2.

Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan

mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui
permasalahan yang ada (Hidayat, 2007).

Menurut Marilynn E Doenges (2001), pengkajian pada neonatus dengan

hiperbilirubin terdiri dari:

1) Aktivitas/ Istirahat Letargi, malas

2) Sirkulasi
Mungkin pucat, yang menandakan anemia
3) Eliminasi
a. Bising usus hipoaktif
b. Pasase mekonium mungkin lambat
c. Feses mungkin lunak/ coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin
d. Urin gelap pekat/ hitam kecoklatan (sindrom bayi bronze).
4) Makanan/ Cairan
Riwayat perlambatan/ makan oral buruk, lebih mungkin disusui dari pada
menyusu botol.

5) Neurosensori
a.Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang
parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran/ kelahiran ekstrasi
vakum.
b.Edema umum, hepatosplenomegali atau hidrops fetalis mungkin ada
dengan inkompatibilitas Rh berat.
c.Kehilangan reflek morro mungkin terlihat.
d.Opistotonus dengan kekakuan lengkung punggung, fontanel menonjol,
menangis lirih, aktivitas kejang (tahap krisis).
6) Pernapasan
a. Riwayat asfiksia.
b. Krekels, mukus bercak merah muda (edema pleural, hemoragi pulmonal).
7) Keamanan
a.Riwayat positif infeksi/ sepsis neonatus.
b.Sempat mengalami ekimosis berlebihan, petekie, perdarahan intrakranial.
c.Obsat tampak ikterik pada awalnya pada wajah dan berlanjut pada bagian
distal tubuh, kulit hitam mis. Kecoklatan (sindrom bayi bronze) sebagai
efek samping fototerapi.
8) Seksualitas
a. Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan
retardasi pertumbuhan intrauterus (IUGR), atau bayi besar untuk usia
gestasi (LGA), seperti bayi dengan ibu diabetes.
b. Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress dingin, asfiksia,
hipoksia, asidosis, hipoglikemia, hipoproteinemia.
c. Terjadi lebih sering pada pria dari pada bayi wanita.
9) Penyuluhan/ Pembelajaran
a.Dapat mengalami hipotiroidisme kongenital, atresia bilier, fibrosis kistik.
b.Faktor keluarga: misalnya keturunan etnik (Oriental, Yunani, atau Korea),
riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan atau sibling sebelumnya,
penyakit hepar, fibrosis kistik, kesalahan metabolisme saat lahir
(galaktosemia), diskrasias darah (sferositosis, defisiensi glukosa 6 fosfat
dehidrogenase [G6PD]).
c.Faktor ibu, seperti ibu diabetes yang mengkonsumsi obat-obatan, misalnya
salisilat, sulfonamid oral pada kehamilan akhir atau nitrofurantoin
(furadantin), inkompatibilitas Rh/ABO, penyakit infeksi, misalnya rubella,
sitomegalovirus, sifilis, toksoplasmosis.
d.Faktor penunjang intrapartum, seperti persalinan praterm, kelahiran dengan
ekstraksi vakum, induksi oksitosin, pelambatan pengkleman tali pusat, atau
trauma kelahiran.
10) Pemeriksaan diagnostik
a.Tes coomb pada tali pusat bayi baru lahir: hasil positif tes coomb indirek
menandakan adanya antibodi Rh positif, anti-A, atau anti-B dalam darah
ibu. Hasil positif dari tes coomb direk menandakan adanya sensitisasi (Rh-
positif, anti-A, anti-B) SDM dari neonatus.
 Golongan darah bayi dan ibu: mengidentifikasi inkompatibilitas ABO.

a. Bilirubin total: kadar direk (terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1,0-

1,5 mg/dl, yang mungkin dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek
(terkonjugasi) tidak boleh melebihi peningkatan 5 mg/dl dalam 24 jam,
atau tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 15
mg/dl pada bayi praterm (tergantung pada berat badan).
b. Protein serum total: kadar kurang dari 3,0 g/dl menandakan penurunan
kapasitas ikatan, terutama pada bayi praterm.
c. Hitung darah lengkap: hemoglobin (Hb) mungkin rendah (kurang dari
14 g/dl) karena hemolisis. Hematokrit (Ht) mungkin meningkat (lebih
besar dari 65%) pada polisitemia, penurunan (kurang dari 45%) dengan
hemolisis dan anemia berlebihan.
d. Glukosa: kadar Dextrostix mungkin kurang dari 45% glukosa darah
lengkap kurang dari 30 mg/dl, atau tes glukosa serum kurang dari 40
mg/dl bila bayi baru lahir hipoglikemi dan mulai menggunakan
simpanan lemak dan melepaskan asam lemak.
e. Daya ikat karbon dioksida: penurunan kadar menunjukkan hemolisis.
f. Meter ikterik transkutan: mengidentifikasi bayi yang memerlukan
penentuan bilirubin serum.
g. Jumlah retikulosit: peningkatan retikulosit menandakan peningkatan
produksi sel darah merah dalam respon terhadap hemolisis yang
berkenaan penyakit Rh.
h. Smear darah perifer: dapat menunjukkan SDM abnormal atau imatur,
eritroblastosis pada penyakit Rh, atau sferositis pada inkompatibilitas
ABO.
i. Tes Betke-Kleihauer: Evaluasi smear darah maternal terhadap eritrosit
janin.

