BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Kerusakan integritas kulit merupakan keadaan dimana seorang

individu mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan

epidermis dan dermis (Carpenito,2009). Bedrest total merupakan

perawatan yang melibatkan berbaringnya pasien ditempat tidur dalam

jangka waktu yang lama. (Elizabeth D Agabegi; & Steven S, 2008).

Menurut World Health Organization (WHO) Prevalensi

terjadinya luka dekubitus di Amerika Serikat juga cukup tinggi, hasil

penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa pasien yang

dirawat di rumah sakit menderita dekubitus sebanyak 37 orang

mengalami gangguan integritas kulit(dekubitus) dari 78 pasien yang

dirawat di Rumah Sakit sehingga mendapatkan perhatian dari

kalangan tenaga kesehatan yang ada dunia, (WHO 2005).

Sehingga World Health Organization (WHO) menetapkan

target dan sasaran mutu pasien tidak mengalami luka tekan atau ulkus

dekubitus selama perawatan haruslah 0%, ( WHO 2014). Hasil dari

penelitian yang dilakukan diRumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi

Medan insiden terjadinya luka tekan cukup tinggi yaitu sekitar 33,3%,

atau 39 orang mengalami dekubitus dari 117 pasien.

Penelitian lainnya di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makasar,

insiden terjadinya luka tekan cukup tinggi yaitu sekitar 72 orang

1
 2

pasien bedrest total yang yang dirawat, sebanyak 12 orang (15,8%)

mengalami dekubitus (Umi Farid & Sri Murini 2019).

Penyebab Gangguan integritas kulit (dekubitus) yang terjadi

merupakan akibat utama dari tekanan, tetapi ada faktor-faktor

tambahan yang dapat meningkatkan resiko terjadi dekubitus yang

lebih lanjut pada pasien. Termasuk diantaranya gaya gesek dan friksi,

kelembaban, nutrisi buruk, anemia, infeksi, demam, gangguan

sirkulasi perifer, obesitas, kakeksia dan usia, (Maria Hygeia F.M

2017).

Pengaruhnya terhadap Rumah Sakit di Masohi dengan tenaga

kesehatan yang banyak saja masih ada pasien yang mengalami

dekubitus, apalagi dirumah Rumah Sakit Masohi khususnya di ruang

ICU dengan perawat yang jarang melakukan mobilisasi maka akan

lebih menunjang angka dekubitus menjadi lebih banyak.

Gangguan integritas kulit menurut Henny, S., et al (2017).

Menunjukan nilai dekubitus pada kelompok intervensi, rata-rata

derajat resiko dekubitus pada kelompok intervensi sebelum diberikan

mobilisasi sebesar 10,86 dengan nilai terendah 10 dan nilai tertinggi

14 kemudian setelah diberikan intervensi rata-rata derajat resiko

dekubitus adalah 7,73 dengan nilai terendah 5 dan nilai tertinggi

14.Hal ini membuktikan bahwa dengan dilakukan mobilisasi dapat

menurunkan angka resiko dekubitus.

 3

Tindakan pencegahan harus dilakukan sedini mungkin dan

terus menerus, sebab pada pasien bedrest total dengan gangguan

mobilisasi yang mengalami tekanan terlalu lama ditempat tidur dalam

waktu yang cukup lama tanpa mampu untuk merubah posisi akan

berisiko tinggi mengalami kerusakan integritas kulit.Berdasarkan

keterbatasan tersebut, maka tindakan pencegahan dekubitus harus

dilakukan dengan mobilisasi.

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak

secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi

kebutuhan hidup sehat. (Mubarak dan Nurul C, 2007). Menurut

Hidayat (2006) dalam Sari dan Sitorus (2013), Mobilisasi dibutuhkan

untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan,

memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif, dan

untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh). (Wahit, 2008).

Latihan mobilisasi biasanya dilakukan pada pasien semikoma,

tidak sadar, dan pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu

melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan

mandiri, pada pasien bedrest total.

Menurut data awal RSUD Masohi (2018-2019) prevalensi

pasien bedrest total di ruang ICU hitung melalui penyakit, rata-rata

pasien bedrest total yang di hitung pada tahun 2018 berjumlah 31

orang dan 2019 dari bulan januari-oktober berjumlah 27 orang. Setiap

 4

pasien yang bedrest total jarang dilakukan mobilisasi, sehingga

meningkatkan resiko terjadinya gangguan integritas kulit (dekubitus).

Pengalaman peneliti selama praktik klinik diruang ICU RSUD

Masohi, jarang sekali untuk melakukan mobilisasi pada pasien yang

bedrest total. Sehingga peneliti tertarik untuk melakukan penelitian

tentang penerapan mobilisasi untuk mencegah kerusakan integritas

kulit pada pasien bedrest total, dan memperlancar sirkulasi darah.

Penekanan terlalu lama maka dapat menghambat rangsang sirkulsi

darah, kelainan bentuk dan gangguan integritas kulit.

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan dengan pemberian Mobilisasi

untuk mencegah kerusakan integritas kulit (dekubitus) di Ruang

ICU RSUD Masohi?

C. Tujuan Studi Kasus

Menggambarkan asuhan keperawatan dengan pemberian

Mobilisasi untuk mencegah kerusakan integritas kulit (dekubitus)di

Ruang ICU RSUD Masohi.

D. Manfaat Kasus

Studi kasus ini, diharapkan memberikan manfaat bagi :

1. Bagi Pasien dan Keluarga:

Menambahkan wawasan tentang penerapan mobilisasi pada

pasien bedrest total

 5

2. Bagi Perawat

Menambah ilmu dan memperoleh pengalaman dalam

mengimplementasikan pemberian Mobilisasi untuk mencegah

kerusakan integritas kulit (dekubitus).

3. Bagi Institusi

a. RSUD Masohi

Memberi data bagi lembaga pelayanan kesehatan mengenai

bagaimana upaya peningkatan pencegahan kerusakan

integritas kulit (dekubitus)

b. Pendidikan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan bahan

masukan dalam memperkarya bahan pustaka yang berguna

bagi pembaca secara keseluruhan dan penelitian selanjutnya

4. Bagi Penulis

Penulis dapat mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh dari

perkuliahan dan dapat menambah wawasan, pengalaman serta

pengetahuan peneliti dalam suatu penelitian terutama tentang

penerapan mobilisasi.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Asuhan keperawatan Pasien Bedrest Total

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara

sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan

yang fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta

untuk menentukan pola respons klien saat ini dan waktu

sebelumnya (Potter & Perry, 2010).

Pengkajian keperawatan meliputi dua tahap sebagai berikut :

a. Mengumpulkan dan verifikasi data dari sumber primer (klien)

dan sumbersekunder (keluarga, tenaga kesehatan, rekam

medis)

b. Seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis

keperawatan, mengidentifikasi berbagai masalah yang saling

berhubungan, dan mengembangkan rencana keperawatan

yang sifatnya individual.

