PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

KECAMATAN ..........
DESA/KKELURAHAN ...........................

Nomor : ……………., …………….. 2017

Perihal : Pernyataan Desa Stop BABS
Kepada

Yth : Kepala UPTD Puskesmas

........................................

Di -
Tempat

SURAT PERNYATAAN TIDAK BUANG AIR BESAR SEBARANGAN

(STOP BABS/ODF)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………….

Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan ……………

Menyatakan bahwa sejak tanggal ……….. Tahun 2016 masyarakat Desa/Kelurahan …………

Kecamatan …… Kabupaten Gunung Mas telah bebas dari Buang Air Besar Sembarangan (BABS).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa/Kelurahan …………
Mengetahui :
Camat ……..

……………….
……………………………
NIP.