B. Diagnosa Keperawatan
1) Integritas kulit
2) Resiko kekurangan volume cairan
3) Resiko Hipertermi
4) Resiko infeksi
 C. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA HASIL YANG RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN DIHARAPKAN
1 Kerusakan integritas kulit Menunjukkan integritas 1. Kaji ada atau tidaknya
Definisi: jaringan: kulit dan tanda-tanda infeksi luka
membrane mukosa, setempat
Berhubungan dengan : serta penyembuhan luka 2. Lakukan perawatan luka
1. Zat kimia primer dan sekunder atau kulit secara rutin
2. Kelembaban dalam .... jam/hari, 3. Ubah dan atur posisi
3. Hipetermi tgl .... pasien secara sering
4. Hipotermi 4. Pertahankan jaringan
5. Obat Dengan kriteria: sekitar terbebas dari
6. Faktor mekanik (terpotong, 1. Tidak ada lepuh atau drainase dan
tertekan, restrain) maserasi pada kulit kelembaban yang
7. Radiasi berlebihan
2. nekrosis, sel lubang,
8. Imobilisasi fisik perluasan luka 5. Lindungi pasien dari
9. Gangguan sensasi kontaminasi feses atau
kejaringan dibawah
10. Lain-lain urine
kulit,atau
pembentukan saluran 6. Atur posisi untuk
Karakteristik : mencegah penekanan
sinus berkurang atau
1. Keruskan pada lapisan kulit pada luka,
tidak ada
2. Kerusakan pada permukaan 7. Lakukan masase siarea
3. Eritema kulit dan
kulit sekitar luka untuk
eritema disekitar luka
3. Invasi pada struktur tubuh merangsang sirkulasi
minim atau tidak ada
4. Lain-lain 8. Ajarkan perawatan luka
insisi pembedahan,
termasuk tanda dan
gejala infeksi, cara
mempertahankan luka
insisi tetap kering saat
mandi, dan mengurangi
penekanan pada area
insisi tersebut
 9. Jelaskan tujuan dari
tindakan yang dilakukan
10. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
terapi

