KUISIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal wawancara
No Nama Umur L/P Status Pendidikan Pekerjaan
dalam
kelaurga

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

Apakah ada Ibu hamil ? a) Ya b) Tidak
1
2 Jika ada Ibu Hamil, Berapa umur a) 1-3 bln b) 4-6 bln c) 7-9 bln
kehamilan/Trimester ?
3 Berapa kali ibu hamil melakukan pemeriksaan ? a) 1-2 kali b) 3 Kali c) 4 Kali
4 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a) Rumah sakit b) Bidan c) Rumah
tempat melahirkan sendiri d) Klinik swasta

5 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir) a) Bayi : 1. Ya,
penyebabnya :………………. 2. Tidak b) Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………… 2. Tidak
c) Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya :
6 Apakah Ada bayi Balita a). Ya b). Tidak
7 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda? a) BCG b) Hepatitis B…….kali
c) DPT……kali d) Polio…..kali
e) Campak
f) Lainnya,sebutkan
g) Tidak lengkap sesuai usia
8 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang a) 1-7 kali, alasan……….
(posyandu/puskesmas)? b) 8 kali atau lebih

9 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan
status gizi kurang/BGM/Buruk/Stunting?
10 Apakah yang ada lakukan ?
11 Apakah ada anak usia 0-6 bulan ?
(Jika ada) ? Apakah diberi ASI Ekslusif ?
a) Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan :
...................................
b) Tidak
a) Rujuk ke Fasilitas Kesehatan
b) Dibiarkan
c) Dibawa ke dukun
a) Ya, berapa lama .......bln
b) Tidak, alasan.......................

12 Apakah dikeluarga ini ada remaja (10-19 Tahun) ? a) Ya b) Tidak

13 Jika ada, Perilaku yang kurang baik dari remaja ? a) Merokok b) Napza c) Miras d) Jarang
dirumah e) Sex bebas
f) Main HP/PS > 2 jam
g) Mengurung diri h) Terlalu lama di
kamar mandi
14 Apakah remaja anda pernah mendapat a) Ya b) Tidak c) Tidak Tahu
penyuluhan kesehatan reproduksi
15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda atau a) Suntikan b) Implan c) Pil
pasangan ada ? d) Spiral/IUD e) Kontap/steril
f) lain-lain Sebutkan_______________
g) Tidak ber KB
16 Apakah ada Lansia a) Ada
b) Tidak
17 Jika ada apakah jenis penyakit yg sering diderita Sebutkan
SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang dijawab)
- Batuk pilek - Cacar air (Cangkrang)
- Sesak napas - Tifus
- Malaria - Hepatitis (Sakit kuning)
- Diare - Gatal-gatal
- Demam berdarah - TBC (Batuk > 2 minggu)
- Campak /edeh - Katarak
- Diabetes - Gangguan jiwa
- Hipertensi - Gigi Berlubang
- Lain-lain..Sebutkan.......................................
Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.
No Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
RUMAH DAN LINGKUNGAN

1 Apakah memiliki Pembuangan kotoran (Jamban a. Ada sarana, memenuhi syarat

keluarga) b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
d) Numpang/Bukan milik sendiri

2 Apakah Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir a) Ada & Tersedia sabun
dan pakai sabun/tersedia sabun cuci tangan yg b) Ada & Tdk tersedia Sabun
lokasinya disekitar dapur/meja makan tdk termasuk
di kamar mandi
3 Apakah Seluruh Anggota keluarga Anda selalu Cuci a) Ya
Tangan Pakai Sabun (CTPS) sebelum makan dan b) Tidak, alasan
setelah BAB?
4 Apakah Mengetahui Waktu2 kritis CTPS (Sebelum a) Bisa menyebutkan ≥ 3
makan, sesudah BAB, sesudah cebok bayi, setelah b) Bisa menyebutkan 3
aktifitas dll) c) Tidak bias menyebutkan
5 Apakah sudah melakukan pemilahan sampah/ada a) Ya
perlakuan yang aman (tdk dibuang sembarangan atau b) Tidak
tdk dibakar)
6 Apakah mmpunyai tempat sampah yg tertutup & a) Ada tertutup
kuat (tdk ada sampah yg berserakan di sekitar rumah) b) Ada, Tidak tertutup
c) Tidak ada
7 Apakah Mengkonsumsi air minum yg sdh di prosesn a) Sudah
(dimasak, isi ulang/gallon dll) b) Belum
8 Apakah Menyimpan makanan & air minum dalam a) Sudah
wadah tertutup dan menyajikan makanan dgn baik b) Tidak
dan benar ?
9 Apakah alat dapur spt gelas, piring & alat pengolah a) Ya
makanan disimpan dlm wadah tertutup & bebas dr b) Tidak
tikus, kecoa dll ?
10 Apakah tdk terlihat genangan air di sekitar rumah krn a) Ya
limbah cair domestic ? b) Tidak
11 Apakah mempunyai saluran pembuangan air limbah yg a) Ya
kedap & tertutup ? b) Tidak
a) Ya
Apakah keluarga melakukan aktifitas fisik Minimal 30 Menit? b) Tidak

Apakah Keluarga mempunyai kartu BPJS/JKN ? a. Ya

b. Tidak
Apakah keluarga melakukan Pemberantasan jentik ? a.Tidak pernah
b. Sewaktu-waktu
c. Secara berkala
Apakah ada anggota keluarga yang merokok : a. Ya
b. Tidak
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi Sayur & Buah ? a) Ya
b) Tidak, alasan