Hal yang perlu dikaji berdasarkan prioritas masalah

keperawatan yaitu “Integritas Kulit”, meliputi :

1) Biodata Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya

hubungan dengan proses penyembuhan luka atau

regenerasi sel.

6
 7

2) Keluhan Utama Merupakan keluhan yang paling dirasakan

oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang

diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa

nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah

yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala,

daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha

yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus

dekubitus.

3) Riwayat Penyakit Sekaran

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan

dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau

frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan

serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan

upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus

menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti:

gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,

edema, dan neuropati.

4) Riwayat Personal dan Keluarga

a) Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena

penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit –

penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi,

Hipertensi ( CVA ).
 8

b) Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah

dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi

apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi

dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker,

DM.

5) Riwayat Pengobatan Apakah klien pernah

menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji

perawat yaitu:

a) Kapan pengobatan dimulai.

b) Dosis dan frekuensi.

c) Waktu berakhirnya minum obat

6) Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan

badan dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi

yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena

lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.

7) Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat

perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup

sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat

menyebabkan penyakit kulit.

8) Riwayat Kesehatan, seperti :

a) Bed-rest yang lama

 9

b) Immobilisasi

c) Inkontinensia

d) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9) Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak

pada klien yaitu:

a) Perasaan depresi

b) Frustasi

c) Ansietas/kecemasan

d) Keputusasaan

e) Gangguan Konsep Diri

f) Nyeri

10) Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka

bukan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena

berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak

banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan

kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang

gerak dan mengangkat berat badan.

11) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum Umumnya penderita datang dengan

keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya

kerusakan integritas kulit yang dialami.

 10

b) Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat

dan respirasi rate meningkat.

c) Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut Pemeriksaan meliputi bentuk

kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut

serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka

pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya

rasa nyeri dan kerusakan kulit.

2) Mata Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek

pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

3) Hidung Meliputi pemeriksaan mukosa hidung,

kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping

hidung, tidak ada sekret.

4) Mulut Catat keadaan adanya sianosis atau bibir

kering.

5) Telinga Catat bentuk gangguan pendengaran

karena benda asing, perdarahan dan serumen.

Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring

maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah

daun telinga.
 11

6) Leher Mengetahui posisi trakea, denyut nadi

karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis

dan kelenjar limfe.

d) Pemeriksaan Dada Dan Thorax Inspeksi bentuk

thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama

pernafasan, vokal premitus, adanya suara

tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung

tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak

normalan pada daerah thorax.

e) Abdomen Bentuk perut datar atau flat, bising usus

mengalami penurunan karena imobilisasi, ada masa

karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor

jika dispensi abdomen atau tegang.

f) Urogenital Inspeksi adanya kelainan pada perinium.

Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi

terpasang kateter untuk buang air kecil.

g) Muskuloskeletal Adanya fraktur pada tulang akan

menyebabkan klien bed rest dalam waktu lama,

sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

h) Pemeriksaan Neurologi Tingkat kesadaran dikaji

dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila

terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau

demam tinggi, mual muntah, dan kaku duduk.

 12

12) Pengkajian Fisik Kulit

a) Inspeksi Kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit

termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut

dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu

warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit

(kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus

diperhatikan oleh perawat yaitu :

(1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi,

suhu badan dan produksi pigmen. Lesi yang

dibagi dua yaitu :

(a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya

perubahan pada salah satu komponen kulit

(b) Lesi sekunder adalah lesi yang muncul

setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi

yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu

warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

(2) Edema Selama inspeksi kulit, perawat mencatat

lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema

Edema Selama inspeksi kulit, perawat mencatat

lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema

(3) Kelembaban Normalnya, kelembaban meningkat

karena peningkatan aktivitas atau suhu

 13

lingkunganyang tinggi kulit kering dapat

disebabkan oleh beberapa faktor, seperti

lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok,

intake cairan yang inadekuat, proses menua.

(4) Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk,

warna, distribusi, apakah ada drainase atau

infeksi.

(5) Kebersihan kulit

(6) Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan

petechie dan echimosis.

(7) Palpasi kulit Yang perlu diperhatikan yaitu lesi

pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau

elastisitas, turgor kulit.

2. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan analisa data, ditemukan alternatif

diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada masalah

kerusakan integritas kulit menurut (SDKI , 2016) yaitu :

a. Gangguan integritas kulit /jaringan berhubungan faktor

mekanis penekanan pada tonjolan tulang, gesekan.

1) Definisi
 14

Kerusakan integritas kulit (dermis dan/atau epidermis)

atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,

tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).

2) Batasan karakteristik

a) Gejala dan tanda mayor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif : kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

b) Gejala dan tanda minor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif :

(1) Nyeri

(2) Perdarahan

(3) Kemerahan

(4) Hematoma

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

1) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,

dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas

ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3

bulan.

2) Batasan karakteristik

a) Gejala dan tanda mayor

 15

Subjektif : mengeluh nyeri

Objektif :

(1) Tampak meringis

(2) Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi

menghindari nyeri)

(3) Gelisa

(4) Frekuensi nadi meningkat

(5) Sulit tidur

b) Gejala dan tanda minor

subjektif : (tidak tersedia)

objektif

(1) Tekanan darah meningkat

(2) Pola napas berubah

(3) Nafsu makan berubah

(4) Proses berfikir terganggu

(5) Menarik diri

(6) Berfokus pada diri sendiri

(7) Diaforesis

c. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas

kulit
 16

1) Definisi

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme

patogenik.

2) Batasan karakteristik

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif

(1) kemerahan

(2) Pembekakan

(3) Panas

(4) Rasa nyeri

(5) Fungsio laesa

3. Perencanaan keperawatan

Perencanaan, yang merupakan langkah ketiga dalam proses

keperawatan, adalah salah satu kategori perilaku keperawatan.

Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan hasil yang

diharapkan bagi klien dan merencanakan intervensi keperawatan

(Potter & Perry, 2010).

Berdasarkan hasil rumusan masalah, ditemukan

perencanaan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan

dasar kerusakan integritas kulit yang meliputi tujuan, kriteria hasil,

dan intervensi yang diambil dari buku “Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia” (SIKI, 2018 Hal. 350).

 17

a. Gangguan integritas kulit /jaringan berhubungan faktor

mekanis penekanan pada tonjolan tulang, gesekan.

1) Perawatan tirah baring adalah meningkatkan kenyamanan

dan keamanan serta mencegah komplikasii pasien yang

menjalani tirah baring.

a) Monitor kondisi kulit

b) Monitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan massa

otot, sakit punggung, konstipasi, stres, depresi,

kebingungan, berubahan irama tidur, infeksi saluran

kemih, sulit buang air kecil, pnemonia).

c) Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut

d) Berikan latihan gerak aktif atau pasif

e) Ubah posisi setiap 2 jam

f) Anjurkan minum air yang cukup

g) Anjurkan meningkatan asupan nutrisiss

h) Anjurkan meningkatan asupan buah dan sayur

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

1) Manajemen nyeri adalah mengidentifikasi dan mengolah

pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan

onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan

hingga berat dan konstan.

