PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES BANTEN KEPERAWATAN

MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ……………………….

Tanggal Pengkajian :……………………….
NPM :……………………….
RS / Ruangan : ………………………

A. DATA UMUM
Inisial klien : ……. (…….th ) Nama suami : …….. (……th )
Pekerjaan : …………….. Pekerjaan: ………………….
Pendidikan terakhir : ………… Pendidikan terakhir : ………..
Agama : …………………… Agama : ……………………
Suku bangsa : ……………………..
Status perkawinan :……………….
Alamat : ……………………………………………………………..

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :…………………………………………………………….cm/kg
2. BB sebelum hamil :……………………………………………………..kg
3. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………..
4. obat – obatan : ……………………………………………………………………...
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………………
6. Diet khusus : ……………………………………………………………………….
7. Alat Bantu yang di gunakan :Gigi tiruan/ kaca mata / lensa kontak/ alat dengar )*
8. Lain – lain, sebutkan : ……………………………………………………………
9. Frekuensi BAK, masalah : …………………………………………………………
10. Frekuensi BAB, masalah : ……………………………………………………….
11. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………….

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencanakan ( ya/tidak ):
2. Status obstetric : G ……… P ……….A ……….H ……. Minggu
3. HPHT : ………………………….. Taksiran partus : ……………………………
4. jumlah anak di rumah : …………………………………………………………...

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

kelamin
1
2
3
4
 5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak ) ………………………………………….
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………….
7. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………….
9. Rencana KB : ……………………………………………………………………
10. makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/lainnya : ………………………………
11. pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari ) relaksasi/pernafasan/manfat ASI/cara
memberi minum botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan
payudara,lain – lain : jelaskan ……………………………...
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orang tua )*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………………

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam :……………………...
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)……………..
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin ……………………………..
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan ………kg
Tanda vital : TD …………mmHg, Nadi …….x/menit, suhu …….o C, P …….x/menit
Kepala dan leher ( normal/tidak ) …………………………………...
Jantung ……………………………………………………………
Paru – paru ………………………………………………………….
Payudara …………………………………………………………………….
Abdomen ( secara umum dan pemeriksaan obstetric )……………………….
Kontraksi ………………………….DJJ ………………………………………
Ekstremitas (edema/tidak) ……………………………………………………..
Refleks …………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………. Oleh ………………………...
Hasil:………………………………………… …………………………………
6. Ketuban ( utuh/pecah), jika sudah pecah: tgl/jam ……………….warna ………..
7. Laboratorium :…………………………………………………………………….

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pengahasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………………..
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : …………………………
LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ………………………….. jam ………………………………………
2. Tanda – tanda vital: TD ……. mmHg, Nadi…….x/menit, suhu ……o C, P…x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen …………………………………………………
4. Hasil periksa dalam ……………………………………………………………
5. Persiapan perineum ……………………………………………………………
6. Dilakukan klisma,( ya/tidak ), jelaskan ……………………………………….
7. Pengeluaran pervaginam ………………………………………………………
8. Perdarahan pervaginanm (ya/tidak), jelaskan …………………………………
9. Kontraksi uterus (frekuensi,lamanya, kekuatan) ……………………………..
10. Denyut jantung janin (frekuensi,kualitas) …………………………………….
11. Status janin ( hidup/tidak,jumlah,presentasi ) …………………………………

B. KALA
PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal …………. Jam ……………
2. Tanda dan gejala : ………………………………………….
3. Tanda – tanda vital : TD ……mmHg, Nadi …x/menit, suhu …. o C, P ….x/menit
4. Lama kala I : ………. Jam …………menit ……………detik
5. Keadaan psikososial :……………………………………………………………...
6. Kebutuhan khusus klien:………………………………………………………….
7. Tindakan :………………………………………………………………………
1). …………………………………………………………………………….
8. Pengobatan : ……………………………………………………………………...
1). ……………………………………………………………………………………
2). ……………………………………………………………………………………
9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal ……………. Jam …………….
2. Tanda – tanda vital : TD ……mmHg, Nadi ……x/menit, suhu ….o C, P …..x/menit
3. Lama kala II : …………. Jam …………menit …………detik
4. Tanda dan gejala : ……………………………………………………………
5. Jelaskan upaya meneran : ………………………………………………….
6. Keadaan psikososial : …………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus : ……………………………………………………..
8. Tindakan : ………………………………………………………….
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ………………………………………...
2. Nilai APGAR menit I …………….menit V …………………….
3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture,tingkat ……………..
4. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………
5. Tanda – tanda vital: TD …mmHg, Nadi …….x/menit, suhu…..o C, P …….x/menit
6. Pengobatan ………………………………………………………………………

KALA III
1. Tanda dan Gejala …………………………………………………………………
2. Plasenta lahir jam …………………………………………………………………
3. Cara lahir plasenta ………………………………………………………………..
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran …………cm x………….cm x …………….cm
Panjang tali pusat ………………………………….cm
Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri ……………………….vena
Kelainan : …………………………………………………………………………
5. Perdarahan : ………………. ml, Karakteristik …………………………………
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………...
8. Tindakan ………………………………………………………………………….
9. Pengobatan ………………………………………………………………………..

