3.3. Mortalitas SJS / TEN.

Ada 9 (5,4%) pasien yang meninggal (Tabel 5), 1 adalah kasus SJS, dan 8 adalah kasus TEN. Pasien
yang didiagnosis SJS adalah laki-laki berusia 51 tahun, dengan penyakit yang mendasari adalah gagal
ginjal kronis dan diabetes, dan mengalami henti jantung pernapasan sebelum masuk. 8 pasien lain
yang didiagnosis dengan TEN kebanyakan memiliki penyakit kardiovaskular, diabetes, dan nefropati.
Selain anak dengan usia 3 tahun, semua pasien berusia lebih dari 40 tahun, mulai dari 51 hingga 94.
Di antara 9 pasien yang meninggal, 4 pasien menerima steroid sistemik kombinasi dengan IVIG, 3
pada tahap awal dan 1 pada tahap akhir, dan 5 pasien menerima steroid sistemik saja.

3.4. Pengobatan dengan Kombinasi Steroid dan IVIG versus Steroid Sendiri.
Ada 90 (54,2%) pasien SJS / TEN yang menerima steroid sistemik saja dan 76 (45,8%) pasien yang
mendapat IVIG kombinasi dengan steroid sistemik. Perawatan kombinasi lebih umum digunakan
pada pasien TEN dibandingkan pasien SJS (64,9% berbanding 20,8%) (OR: 7.024; P <0.001) (Tabel 1).
Pada 76 pasien yang menerima steroid sistemik dengan kombinasi IVIG , 61 (80,3%) di antaranya
adalah kasus TEN, dan tingkat kematian kasus TEN yang menerima pengobatan kombinasi adalah
6,6% (4/61). Pada 90 pasien yang menerima steroid sistemik saja, 33 pasien (36,7%) adalah kasus
TEN , dan 12,1% (4/33) pasien meninggal pada kasus TEN yang mendapat steroid saja. Di sisi lain, 57
pasien dengan SJS dan SJS-TEN menerima steroid sistemik saja dan hanya 1 (1,8%) pasien yang
meninggal. Ada 15 pasien SJS dan SJS-TEN yang menerima pengobatan kombinasi, dan semuanya
hidup. Tingkat kematian antara penggunaan IVIG dan steroid dalam kombinasi atau steroid saja tidak
memiliki signifikansi statistik (Tabel 6).

DISKUSI
Dalam penelitian ini, total ada 166 pasien suku Han Cina yang didiagnosis dengan SJS, SJS-TEN, dan
TEN dari pusat medis tersier dan literatur Cina selama 2006 hingga 2016. Kami mengevaluasi kondisi
yang mendasari, penyebab, pengobatan, dan hasil klinis. Usia rata-rata SJS / TEN adalah 43,5 tahun,
dengan sedikit perbedaan antara SJS atau, SJS-TEN dan TEN. Jenis kelamin didominasi laki-laki dalam
SJS atau SJS-TEN (rasio pria-wanita 1,77: 1) dan TEN (rasio pria-wanita1,35: 1). Hal ini berlawanan
dengan apa yang Mohammed et al. temukan di Mesir dan juga berbeda dari penelitian sebelumnya
yang menunjukkan prevalensi yang sama antara pria dan wanita [42, 43].