 18

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.

b) Monitor kebersihan terapi komplementer yang

sudah diberikan

c) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (mis, massase)

d) Jelaskan penyebab, dan pemicu nyeri

e) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

c. Resiko infeksi berhubungab dengan kerusakan integritas

kulit

1) Perawatan luka tekan adalah mengidentifikasi dan

merawat luka akibat penekanan pada tonjolan tulan.

a) Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat

luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi,

eksudat, bau luka, kondisi tepi luka).

b) Bersikan luka bagian dalam dengan

menggunakan NaCL 0,9%

c) Laporkan tanda-tanda kerusakan kulit

d) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Pengaturan posisi menempatkan bagian tubuh untuk

meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologi

 19

4. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi,

2012).

a. Perawatan tirah baring adalah meningkatkan kenyamanan dan

keamanan serta mencegah komplikasii pasien yang menjalani

tirah baring.

1) Memonitor kondisi kulit

2) Memonitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan massa

otot, sakit punggung, konstipasi, stres, depresi,

kebingungan, berubahan irama tidur, infeksi saluran kemih,

sulit buang air kecil, pnemonia).

3) Mempertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut

4) Memberikan latihan gerak aktif atau pasif

5) Mengubah posisi setiap 2 jam

6) Menganjurkan minum air yang cukup

7) Menganjurkan meningkatan asupan nutrisiss

8) Menganjurkan meningkatan asupan buah dan sayur

b. Manajemen nyeri adalah mengidentifikasi dan mengolah

pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak

atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

 20

1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.

2) Memonitor kebersihan terapi komplementer yang sudah

diberikan

3) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri (mis, massase)

4) Menjelaskan penyebab, dan pemicu nyeri

5) Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

c. Perawatan luka tekan adalah mengidentifikasi dan merawat

luka akibat penekanan pada tonjolan tulan.

1) Memonitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat luka,

perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka,

kondisi tepi luka).

2) Membersikan luka bagian dalam dengan menggunakan

NaCL 0,9%

3) Melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit

4) Mengkolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

5. Evaluasi

Evalusi merupakan langkah proses keperawatan yang

memungkinkan perawat untuk menentukan apakah intervensi

keperawatan telah berhasil meningkatkan kondisi klien. (Potter &

Perry, 2009).

a. Mengevaluasi mengubah posisi setiap 2 jam

 21

b. Mengevaluasi memberikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis, massase)

c. Mengevaluasi membersikan luka bagian dalam dengan

menggunakan NaCL 0,9%

B. Bedrest Total

1. Definisi

Pasien tirah baring (bedrest total) jangka panjang beresiko

mengalami gangguan integritas kulit. Gangguan tersebut dapat

diakibatkan oleh tekanan yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi

yang berakibat timbulnya dekubitus. Pasien tirah baring

membutuhkan intervensi yang difokuskan pada life supportatau

organ support yang membutukan observasi intensif. Upaya luka

tekan dilakukan sedini mungkin antara lain dengan pemberian

dukungan permukaan (interface pressure). Nilai tekanan interface

tinggi beresiko timbulnya ulkus tekanan.

2. Indikasi

a. Bagi penderita nyeri akut pada tulang punggung atau sendi

b. Tirah baring dipreskripsikan bagi beberapa komplikasi

penyakit kronis atau keibuan dan kejaninan akibat

kehamilan, seperti kelahiran prematur, tekanan darah tinggi,

leher rahim yang lemah, atau masalah tumbuhnya janin.

 22

3. Komplikasi

Komplikasi dari tirah baring terlalu lama dan tanpa mengubah

posisi dapat mengakibatkan gangguan integritas kulit, radang

paru-paru, sirkulasi darah tidak lancar, dan terjadi gangguan

pencernaan.

C. Kerusakan Integritas Kulit

1. Definisi

Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan

keperawatan adalah mempertahankan integritas kulit. Perawat

dengan teratur mengobservasi kerusakan atau gangguan integritas

kulit pada klien. Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan

yang lama, iritasi kulit, atau imobilisasi, sehingga menyebabkan

terjadi dekubitus (Potter & Perry, 2008)

Pasien yang berada di tempat tidur untuk waktu yang lama,

pasien dengan disfungsi motorik dan sensorik, dan pasien yang

mengalami atrofi muskular dan reduksi bantalan antara kulit di

atasnya dengan tulang di bawahnya cenderung untuk mengalami

dekubitus. Dekubitus adalah area setempat dari jaringan lunak

yang mengalami infrak yang terjadi ketika tekanan diberikan pada

kulit melebih tekanan penutupan kapiler normal, sekitar 32 mm Hg.

Pasien yang sakit kritis mempunyai tekanan penutupan kapiler

 23

yang lebih rendah dan berisiko tinggi terhadap dekubitus

(Smeltzer, 2011).

2. Etiologi

Menurut (Smeltzer, 2011 ) etiologi dibagi menjadi beberapa

diantaranya :

a. Tekanan yang berlebihan atau lama, dapat menekan pembuluh

darah, menyebabkan iskemia, inflamasi dan nekrosis jaringan.

b. Pergeseran terjadi karena adanya gesekan dengan permukaan

kulit atau jaringan epitel.

3. Klasifikasi

Menyatakan saat mengkaji kulit pasien berwarna gelap,

memerlukan pencahayaan sesuai untuk mengkaji kulit secara

akurat. Dianjurkan berupa cahaya alam atau halogen. Hal ini

mencegah munculnya warna biru yang dihasilkan dari sumber

lampu pijar pada kulit berpigmen gelap, yang dapat mengganggu

pengkajian yang akurat (NPUAP,2014). Ada perbandingan luka

dekubitus derajat I sampai derajat IV yaitu:

a. Derajat I : iskemik, hyperemia yang kembali walaupun tahanan

dilepas, indurasi tidak ada. Area eritema yang tidak memucat,

pembengkakan jaringan, dan kongesti, dan pasien mengeluh

tidak nyaman. Suhu kulit meningkat karena peningkatan

vasodilatasi. Kemerahan berubah menjadi lebih gelap, tampak

 24

sianotik biru keabuan, yang diakibatkan oleh oklusi pada kapiler

kulit dan melemahnya subkutan.

b. Derajat II : kemerahan menetap, ada oedema, terdapat

indurasi, lepuh (blister), terjadi erosi. Menunjukan luka pada

kulit epidermis dan / atau dermis. Abrasi, lepuh atau lubang

yang dalam. Terjadi nekrosis, terjadi penebalan vena dan

thrombosis serta edema dengan ekstravasasi selular dan

infiltrasi.

c. Derajat III : ada lesi terbuka dan lubang sampai jaringan

subkutan, fasia terlihat di dasar ulkus. Meluas sampai jaringan

subkutan. Secara klinis terdapat lubang yang dalam dengan

atau tanpa erosi jaringan yang berdekatan.

d. Derajat IV : nekrosis meluas melewati fasiadan dapat mencapai

tulang. Bisa terjadi periostitis, osteotitis, osteomielitis. Meluas

ke dalam struktur di bawahnya, termasuk otot dan

kemungkinan tulang. Lesi kulit hanya menggambarkan “puncak

dari gunung es” karena permukaan ulkus yang kecil mungkin

timbul di atas area erosi yang luas.