2 Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan Nursing Intervention

Definisi: tindakan keperawatan Classification ( NIC )
Penurunan cairan intravaskuler, Volume cairan
intertitiel,dan atau intraseluler terpenuhi dengan Manajemen cairan(4120)
mengacu pada kriteria hasil: 1. Monitor status hidrasi
dehidrasi,kehilangan cairan saja Nursing Outcome pasien
tanpa perubahan natrium Classificacion ( NOC ) 2. Monitor intake dan
1.Mempertahankan output cairan
Faktor yang berhubungan : intake dan out put 3. Monitor tanda-tanda
1. Kehilangan cairan aktif seimbang vital
2. Kegagalan mekanisme 2. Tekanan darah, nadi 4. Monitor masukan
Regulasi dalam batas normal, makanan dan cairan dan
capilary refil < 3 detik hitung intake kalori
Batasan karakteristik : 3.Elsatisitas turgor kulit harian
1.Haus baik, selaput mukosa 5. Tingkatkan asupan oral
2.Kelemahan’ lembab : menawarkan cairan di
3.Kulit kering antara waktu makan
4.Membran mukosa kering 6. Dukung pasien dan
5 Urine berkurang keluarga untuk
6. Peningkatan denyut nadi membantu dalam
7 Peningkatan suhu tubuh pemberian makan
8 Penurunan tekanan darah /minum
9 Penurunan turgor lidah 7. Tawari minuman ringan
10.Penururnan turgor kulit ( jus buah, buah-buah
11.Perubahan status mental segar )
8. Kolaborasi pemberian
cairan intra vena
9. Kolaborasi dengan
dokter
 Manajemen hipovolemi
(4180 )
1. Monitor status
hemodinamik pasien
2. Monitor adanya sumber
kehilangan cairan (
perdarahan, muntah,
diare)
3. Berikan posisi tidur
trendelenberg
4. Monitor membran
mukosa mulut
5. Sediakan cairan oral
dan berikan sesering
mungkin bila tidak ada
kontra indikasi
6. Jaga kepatenan akses
IV
7. Berikan produk darah
dengan tepat
8. Kolaborasi dengan
dokter
3 Resiko hipertremi Setelah dilakukan Nursing Intervention
Classification ( NIC )
Definisi : tindakan keperawatan
Peningkatan suhu tubuh diatas suhu dalam batas Perawatan demam (3740 )
kisaran normal karena normal selama .... jam 1.Monitor keadaan
kegagalan termoregulasi /hari, tgl .... umum dan TTV
dengan kriteria hasil setiap 4 -6 jam
Faktor yang berhubungan : Nursing Outcome 2. Monitor warna kulit
1. Dehidrasi Classificacion ( NOC ) dan suhu
2. Pemajanan lingkungan yang 1. Suhu tubuh dalam 3. Atur suhu ruangan
panas rentang normal 4. Berikan kompres air
3. Penyakit 2. 2. Tidak ada perubahan hangat bila pasien
4. Sepsis warna kulit demam
 5. Pemakaian pakaian yang
3. 3. Nadi dan pernafasan 5. Anjurkan memakai
tidak sesuai dengan suhu dalam batas normal pakaian yang tipis
lingkungan 6. Anjurkan untuk minum
6. Peningkatan laju metabolism banyak 2 liter /hr
7. Medikasi 7. Anjurkan untuk melapor
8. Trauma bila demam
9. Aktivitas berlebihan 8. Monitor intake dan
Output
Batasan Karakteristik : 9. Anjurkan untuk istirahat
1. Kejang dan pembatasan
2. Kulit kemerahan aktivitas jika
3. Kulit terasa hangat diperlukan
4. Gelisah 10. Kolaborasi dengan
5. Takikardi dokter
6. Takipnea
7. Kulit terasa hangat
8. Bayi tidak dapat
mempertahnkan menyusui
9. Suhu di atas normal
4 Resiko infeksi Pasien bebas dari tanda Nursing Intervention
Classification ( NIC )
Definisi : dan gejala infeksi dalam
Mengalami peningkatan resiko .... jam /hari, tgl .... Kontrol infeksi (6540)
terserang organisme patogenik Dengan kriteria 1. Bersikan lingkungan
Nursing Outcome setelah digunakan oleh
Faktor Resiko : Classificacion ( NOC ) pasien
1. Penyakit kronis: 1. Pasien akan bebas 2. Pantau gejala dan tanda
- Diabetes melitus dari proses infeksi infeksi
- Obesitas nosokomial selama 3. Observasi tanda –tanda
2. Pengetahuan yang tidak perawatan di rumah vital
cukup untuk menghindari sakit 4. Lakukan tindakan
pemajanan patogen. 2. Pasien akan aseptik
3. Pertahanan tubuh primer memperlihatkan 5. Lakukan pencucian
yang tidak adekuat: pengetahuan tentag tangan ( hand hygiene )
- Gangguan peritalsis faktor resiko yang yang baik dan
- Kerusakan integritas kulit berkaitan dengan perawatan luka yang
 (pemasangan kateter infeksi dan aseptik
intravena, prosedur melakukan tindakan 6. Observasi keadaan luka
invasif) pencegahan yang dan insisi
- Perubahan sekresi pH tepat untuk 7. Batasi jumlah
- Penurunan kerja siliaris mencegah infeksi pengunjung
- Merokok 8. Ajarkan cuci tangan
- Stasis cairan tubuh untuk menjaga
- Trauma jaringan kesehatan
4. Ketidakadekuatan pertahanan Individu
sekunder: 9. Anjurkan pasien untuk
- Penurunan hemoglobin cuci tangan dengan
- Imunosupresi (mis, tepat
imunitas didapat tidak 10.Gunakan sabun
adekuat, agen antimikrobial untuk cuci
farmaseutikal termasuk tangan
imunosupresan, steroid, ) 11.Anjurkan pengunjung
- Supresi respon inflamasi untuk mencuci tangan
5. Vaksinasi tidak adekuat sebelum dan setelah
6. Prosedur invasive meninggalkan ruangan
7. Malnutrisi pasien
12.Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
13.Lakukan universal
precautions
14.Gunakan sarung tangan
steril
15.Lakukan perawatan
aseptic pada semua
jalur IV
16.Lakukan teknik
perawatan luka yang
tepat
17.Tingkatkan asupan
nutrisi
18.Anjurkan asupan cairan
yang cukup
19.Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda-
tanda dan gejala dari
infeksi
20.Ajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
mencegah infeksi
21. Kolaborasi dengan
dokter