PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN HAURWANGI
SEKRETARIAT DESA RAMASARI
Jl. Desa Ramasari Email: pemdes@ramasari.desa.id Kode Pos: 43283

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 98/140/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUDA EKA PRADANA

Jabatan : Kaur Umum Desa Ramasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : LUCKY SATRIA NUGRAHA

NIK / No KTP : 3203310606850008
No. KK : 3203312108180028
Kepala Keluarga : LUCKY SATRIA NUGRAHA
Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur/06 Juni 1985
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat/Tempat Tinggal : Kp.raksabala RT 04/03 Desa Ramasari Kecamatan
Haurwangi Kabupaten Cianjur
Status : Kawin
Pendidikan : SLTA / Sederajat
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan SKCK yang
akan dipergunakan untuk Surat Izin Masuk Lokasi
Aset 5 Sembakung

Berdasarkan data yang ada pada kami Orang tersebut benar penduduk Desa kami
yang beralamat sebagaimana tersebut diatas dan perlu kami terangkan pula bahwa
bersangkutan memerlukan surat Keterangan untuk mendapatkan Catatan Kepolisian (SKCK),
yang akan di pergunakan untuk Surat Izin Masuk Lokasi Aset 5 Sembakung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ramasari, 02 Maret 2020

Kaur Umum Ramasari

YUDA EKA PRADANA