Ada 88,6% pasien SJS / TEN yang memiliki hubungan dengan pengobatan, dan kontribusi utama
adalah antibiotik, diikuti oleh antikonvulsan dan allopurinol. Ditemukan perbedaan kecil antara
antibiotik dan antikonvulsan. Hasil ini mirip dengan perbandingan Malaysia dan Singapura pada
tinjauan Asia Tenggara [41], hanya berbeda dalam urutan antibiotik dan antikonvulsan, sedangkan
Huang et al. menemukan antikonvulsan sebagai obat paling umum yang menyebabkan SJS / TEN di
Cina, diikuti oleh allopurinol, antipiretik / analgesik, dan sefalosporin [44]. Demikian pula, Li dan Ma
melaporkan antikonvulsan dan antibiotik menjadi obat tunggal yang paling umum dalam kasus SJS
dan obat-obatan tradisional Tiongkok dalam kasus TEN [45]. Diketahui bahwa allopurinol,
antikonvulsan aromatik, antibiotik sulfonamid, OSAID oxicam, dan nevirapine memiliki risiko lebih
tinggi untuk menginduksi SCARs [46]. Kemudian hanya ada beberapa sulfonamid dan tidak ada jenis
NSAID oxicam yang menginduksi SJS / TEN dalam penelitian ini. Hal ini mungkin terjadi karena
kebiasaan meresepkan antibiotik di Cina dan Taiwan, yang meresepkan lebih banyak penisilin dan
sefalosporin daripada yang lain [47-50]. Demikian pula, jenis NSAID oxicam kurang umum terlihat
dalam seri kasus literatur Cina [48, 49]. Allopurinol ditemukan menjadi kausalitas yang kurang umum
untuk menginduksi SJS / TEN dalam penelitian ini, terutama di Cina Utara. Dari laporan sebelumnya,
HLA-B ∗ 58: 01 ditemukan positif pada 93,3-100% pasien dengan SCARs yang diinduksi allopurinol di
Cina bagian utara dan selatan [51-54]. Selain itu, prevalensi membawa risiko alel HLA-B ∗ 58: 01
adalah 0,0515-0,085 di Cina [55]. Perbedaan persentase antara studi ini dan literatur perlu
penyelidikan lebih lanjut. Obat paten Cina adalah penyebab yang unik untuk menginduksi SJS / TEN
di wilayah Asia [43, 56-59]. Dalam penelitian kami, 5,4% dari kasus SJS / TEN terkait dengan obat
paten Cina. Sebelumnya, Singapura juga dilaporkan memiliki lebih banyak kasus SJS / TEN yang
diinduksi obat herbal [41]. Namun, ada kemungkinan pencampuran obat-obatan Barat di komponen
obat paten Tiongkok [60-62], yang membuat kesulitan untuk mengidentifikasi kausalitas yang tepat
dan dapat menyebabkan bias. Pasien juga cenderung menerima banyak obat, termasuk campuran
obat Barat atau bahkan anti piretik dan analgetik dalam pengobatan paten Tiongkok [45]. Kedua hal
ini akan meningkatkan kemungkinan reaksi obat yang merugikan dan meningkatkan kesulitan
mengidentifikasi obat penyebab.
Dalam penelitian ini, 19% pasien tidak memiliki hubungan yang pasti atau mungkin dengan obat
sesuai dengan sistem penilaian ALDEN. Penyebabnya mungkin infeksi atau idiopatik, dan sayangnya
tidak ada validasi melalui pemeriksaan lebih lanjut. Insiden tahunan SJS / TEN pada populasi HIV-
positif adalah sekitar 1000 kali lipat lebih tinggi daripada populasi umum [63], dan 4 pasien dengan
dugaan obat pencetus adalah pasien positif HIV. Infeksi juga mungkin menjadi penyebab selain obat-
obatan. Reaktivasi human herpesvirus 6 (HHV6) dan cytomegalovirus ditemukan di SJS / TEN [64,
65]. Sebuah kasus telah dilaporkan tentang seorang remaja pria yang didiagnosis dengan SJS dan
infeksi virus Epstein-Barr primer tanpa adanya kaitan obat [66]. Selain itu, infeksi Mycoplasma
pneumoniae juga dapat menjadi penyebab tambahan SJS. Watkins et al. dan Olson et al. telah
melaporkan wabah infeksi Mycoplasma pneumoniae yang terkait dengan SJS pada anak-anak [67,
68]. Meskipun ada beberapa laporan dengan SJS yang berhubungan dengan keganasan [69, 70],
tidak ada pasien SJS / TEN yang tidak diinduksi obat yang ditemukan memiliki keganasan.