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan

dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus

dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:

1) Tipe normal
 25

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang

2,5°C dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh

dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena

iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran

darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.

2) Tipe arterioskelerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1°C antara daerah

ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan

gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh

darah (arterisklerotik) ikut berperan untuk terjadinya

dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan,

ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

3) Tipe terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan

tidak akan sembuh.

4. Patofisiologi

Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33

mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila

tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi

sebagai contoh bila seorang penderita immobil/terpancang pada

tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka

tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah

tumit mencapai 30-45 mmHg.

 26

Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila

berlanjut terjadi nokrosis jaringan kulit. Percobaan pada binatang

didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler masih bersifat

reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring

berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat

mengganti posisi beberapa kali perjammnya.

Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan

yang dapat memudahkan terjadinya dekubitus;

a. Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah

pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring

b. Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus

dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit

“tertinggal” dari area tubuh lainnya.

c. Faktor teragannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan

alas tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya

iskemia jaringan setempat.

Keadaan ini terjadi bila penderita immobilisasi, tidak

dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi setengah

duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah,

apalagi keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah dengan

memberikan penhalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada

kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akian mencegah pergerakan

dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang
 27

tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis

penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang sekan-akan

tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi

penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang

bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering

Forces.

Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari

tubuh diatas alas tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada

permukaan alas akan menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit

(skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan

kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat

menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh

darah.

Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-

faktor diatas, masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan edotil,

penumpukan trombosit dan edema. Semua inidapat menyebabkan

nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya aliran darah kapiler.

Kerusakan endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah rusak

bila terkena trauma.Faktor tubuh sendiri (faktor intrinsik) juga

berperan untuk terjadinya dekubitus (Smeltzer, 2011).

 28

5. Pathway
Faktor Primer Faktor sekunder

Tirah baring terlalu lama

Gangguan saraf ,
malnutrisi, anemia,
Intolenransi aktifitas infeksi, hygiene
buruk

Tekanan dari luar

Iskemik setempat

Pelepasan substansi H, akumulasi

metabolik, kalium, ADP, dan asam
laktat

Dilatasi pembuluh darah

Hiperemi

Kemerahan

Kerusakan jaringan kulit

Kerusakan Nyeri akut

Resiko
intregitas kulit infeksi

(Jein Sulastri 2012)

 29

6. Tanda dan gejala

Tanda awal dekubitus adalah eritema (kemerahan pada

kulit) akibat hiperemia reaktif. Normalnya hiperemia reaktif

menghilang dalam kurang dari satu jam. Tekanan yang tidak

mereda mengakibatkan iskemia atau anoreksia jaringan. Jaringan

kutan menjadi rusak atau hancur, mengarah pada pengerusakan

progresif dan nekrosis dari jaringan lunak di bawahnya. Dekubitus

yang terbentuk sangat nyeri dan sembuh dengan lambat (Smeltzer,

2001).

7. Komplikasi

Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV,

walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut

Subandar (2008) komplikasi yang dapat terjadi antara lain:

a. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun

anaerobik.

b. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis,

osteotitis, osteomielitis, dan arthritis septik.

c. Septikimia

d. Anemia

e. Hipoalbuminea

f. Kematian.
 30

8. Tempat Terjadinya Luka Dekubitus

Beberapa tempat yang paling sering terjdinya dekubitus

adalah sakrum, tumit, siku, maleolus lateral, trokonter besar, dan

tuberostis iskial (Meehan, 1994). Menurut Bouwhuizen (1986) dan

menyebutkan daerah tubuh yang sering terkena luka dekubitus

adalah:

a. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang

kepala, daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit.

b. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala

(terutama daun telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit

pergelangan kaki dan bagian atas jari-jari kaki.

c. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas,

tulang iga, dan lutut.

9. Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Luka Dekubitus

Gangguan integritas kulit yang terjadi pada dekubitus

merupakan akibat tekanan. Tetapi, ada faktor-faktor tambahan

yang dapat meningkatkan resiko Menurut Potter & Perry (2006)

ada 10 faktor yang mempengaruhi pembentukan luka dekubitus, di

antaranya gaya gesek, friksi, kelembaban, nutrisi buruk, anemia,

infeksi, demam, gangguan sirkulasi perifer, obesitas, kakesia, dan

usia.

a. Gaya Gesek Gaya

 31

Gesek adalah tekanan yang dberikan pada kulit dengan

arah pararel terhadap permukaan tubuh (AHPCR, 1994)yang

dikutip oleh(Potter & Perry 2005). Gaya ini terjadi saat klien

bergerak atau memperbaiki posisi tubuhnya diatas saat tempat

tidur dengan cara didorong atau di geser ke bawah saat berada

pada posisi fowler yang tinggi. Jika terdapat gaya gesek maka

kulit dan lapisan subkutan menempel pada permukaan tempat

tidur, dan lapisan otot serta tulang bergeser sesuai dengan

arah gerakan tubuh. Tulang klien bergeser ke arah kulit dan

memberi gaya pada kulit (Maklebust & Sieggren, 1991)yang

dikutip oleh (Potter & Perry, 2006).

b. Friksi

Friksi merupakan gaya mekanika yang diberikan pada

kulit saat digeser pada permukaan kasar seperti alat tenun

tempat tidur (AHPCR, 1994)yang dikutip oleh (Potter & Perry,

2006) . Tidak seperti cedera akibat gaya gesek, cedera akibat

friksi mempengaruhi epedermis atau lapisan kulit bagian atas,

yang terkelupas ketika pasien mengubah posisinya.

Seringkali terlihat cedera abrasi pada siku atau tumit

(Wysocki & Bryant, 1992)yang dikutip oleh(Potter & Perry,

2006).

c. Kelembaban
 32

Adanya kelembaban pada kulit dan durasinya

meningkatkan terjadinya kerusakan integritas kulit. Akibat

kelembaban terjadi peningkatan resiko pembentukan dekubitus

sebanyak 5 kali lipat (Reuler & Cooney, 1981 yang dikutip oleh

(Potter & Perry, 2006). Kelembaban menurunkan resistensi

kulit terhadap faktor fisik lain seperti tekanan atau gaya gesek

(Potter & Perry, 2005).