KALA IV
1. Mulai jam …………………………………………………………………………
2. Tanda – tanda vital : TD ……mmHg, Nadi ……x/menit, Suhu …. o C P …..x/menit
3. Kontraksi uterus ………………………………………………………………….
4. Perdarahan ………………. ml, karakteristik ……………………………………
5. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………….
6. Tindakan …………………………………………………………………………

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ……………………………………………………………
2. Jenis kelamin …………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR ……………………………………………………………………
4. BB/PB/lingkar kepal bayi ……………….gram…………….cm ……………cm
5. Karakteristik khusus bayi ……………………………………………………….
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ……………………….o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata ………………………………………………………………….
 SYAIR OBSTETRI

CONTOH SYAIR PARTUS NORMAL

( Ini bukan format,salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien )
Tanggal / Keterangan
jam
Jam S:
………. Mules – mules bertambah sering Klien ingin meneran:
Status generalis : dbn
Status obstetric: tfu …jbpx,pu ki/ka, presentasi kepala,
djj…..x/menit,kuat,teratur,
TBJ………gr
His 2 – 3 /10’ / 50”kuat/relaksasi baik
PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba,
ketuban +/-, kepala HIII/ IV, untuk kidep/kadep,
tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym ( + )
A:
Ibu partus kala II, G ….. P ….A….
Janin hidup,presentasi kepala, tunggal/gemeli
P:
Pecahkan ketuban
Pimpin meneran

Jam Ketuban di pecahkan, warna……….. jumlah ………….cc,

………. congkap bau …………………….
Jam Pimpin meneran
…………. Ibu di pimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala
turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala –
perineum minimal ( dilakukan episiotomi medio lateral
sesuai indikasi ).
Kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut–turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh
kepala. Kepala mengadakan faksi luar. Dengan pegangan
biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu depan
dan belakang.
Kemudian diberikan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki.

Jam Lahir bayi : laki – laki/permpuan

…………. Berat : ……………gram, PB ………….cm,
AS………………..
Jam Lahir plasenta
………….. 1. Spontan lengkap
2. Berat ………….gr, ukuran ……….x ………….x
……….cm
3. Panjang tali pusat …………cm
4. Insersio …………….cm
5. Robekan …………………….
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi )
Kemudian dilakukan perineorafi dg beberapa simpul cat-get
 CATATAN PERSALINAN

Tanggal : ………………………… Penolong persalinan : ……………………..

KALA I
 Partogaram melewati garis waspada
 Ketuban : ……………………………………………………………………….
 Lain – lain, sebutkan : …………………………………………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : ……………………………………………………………………..

KALA II
Lama kala II : ……………..menit. episiotomi : tidak ya, indikasi : ………………
Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman dukun tidak ada
Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri minta ibu menarik nafas Episiotomi
Distosisa bahu : Lainnya …………………..
Lain – lain sebutkan …………………………………
Penatalaksaan yang dilakukan untuk masalah tersebut …………………………………..
Bagaimanan hasilnya …………………………………………………………………….

KALA III :
Lama kala III : …………. Menit. Jumlah perdarahan ……………………………ml
Pemberian oksitosin 10 U im < 2 menit? ya tidak, alasan ………
Pemberian ulang toksitosin (2x) ya alasan …………………………
Penegangan tali pusat terkendali ? ya tidak, alasan …………….
Mesase fundus uteri ? ya tidak, alasan …………………………
Laserasi perineum, derajat ……………. Tindakan : penjahitan/tanpa (*) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit : mengeluarkan secara manual merujuk tindakan, alasan
……………………………………………………………………………….
Antoni uteri : kompresi bimanual interna mati ergometrin 0,2 mg lm oksotosin drip
Lain – lain, sebutkan ……………………………………………………………………..
Penatalasanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya ? …………………………………………………………………..

BAYI BARU LAHIR :

Berat badan : …………gram panjang ………cm, jenis kelamin : L/P (*) nilai APGAR
Pemberian ASI , 1 jam ya tidak, alasan ……………………………………..
Bayi lahir pucat/biru/lemas : mengeringkan menghangatkan bebaskan jalan nafas
stimulasi/rangsang taktil lain-lain, sebutkan …………………………………. cacat bawaan,
sebutkan : ……………………… hipertermi
Lain-lain sebutkan …………………………………………………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ……………………………..
Bagaimana hasilnya :…………………………………………………………………….
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Pendarahan
o
ke darah per menit C fundus uterus kemih
uteri

Masalah Kala IV : ………………………………………………………………………..

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : …………………………………………………………………….