Penghentian obat-obatan pencetus atau pengobatan infeksi penyebab, perawatan suportif tepat
waktu, imunomodulasi, dan manajemen komplikasi dan konsekuensinya merupakan perawatan
paling umum yang disarankan [71]. Dalam penelitian ini, semua pasien menerima kortikosteroid
sistemik. Meskipun kortikosteroid sistemik menjadi pengobatan kontroversial untuk SJS / TEN, itu
adalah obat yang paling umum digunakan di seluruh Asia [72-75].
Apoptosis keratinosit masif yang diinduksi oleh kematian reseptor antar sel Fas dan ligan Fas
sekarang dianggap sebagai patogenesis SJS / TEN [76], namun IVIG menghambat apoptosis
keratinosit dengan menghambat reseptor FAS [77]. IVIG diresepkan sebagai manajemen tambahan
pada 45,8% pasien kami, baik pada tahap awal atau akhir SJS / TEN, terutama dengan persentase
TEN yang jauh lebih tinggi (80,3%) dibandingkan dengan SJS atau TJS-TEN (19,7%). IVIG adalah
pilihan umum untuk mengobati SJS / TEN di Cina, terutama di TEN untuk keterlibatan lesi kulit yang
luas, dan biasanya dengan kombinasi steroid sistemik daripada penggunaan tunggal. Sebuah studi
perbandingan berbasis skor hasil klinis menemukan bahwa terapi kortikosteroid dikombinasikan
dengan IVIG mungkin menyebabkan kematian yang lebih rendah bila dibandingkan dengan
kortikosteroid saja [78]. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan keberhasilan IVIG yang
terbatas dalam pengaturan klinis [79-82].
Dalam penelitian kami, tingkat kematian pada pasien dengan TEN yang menerima steroid sistemik
dengan IVIG dibandingkan dengan mereka yang menerima steroid sistemik saja adalah 6,6% dan
12,1%. Namun, perbedaan tingkat kematian ini tidak signifikan secara statistik. Aplikasi
imunoglobulin intravena atau kortikosteroid sistemik juga tidak meningkatkan hasil keluaran SJS dan
TEN dalam sebuah penelitian di Singapura [83]. Demikian pula, Lee et al. [84] menunjukkan bahwa
penggunaan IVIG tidak menghasilkan manfaat bertahan hidup dalam SJS / TEN dan TEN, bahkan
ketika dikoreksi untuk dosis IVIG. Sampai sekarang, penggunaan IVIG dalam pengobatan SJS / TEN
masih kontroversial. Studi terbaru menunjukkan bahwa pengobatan imunosupresif dengan tumor
necrosis factor-alpha Inhibitor (TNF-α) dapat membantu [85] dan siklosporin A juga aman dan dapat
berkontribusi pada reepitelisasi yang cepat. pada pasien dengan SJS / TEN [86-88]. Kemanjuran
menggunakan siklosporin dalam mengobati SJS / TEN baru-baru ini divalidasi dengan penurunan
angka kematian baik pada orang dewasa maupun anak-anak. [89–92].
Ada beberapa batasan dalam penelitian ini. Pertama, kami mendaftarkan laporan kasus hanya
dengan pemeriksaan hati-hati untuk mencegah kasus yang tumpang tindih. Namun,
mengesampingkan artikel dengan seri kasus juga menyebabkan terabaikannya pasien SJS / TEN.
Kedua, tingkat kematian dalam penelitian kami lebih rendah dari literatur internasional yang berkisar
antara 10% hingga 70% [93, 94]. Kemungkinan kematian yang lebih rendah dalam penelitian ini
mungkin disebabkan karena kasus SJS / TEN yang meninggal dan tidak dilaporkan dari Literatur Cina.
Selain itu, keparahan yang mendasari SJS / TEN dalam penelitian kami tidak diketahui karena
kurangnya data lengkap dari faktor SCORTEN; karenanya, kemanjuran pengobatan perlu dijelaskan
lebih lanjut.