Klien imobilisasi yang tidak mampu memenuhi

kebutuhan higienisnya sendiri, tergantung untuk menjaga kulit

pasien tetap kering dan utuh. Untuk itu perawat harus

memasukkan higienis dalam rencana perawatan. Kelembaban

kulit dapat berasal dari drainase luka, keringat, kondensasi dari

sistem yang mengalirkan oksigen yang dilembabkan, muntah,

dan inkontensia. Beberapa cairan tubuh seperti urine, feses,

dan inkontensia menyebabkan erosi kulit dan meningkatkan

resiko terjadi luka akibat tekanan pada klien (Potter & Perry,

2006).

d. Nutrisi Buruk

Albumin adalah ukuran variabel yang biasa digunakan

untuk mengevaluasi status protein klien. Klien yang albumin

serumnya dibawah 3g/100 ml beresiko tinggi. Selain itu, level

albumin rendah dihubungkan dengan lambatnya

penyembuhan luka (Vashist et al, 1989) yang dikutip oleh

 33

(Hanan & Scheele, 1991). Walaupun kadar albumin serum

kurang tepat memperlihatkan perubahan protein viseral, tapi

albumin merupakan prediktor malnutrisi yang terbaik untuk

semua kelompok manusia (Hanan & Scheele, 1991) yang

dikutip (Potter & Perry, 2010).

Nutrisi buruk juga mengganggu keseimbangan cairan dan

elektrolit. Edema dapat meningkatkan resiko terjadi dekubitus

di jaringan. Suplai darah pada suplai jaringan edema

menurun dan produk sisa tetap tinggal karena terdapatnya

perubahan tekanan pada sirkulasi dan dasar kapiler (Shkleton

& litwalk, 1991) yang dikutip oleh (Potter & Perry, 2006).

e. Anemia

Klien anemia beresiko terjadi dekubitus. Penurunan level

hemoglobin mengurangi kapasitas darah membawa nutrisi

dan oksigen serta mengurangi jumlah oksigen yang tersedia

untuk jaringan. Anemia juga mengganggu metabolisme sel

dan mengganggu penyembuhan luka (Potter & Perry, 2005).

f. Kakeksia

Kakeksia merupakan penyakit kesehatan dan malnutrisi

umum, ditandai kelemahan dan kurus. Kakeksia biasa

berhubungan dengan penyakit berat seperti kanker dan

penyakit kardiopulmonal tahap akhir. Kondisi ini

meningkatkan resiko luka dekubitus pada klien. Pada

 34

dasarnya pasien kakesia mengalami kehilangan jaringan

adipose yang berguna untuk melindungi tonjolan tulang dari

tekanan ( Potter & Perry, 2006).

g. Obesitas

Obesitas dapat mempercepat terjadi dekubitus. Jaringan

adipose pada jumlah kecil berguna sebagai bantalan tonjolan

tulang sehingga melindungi kulit dari tekanan. Pada obesitas

sedang ke berat, jaringan adipose memperoleh vaskularisasi

yang buruk, sehingga jaringan adipose dan jaringan lain yang

berada dibawahnya semakin rentan mengalami kerusakan

akibat iskemi (Potter & Perry, 2006).

h. Gangguan Sirkulasi Perifer

Penurunan sirkulasi menyebabkan jaringan hipoksia dan

lebih rentan mengalami kerusakan iskemia. Gangguan

sirkulasi yang terjadi pada klien yang menderita penyakit

vaskuler, pasien syok atau yang mendapatkan pengobatan

sejenis vasopresor (Potter & Perry, 2006).

i. Usia

Luka dekubitus yang terbasar pada penduduk berusia

lebih dari 75 tahun. Lansia mempunyai potensi besar untuk

mengalami dekubitus oleh karena berkaitan dengan

perubahan kulit akibat bertambahnya usia, kecenderungan

lansia yang lebih sering berbaring pada satu posisi oleh

 35

karena itu imobilisasi akan memperlancar risiko terjadinya

dekubitus pada lansia. Imobilisasi berlangsung lama hampir

pasti dapat menyebabkan dekubitus (Roah, 2010).

10. Pencegahan Dekubitus

Tahap pertama pencegahan adalah mengkaji faktor-faktor

risiko klien. Kemudian perawat mengurangi faktor-faktor lingkungan

yang mempercepat terjadinya dekubitus, seperti suhu ruangan

panas (penyebab diaporesis), kelembaban, atau linen tempat tidur

yang berkerut (Potter & Perry, 2008).

Identifikasi awal pada klien berisiko dan faktor-faktor

risikonya membantu perawat mencegah terjadinya dekubitus.

Pencegahan meminimalkan akibat dari faktor-faktor risiko atau

faktor yang memberi kontribusi terjadinya dekubitus. Tiga area

intervensi keperawatan utama mencegah terjadinya dekubitus

adalah perawatan kulit, yang meliputi higienis dan perawatan kulit

topikal, pencegahan mekanik dan pendukung untuk permukaan,

yang meliputi pemberian posisi, penggunaan tempat tidur dan

kasur terapeutik, dan pendidikan kesehatan.

11. Penatalaksanaan

a. Perawatan luka decubitus

b. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk

menghilangkan jaringan yang mati.

c. Terapi obat :
 36

1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan

bakteri

2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

d. Terapi diet Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat,

maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein,

vitamin, mineral dan air.

D. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gangguan Integritas Kulit

1. Pengkajian

a. Biodata

Identitas Pasien nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan,

agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah

sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis.

b. Keluhan utama

Klien mengeluh mengalami kerusakan kulit pada bagian bokong

ataujuga mengeluh nyeri pada luka di tumit.

c. Riwayat kesehatan sekarang

1) Provocative/palliative

a) Apa penyebabnya

b) Hal-hal yang memperbaiki keadaan

2) Quantity/quality

a) Bagaimana dirasakan

b) Bagaimana dilihat
 37

Pengkajian luka panjang, lebar, kedalaman, jaringan

merah, jaringan mati, terdapat eksudat atau tidak, terdapat

eritemia atau tidak, kemerahan, panas dan pembekakan.

3) Region

a) Dimana lokasinya

b) Apakah menyebar

4) Severity/skala

Ulkus disertai nyeri dan skala nyeri 6 (pada skala 0-10).

Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak menyebar, nyeri

bertambah apabila klien banyak beraktivitas seperti miring ke

kanan dan miring ke kiri, serta berkurang apabila klien tirah

baring (tidak beraktivitas).

5) Time

Nyeri dirasakan hanya ketika klien banyak beraktivitas

seperti miring ke kanan dan miring ke kiri, serta berkurang

apabila klien tirah baring (tidak beraktivitas).

d. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

2) Pengobatan/tindakan yang dilakukan

3) Lama dirawat

4) Penyakit keturunan yang ada

e. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
 38

2) Tanda-tanda vital

f. Pemeriksaan Head to toe

1) Kepala dan rambut : bentuk kulit kepala, penyebaran dan

keadaan rambut,

2) Wajah : warna kulit, bentuk wajah

3) Mata : kelengkapan dan kesimetrisan, konjungtiva dan

sklera, pupil,tekanan bola mata

4) Hidung : tulang hidung dan posisi septum nasi, lubang

hidung, cuping hidung

5) Telinga : bentuk telinga, ukuran telinga, lubang telinga,

ketajaman pendengaran.

