FORMULIR KUNJUNGAN INTERVENSI PIS PK PUSKESMAS CUGUNG LALANG

DESA BUMI SARI DUSUN 5

BULAN MEI TAHUN 2019

NO NAMA KK IKS AWAL INDIKATOR HASIL INTERVENSI

IKS LANJUTAN PARAF KETERANGAN
TGL HASIL
Telah disarankan untuk
1.Keluarga sudah menjadi anggota T mendaftar menjadi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) JKN/KIS

2. Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok T Menyampaikan penyuluhan

1 Tn. Sukarman 0.5 2-May-19 0.5 tentang bahaya rokok

Memberikan penyuluhan
masalah penyakit hypertensi ke
3. Penderita HT berobat Teratur T
penderita supaya berobat secara
teratur
 FORMULIR KUNJUNGAN INTERVENSI PIS PK PUSKESMAS CUGUNG LALANG
DESA BUMI SARI DUSUN 5
BULAN MEI TAHUN 2019

HASIL INTERVENSI
NO NAMA KK IKS AWAL INDIKATOR IKS LANJUTAN PARAF KETERANGAN
TGL HASIL
Telah disarankan untuk
1.Keluarga sudah menjadi anggota T mendaftar menjadi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) JKN/KIS

Belum dientry
1 Tn. Bejo Haryanto 0.5 2. Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok 10-May-19 T karena portal Menyampaikan penyuluhan
belum dibuka tentang bahaya rokok
angota keluarga yang
3. Penderita HT berobat Teratur N penderita HT telah
meninggal dunia

1.Anggota keluarga tidak ada yang T

merokok
2 Tn. Busro 0.6 24-May-19 0.6 Masih Pra sehat
1.Keluarga sudah menjadi anggota T
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Telah disarankan untuk
1.Keluarga sudah menjadi anggota T mendaftar menjadi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) JKN/KIS

2. Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok T Menyampaikan penyuluhan

3 Tn. Sukarman 0.5 2-May-19 0.5 tentang bahaya rokok
Memberikan penyuluhan
masalah penyakit
3. Penderita HT berobat Teratur T hypertensi ke penderita
supaya berobat secara
teratur
 FORMULIR KUNJUNGAN INTERVENSI PIS PK PUSKESMAS CUGUNG LALANG
DESA BUMI SARI DUSUN 5
BULAN MEI TAHUN 2019

HASIL INTERVENSI
NO NAMA KK IKS AWAL INDIKATOR IKS LANJUTAN PARAF KETERANGAN
TGL HASIL

1.Anggota keluarga tidak ada yang T

merokok
1 Tn. Busro 0.6 24-May-19 0.6 Masih Pra sehat
1.Keluarga sudah menjadi anggota T
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
 FORMULIR KUNJUNGAN INTERVENSI PIS PK PUSKESMAS CUGUNG LALANG
DESA PEKALONGAN DUSUN 4
BULAN MEI TAHUN 2019

NO NAMA KK IKS AWAL INDIKATOR HASIL INTERVENSI

IKS LANJUTAN PARAF KETERANGAN
TGL HASIL
1.Keluarga mengikuti
program Keluarga Berencana
NGATIJO 0.75 9-May-19 Y 0.875 dari prasehat
(KB)
1.Anggota keluarga tidak ada menjadi sehat
RASWIK 0.75 yang merokok T
PALELA 1.Keluarga mengikuti
program Keluarga Berencana
(KB) N 0.66
2.Anggota keluarga tidak ada
yang merokok N dari Tidak sehat
0.2
menjadi pra sehat
3.Keluarga sudah menjadi
anggota Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) T
4.Keluarga mempunyai akses
sarana air bersih Y
 FORMULIR KUNJUNGAN INTERVENSI PIS PK PUSKESMAS CUGUNG LALANG
DESA PEKALONGAN DUSUN 4
BULAN MEI TAHUN 2019

NO NAMA KK IKS AWAL INDIKATOR HASIL INTERVENSI

IKS LANJUTAN PARAF KETERANGAN
TGL HASIL
1.Penderita hipertensi
melakukan pengobatan 27-May-19 Y 1 Dari pra sehat menjadi sehat
SRI WAHYUNI 0.8 secara teratur

DESI MEDIAWAN 1.Anggota keluarga

tidak ada yang merokok 27-May-19 T 0.8 masih pra sehat
0.6 2.Keluarga sudah
menjadi anggota
Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Y