KUISIONER MEROKOK

PENGETAHUAN
1. Apakah saudara tahu jika merokok merugikan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, darimana saudara tahu?
a. Saudara
b. Teman
c. Media massa (koran/majalah/tv/internet)
d. Orang tua
3. Apakah saudara mengetahui perbedaan antara perokok aktif dengan perokok pasif?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika Ya, menurut saudra perokok aktif adalah?
a. Seseorang yang tidak merokok sama sekali
b. Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok dari perokok yang ada di dekatnya
c. Seseorang yang merokok
5. Jika Ya, menurut saudara perokok pasif adalah?
a. Seseorang yang tidak merokok sama sekali
b. Seseorang yang tinggal dilingkungan perokok
c. Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok dari perokok yang ada di dekatnya
6. Menurut saudara, lebih bahaya mana antara perokok aktif dengan perokok pasif?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
c. Sama aja
SIKAP
7. Bagaimana sikap saudara, bila ada orang yang merokok disekitar saudara?
a. Biasa saja
b. Merasa terganggu akibat asap rokok
8. Bila teman/seseorang datang kepada saudara, dan menawarkan rokok, maka sikap saudara?
a. Menerima dengan senang hati
b. Menolak, dan mengatakan saudara tidak merokok
9. Banyak peraturan dilarang merokok di tempat umum, bagaimana menurut anda?
a. Mendukung dengan senang hati
b. Menolak, dengan demikian saudara tidak dengan bebas merokok
c. Cuek saja
PERILAKU/ KEBIASAAN
10. Apakah saudara merokok?
a. Ya
b. Tidak
JIKA YA
11. Saudara tertarik merokok karena?
a. Ikut-ikutan teman
b. Saya pikir orang dewasa seharusnya merokok
 c. Agar dapat diterima di lingkungan pergaulan
d. Merokok membantu saya berkonsentrasi
e. Orang yang merokok tampak lebih keren
f. Lain-lain....
12. Sudah berapa lama saudara merokok?
a. Kurang dari 6 bulan
b. 6 bulan - 1 tahun
c. 1 - 2 tahun
d. 2 - 3 tahun
e. Lebih dari 3 tahun
13. Kira-kira berapa batang rokok yang saudara habiskan setiap hari?
a. 1 - 3 batang sehari
b. 3 - 10 batang sehari
c. Lebih dari 10 batang sehari
14. Bila saat saudara merokok terdapat orang yang tidak merokok di sekitar saudara, maka yang akan
saudara lakukan adalah
a. Mematikan rokok tersebut guna menghormati orang yang tidak merokok
b. Tetap meneruskan merokok karena menurut saya hal itu mengganggu mereka.
JIKA TIDAK
15. Menurut saudara, hal yang membuat saudara tidak tertarik untuk merokok?
a. Karena alasan kesehatan yang saya alami, saya dilarang dokter untuk merokok
b. Merokok lebih banyak merugikan daripada menguntungkan
c. Ajaran agama melarang saya untuk merokok
d. Tidak ada uang untuk membeli rokok
e. Orang tua melarang merokok
f. Karena orang tua saya tidak merokok
g. Lainnya....
16. Bila saudara merasa terganggu akibat asap rokok orang yang merokok di sekitar anda, maka saudara
akan..
a. Menegur orang tersebut agar mematikannya
b. Menjauhi orang tersebut
c. Membiarkan saja karena tidak mau mencari keributan
17. Pernahkan saudara memberi saran kepada teman/ saudara anda untuk tidak merokok?
a. Pernah
b. Tidak
18. Jika pernah, bagaimana bentuk saran tersebut...
a. ....
b. ....
c. ....
19. Apakah saran saudara untuk para perokok?
a. ....
b. ....
c. ....