6) Mulut dan faring : keadaan bibir, keadaan gusi dan gigi,

keadaan lidah

7) Leher : posisi trachea, thyroid, suara, kelenjar limfe, vena

jugularis, denyut nadi karotis

8) Pemeriksaan integumen : kebersihan, kehangatan, warna,

turgor, kelembapan, kelainan pada kulit

9) Pemeriksaan thoraks/dada : Inspeksi thoraks, pernafasan,

tanda kesulitan bernafas

10) Pemeriksaan jantung : insfeksi, palpasi, perkusi auskultasi

11) Pemeriksaan abdomen : Inspeksi (bentuk, benjolan), Palpasi

(tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar), Perkusi (suara

abdomen, Auskultasi
 39

12) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya : Genitalia

(rambut pubis, lubang uretra), Anus dan perineum (lubang

anus, kelainan pada anus, perineum

13) Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan,

kekuatan otot, edema) : Ekstremitas atas, Ekstremitas

bawah

14) Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis) : Nervus

Olfaktorius / N I, Nervus Optikus / N II, Nervus Okulomotorius

/ N III, Troklearis/ N IV, Abdusen N VI, Nervus Trigeminus / N

V, N Fasialis / N VII, Nervus Vestibulokoklearis / N VIII,

Nervus Glosofaringeus/ N IX, Vagus / N, Nervus Aksesorius

/ N XI, Nervus Hipoglosus / N XII.

15) Fungsi motorik : cara berjalan, fungsi sensorik (identifikasi

sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran),

identifikasi sentuhan ringan, tes tajam tumpul, tes panas

dingin.

g. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Pola makan dan minum

a) Frekuensi makan/hari

b) Nafsu/selera makan

c) Nyeri ulu hati

d) Alergi

e) Mual dan muntah

 40

f) Waktu pemberian makanan

g) Jumlah dan jenis makanan

h) Waktu pemberian cairan/minum

i) Masalah makan dan minum (kesulitan menelan)

2) Perawatan diri/personal hygiene

a) Kebersihan tubuh

b) Kebersihan gigi dan mulut

c) Kebersihan kuku dan kaki

3) Pola Kegiatan/aktivitas

a) Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi,

ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau

total.

b) Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit.

h. Pola eliminasi

BAB

1) Pola BAB

2) Karakter feses

3) Riwayat pendaharan

4) BAB terakhirPenggunaan laktasif

BAK

1) Pola BAK

2) Karakteristik urine

3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

 41

4) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

5) Penggunaan diuretik

6) Upaya mengatasi masalah

i. Upaya mengatasi masalah

1) Waktu tidur

2) Waktu bangun

3) Masalah tidur

4) Hal-hal yang mempermudah tidur

5) Hal-hal yang mempermudah bangun

2. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan analisa data, ditemukan alternatif

diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada masalah

kerusakan integritas kulit menurut (SDKI , 2016) yaitu :

a. Gangguan integritas kulit /jaringan berhubungan faktor

mekanis penekanan pada tonjolan tulang, gesekan.

1) Definisi

Kerusakan integritas kulit (dermis dan/atau epidermis)

atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,

tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).

2) Batasan karakteristik

c) Gejala dan tanda mayor

Subjektif (tidak tersedia)

 42

Objektif : kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

d) Gejala dan tanda minor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif :

(1) Nyeri

(2) Perdarahan

(3) Kemerahan

(4) Hematoma

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

1) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,

dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas

ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3

bulan.

2) Batasan karakteristik

a) Gejala dan tanda mayor

Subjektif : mengeluh nyeri

Objektif :

(1) Tampak meringis

(2) Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi

menghindari nyeri)

(3) Gelisa
 43

(4) Frekuensi nadi meningkat

(5) Sulit tidur

b) Gejala dan tanda minor

subjektif : (tidak tersedia)

objektif

(1) Tekanan darah meningkat

(2) Pola napas berubah

(3) Nafsu makan berubah

(4) Proses berfikir terganggu

(5) Menarik diri

(6) Berfokus pada diri sendiri

(7) Diaforesis

c. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas

kulit

1) Definisi

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme

patogenik.

2) Batasan karakteristik

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif

(1) kemerahan

(2) Pembekakan

(3) Panas
 44

(4) Rasa nyeri

(5) Fungsio laesa

3. Perencanaan

Berdasarkan hasil rumusan masalah, ditemukan

perencanaan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan

dasar kerusakan integritas kulit yang meliputi tujuan, kriteria hasil,

dan intervensi yang diambil dari buku “Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia” (SIKI, 2018 Hal. 350).

a. Gangguan integritas kulit /jaringan berhubungan faktor mekanis

penekanan pada tonjolan tulang, gesekan.

1) Perawatan tirah baring adalah meningkatkan kenyamanan

dan keamanan serta mencegah komplikasii pasien yang

menjalani tirah baring.

a) Monitor kondisi kulit

b) Monitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan massa

otot, sakit punggung, konstipasi, stres, depresi,

kebingungan, berubahan irama tidur, infeksi saluran

kemih, sulit buang air kecil, pnemonia).

c) Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut

d) Berikan latihan gerak aktif atau pasif

e) Ubah posisi setiap 2 jam

f) Anjurkan minum air yang cukup

g) Anjurkan meningkatan asupan nutrisiss

 45

h) Anjurkan meningkatan asupan buah dan sayur

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

1) Manajemen nyeri adalah mengidentifikasi dan mengolah

pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan

onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan

hingga berat dan konstan.

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.

b) Monitor kebersihan terapi komplementer yang

sudah diberikan

c) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (mis, massase)

d) Jelaskan penyebab, dan pemicu nyeri

e) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

c. Resiko infeksi berhubungab dengan kerusakan integritas

kulit

1) Perawatan luka tekan adalah mengidentifikasi dan

merawat luka akibat penekanan pada tonjolan tulan.

a) Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat

luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi,

eksudat, bau luka, kondisi tepi luka).

 46

b) Bersikan luka bagian dalam dengan

menggunakan NaCL 0,9%

c) Laporkan tanda-tanda kerusakan kulit

d) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Pengaturan posisi menempatkan bagian tubuh untuk

meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologi

4. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi,

2012).

a. Perawatan tirah baring adalah meningkatkan kenyamanan dan

keamanan serta mencegah komplikasii pasien yang menjalani

tirah baring.

1) Memonitor kondisi kulit

2) Memonitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan massa

otot, sakit punggung, konstipasi, stres, depresi, kebingungan,

berubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air

kecil, pnemonia).

3) Mempertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut

4) Memberikan latihan gerak aktif atau pasif

5) Mengubah posisi setiap 2 jam

6) Menganjurkan minum air yang cukup

7) Menganjurkan meningkatan asupan nutrisiss

 47

8) Menganjurkan meningkatan asupan buah dan sayur

b. Manajemen nyeri adalah mengidentifikasi dan mengolah

pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak

atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.

2) Memonitor kebersihan terapi komplementer yang sudah

diberikan

3) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri (mis, massase)

4) Menjelaskan penyebab, dan pemicu nyeri

5) Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

c. Perawatan luka tekan adalah mengidentifikasi dan merawat

luka akibat penekanan pada tonjolan tulan.

1) Memonitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat luka,

perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka,

kondisi tepi luka).

2) Membersikan luka bagian dalam dengan menggunakan

NaCL 0,9%

3) Melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit

4) Mengkolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

5. Evaluasi
 48

Evalusi merupakan langkah proses keperawatan yang

memungkinkan perawat untuk menentukan apakah intervensi

keperawatan telah berhasil meningkatkan kondisi klien. (Potter &

Perry, 2009).

a. Mengevaluasi mengubah posisi setiap 2 jam

b. Mengevaluasi memberikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis, massase)

c. Mengevaluasi membersikan luka bagian dalam dengan

menggunakan NaCL 0,9%

E. Mobilisasi

1. Defenisi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak

secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi

kebutuhan hidup sehat. (Mubarak dan Nurul C, 2007: 220).

Menurut Hidayat (2006) dalam Sari dan Sitorus (2013 : 68),

Mobilisasi dibutuhkan untuk meningkatkan kemandirian diri,

meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit-

khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga

diri dan citra tubuh). (Wahit, 2008).

2.Jenis Mobilisasi

Menurut Priharjo (1997) dalam Sari dan Sitorus 2013 : 68),

jenis mobilisasi ada 2 yaitu mobilisasi pasif dan mobilisasi aktif.

 49

Mobilisasi pasif adalah mobilisasi dimana pasien dalam

menggerakan tubuhnya dengan cara dibantu dengan ornag lain

secara total atau keseluruhan, sedangkan mobilitas aktif adalah

dimana pasien dalam menggerakan tubuh dilakukan secara mandiri

tanpa bantuan dari orang lain.

3.Tujuan Mobilisasi

Menurut Susan (2004) dalam Sari dan Sitorus (2013 : 69),

ada beberapa tujuan dari mobilisasi pasien bedrest tolantara lain:

mempertahankan fungsi tubuh dan memperlancar peredaran darah

sehingga mempercepat penyembuhan luka, mencegah terjadinya

eritmia/ luka, membantu pernapasan menjadi lebih baik,

meningkatkan dan mempertahankan kekuatan otot, memperlancar

eliminasi alvi dan urin, memberikan kesempatan perawat dan

pasien untuk berinteraksi atau berkomunikasi.

4. Posisi Mobilisasi Pasif

Menurut WHO (2005) dalam Sari dan Sitorus (2013: 69-70),

ssmobilisasi pasif untuk pasien bedrest adalah pemberian posisi

terlentang dan posisi setengah duduk (semi fowler), pemberian

posisi miring/sim kiri, pemberian posisi miring/sim kanan, gerakan

menekuk dan meluruskan sendi bahu, gerakan menekuk dan

meluruskan siku, gerakan memutar pergelangan tangan, gerakan

memutar ibu jari, gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha,

 50

gerakan menekuk dan meluruskan lutut dan gerakan memutar

pergelangan kaki.

Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh

bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi

atau duduk dikursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien

masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan

kekamar mandi atau duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring

antara lain mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh,

menyalurkan sumber energi untuk proses penyembuhan, dan dapat

mengurangi respon nyeri.

5. Standar operasional prosedur mobilisasiCastro E, Turcinovic M,

Platz J, Law I (2015).

a. Pengertian latihan mobilisasi adalah proses aktivitas yang

dilakukan untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur

yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.

b. Tujuan mempertahankan fungsi tubuh dan memperlancar

peredaran darah sehingga mempercepat penyembuhan luka,

mencegah terjadinya eritmia/ luka, membantu pernapasan

menjadi lebih baik, meningkatkan dan mempertahankan

kekuatan otot, memperlancar eliminasi alvi dan urin,

memberikan kesempatan perawat dan pasien untuk

berinteraksi atau berkomunikasi.

c. Indikasi : pasien tirah baring yang memerlukan mobilisasi

 51

d. Kontraindikasi : pada pasien dengan kondisi

1) Tekanan arteri rata-rata <65 atau >110

2) Penurunan tekanan darah sistolik >20 mmHg peningkatan

tekanan darah sistolik >200 mmHg atau sistolik >110

mmHg

3) Gangguan jantung akut atau tidak stabil yang belum

mendapatkan penanganan

4) Laju pernapasan <5 atau >40 x/menit

e. Persiapan Alat

1) Handscoon satu pasang

2) Masker jika perlu

f. Prosedur Pelaksanaan

1) Tahap Prainteraksi

a) Mengejek program terapi

b) Mendekatkan alat kedekat pasien

c) Mencuci tangan

2) Tahap Orentasi

a) Memberi salam dan sapa nama pasien

b) Menjelaskan tujuan dari prosedur tindakan yang akan

dilakukan

c) Menanyakan persetujan pasein/keluarga

3) Tahap Kerja

a) Menjaga privaci pasien

 52

b) Pemberian posisi terlentang dan posisi setengah duduk

(semi fowler)

c) Pemberian posisi miring kiri, pemberian posisi miring

kanan

d) Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu

e) Gerakan menekuk dan meluruskan siku

f) Gerakan memutar pergelangan tangan

g) Gerakan memutar ibu jari

h) Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha

i) Gerakan menekuk dan meluruskan lutut dan gerakan

memutar pergelangan kaki.

j) Merapikan pasien

4) Tahap Terminasi

a) Mengevaluasi tindakan

b) Merapikan alat

c) Berpamitan dengan pasien/keluarga

d) Mencatat kegiatan di lembar catatan keperawatan

53
 BAB III

METODE PENULISAN

A. Rencana Studi Kasus

Rancangan yang digunakan dalam studi kasus ini adalah desain

studi kasus deskriptif yang menjelaskan tentang penerapan

Mobilisasi untuk mencegah gangguan integritas kulit pada pasien

dengan bedrest total di RSUD Masohi.

