Nomor

Lampiran
Perihal Permohonan lzin Kepada Yth.
Laboratorium Kesehatan Bupati Sleman
cq. Kepala DPMPPT
Kabupaten Sleman
Di
SLE MAN

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Laboratorium Kesehatan dengan data-data
sebagai berikut
t Pemohon
Nama Pemohon .· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Alamat danNomor Telepon .............................. .................................... ,_............... . .
Pekerjaan Sekarang
NPWP

2 Laboratorium
Nama Laboratorium
Alamat
Nomor Telepon
Kecamatan
Propinsi

3 Dengan Menggunakan sarana Milik sendiri/milik pihak lain

Nama Pemilik sarana
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
............................................. ....................... ..... . ,
4 Penanggung Jawab Teknis
Nama
No. STR
Alamat

Bersama Permohonan ini kami lampirkan

l . Akta pendirian yayasan
2. Foto Copy KTP pemohon/pemilik
3. Foto Copy Izin Pemanfaatan Tanah (IPT)
4. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (1MB)
5. Foto Copy Izin Gangguan (HO)
6. Struktur Organisasi
7. Data ketenagaan yang bekerja di laboratorium kesehatan
8. SIP Dokter Penanggung jawab
9. Salinan/Foto Copy Denah Bangunan dan denah lokasi
l 0. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
11. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab teknis dilampiri surat keterangan
pengalaman kerja sebagai tenaga Teknis lab dan foto copy ijazah
12. Surat pemyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis (dilampiri foto copy ijazah)
13. Surat pernyataan pemohon sanggup tunduk pada Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
dari penanggung jawab laboratorium (bermaterai Rp 6.000,-)
14. Daftar alat perlengkapan penunjang pelayanan laboratorium termasuk alat keselamatan
15. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas Kesehatan Kab.Sleman
16 Surat pernyataan kesanggupan untuk mengikuti Peningkatan Mutu Eksternal (PME)
17. Dokumen UKL-UPL
18. Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,-
19. Foto Copy KTP yang diberi kuasa.

Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami bertanggung jawab atas kebenaran data
dan syarat-syarat terlampir. Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih .

................,................................. '