B. Subjek Studi Kasus

Subjek dalam kasus ini adalah 2 pasien yang bersedia menjadi

subjek peneliti. Dengan memenuhi kriteria inklusi

1. Pasien bedrest total tanpa pemasangan ventilator

2. Pasien tidak mengalami multiple trauma atau fraktur

Kriteria eksklusi

1. Pasien yang mampu melakukan gerakan secara aktif dan mandiri

2. Pasien dengan dekubitus

C. Fokus Studi

Dalam penelitian ini adalah penerapan mobilisasi untuk mencegah

gangguan integritas kulit (decubitus)

53
 54

D. Definisi oprasional studi kasus

a. Studi kasus asuhan keperawatan :

1) Bedrest/immobilisasi adalah ketidakmampuan untuk

bergerak bebas yang disebabkan oleh kondisi dimana

gerakan terganggu atau dibatasi secara terapeutik.

2) Gangguan integritas kulit adalah kerusakan kulit akibat

tekanan yang lama , iritasi kulit, atau imobilisasi, sehingga

menyebabkan terjadi dekubitus atau luka tekan. Adapun

tanda dan gejala gangguan integritas kulit (dekubitus), yang

diantara derajat 1 sampai derajat 4.

a) Derajat 1

(1) Pucat

(2) Pembengkakan jaringan

(3) Kongesti

(4) Kemerahan

(5) Sianotik biru keabuan

b) Derajat 2

(1) Kemerahan

(2) Oedema

(3) Indurasi

(4) Lepuh

(5) Erosi

c) Derajat 3
 55

(1) Lesi terbuka

(2) Lubang sampai jaringan subkutan

(3) Terdapat lubang yang dalam

d) Derajat 4

(1) Nekrosis meluas sampai ketulang

(2) Periostitis

(3) Osteotitis

(4) Osteomyelitis

3) Mobilisasi adalah kemampuan pasien untuk bergerak secara

bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi

kebutuhan hidup selama menjalani perawatan di RS.

E. Pengumpulan data

Prosedur pengumpulan data dan instrumen pengumpulan data

yang digunakan dalam studi kasus, yaitu

1. observasi yang dilaksanakan dengan menggunakan model

instrumen daftar Cek List: menggunakan daftar yang memuat

nama observasi disertai dengan gejala yang diamati.

2. Wawancara

Wawancara adalah tanya jawab antara dua pihak pewawancara

dan narasumber untuk memperoleh data tentang suatu hal,

Wawancara yang dipakai adalah wawancara tertsruktur.

F. Lokasi dan Waktu Penelitian

1. Lokasi
 56

Tempat penelitian di Ruang ICU RSUD Masohi

2. Waktu penelitian

Direncanakan pada bulan Maret 2020

G. Penyajian Data

Tahapan penelitian

1. Pasien bedrest total tanpa pemasangan ventilator

2. Pasien tidak mengalami multiple trauma atau fraktur

3. Lembaran observasi

4. Informed consent

5. Prosedur mobilisasi

a. Menjaga privaci pasien

b. Pemberian posisi terlentang dan posisi setengah duduk (semi

fowler)

c. Pemberian posisi miring kiri, pemberian posisi miring kanan

d. Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu

e. Gerakan menekuk dan meluruskan siku

f. Gerakan memutar pergelangan tangan

g. Gerakan memutar ibu jari

h. Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha

i. Gerakan menekuk dan meluruskan lutut dan gerakan

memutar pergelangan kaki.

j. Merapikan pasien
 57

6. Bantuan dari perawat untuk melanjutkan prosedur mobilisasit

H. Etika Penelitian

Pertimbangan etik dalam penelitian ini dilaksanakan dengan

memenuhi prinsip-prinsip the five of human subjects in Research

lima hak tersebut meliputi hak untuk self determination hak terhadap

privacy dan dignity. Hak terhadap anonymity dan confidentially, hal

untuk mendapatkan penanganan yang adil dan hak terhadap

perlindungan dan ketidaknyamanan atau kerugian.

1. Hak untuk self determination klien memiliki otonomi dan hak untuk

membuat keputusan secara sadar dan dipahami dengan baik

bebas dan paksaan untuk berpartisipasi atau tidak dalam

penelitian ini atau untuk mengundurkan diri dan penilitian ini.

2. Hak untuk privacy dan dignity berarti bahwa klien memiliki hak

untuk dihargai tentang apa yang mereka lakukan dan apa yang

dilakukan untuk mengontrol kapan dan bagaimana informasi

tentang mereka dibagi dengan orang lain proses pengumpulan

data juga beresiko mengungkapkan pengalaman klien yang

bersifat sangat rahasia bagi pribadinya, peniliti menginformasikan

bahwa klien juga berhak untuk tidak menjawab pertanyaan

wawancara yang mungkin menimbulkan rasa malu atau tidak ingin

diketahui oleh orang lain jika klien merasa tidak nyaman untuk

berpartisipasi lebih lanjut klien diperkenankan untuk

 58

mengundurkan diri dari proses penelitian kapanpun ia ingin semua

ini dilakukan penelitian untuk mengormati prinsip

privacydandignity.

3. Hak anonymity dan confidentiality, maka semua informasi yang

didapat dan klien harus dijaga dengan sedemikian rupa sehingga

informasi individual tidak bisa langsung dikaitkan dengan klien dan

klien juga harus dijaga kerahasiaan (confidentiality), maka peneliti

menyimpan seluruh dokumen hasil pengumpulan data berupa

lembar persetujuan mengikuti penilitian biodata kaset rekaman

dan transkip wawancara dalam tempat khusus yang hanya bisa

diakses oleh penelilti dalam menyusun laporan penilitian. Peneliti

menggunakan data tanpa mengungkap identitas klien

(anonymous).

4. Hak terhadap penangan yang adil memberikan individu hak yang

sama untuk dipilih atau terlihat dalam peneliltian tanpa

diskriminasi dan diberikan penanganan yang sama dengan

menghormati seluruh persetujuan yang disepakati dan untuk

memberikan penanganan terhadap masalah yang muncul selama

partisipasi dalam penelitian semua klien mempunyai kesempatan

yang sama untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan

mendapatkan perlakuan yang sama dan peneliti.

5. Hak untuk mendapatkan perlindungan dan ketidaknyamanan dan

kerugian mengharuskan agar klien dilindungi dan ekploritasi dan

 59

peneliti harus menjamin bahwa semua usaha dilakukan untuk

meminimalkan bahwa atau kerugian dari suatu penelitian serta

memaksimalkan manfaat dan penelitian.

Pada penelitian ini, untuk memenuhi hak-hak tersebut peniliti

memberikan informed consent yang memungkinkan peneliti untuk

mengevaluasi kesediaan klien berpartisipasi dalam penilitian pada

setiap tahap dalam proses penelitian maksud dan informend

consent adalah agar klien dapat membuat keputusan yang

dipahami dengan benar berdasarkan informasi yang tersedia

dalam dokumen informed consent klien diberikan penjelasan

singkat tentang penilitian yang meliputi tujuan penilitian prosedur

penelitian durasi keterlibatan klien hak-hak klien dan diharapkan

dapat berpartisipasi dalam penelitian ini klien yang menyatakan

untuk berpartisipasi dalam penelitian ini kemudian

menandatangani lembar persetujuan.

60
61