FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus :

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT: RS FAMILY MEDICAL CENTER

Nama : Kevin Ardiansyah Tanda Tangan :

NIM : 112013265

Dr.Pembimbing/Penguji: Dr. Marcell Tendean Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Ny. W Jenis kelamin: Perempuan

Tempat/tanggal lahir: Sentul, 20 Oktober 1975 Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan: Sudah menikah Agama: Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan: SLTA
Alamat: Sentul City Masuk RS : 6 Maret 2014 pukul 06.45 WIB

A. ANAMNESIS

Page 1
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal 6 maret 2014 Jam 09.30

Keluhan utama

Nyeri ulu hati yang memburuk sejak semalam (+ enam jam SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang:

Satu minggu SMRS, pasien mengaku nafsu makan menurun dan makan hanya sedikit
saja.

Dua belas jam SMRS, OS mengalami mual disertai muntah yang hebat. Frekuensi
muntah lima kali saat malam hari SMRS. Banyaknya muntah kurang lebih satu gelas aqua,
berwarna kuning, berisi makanan, dan tidak ada darah. Pasien mengaku makan terakhir jam 5
atau dua jam sebelum muntah. Pasien juga merasakan tubuhnya sangat lemas terutama sejak
muntah-muntah.

Enam jam SMRS, OS mengatakan nyeri ulu hati yang semakin hebat dan merasa seperti
terbakar. Pasien juga sudah meminum obat namun tidak ada perbaikan.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti mual, muntah, dan nyeri ulu hati
satu tahun sebelumnya dan didiagnosis oleh saudara pasien yang mengaku dokter menderita
gastritis, namun belum ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan. OS diberikan obat oleh
dokter dan keluhan membaik setelah meminum obat. Selanjutnya dalam riwayat perkembangan
keluhan, OS selalu membeli obat itu untuk menghilangkan keluhan nyeri ulu hati. Pasien
memiliki riwayat mag. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal. Tidak ada riwayat kencing
manis, sakit ginjal, sakit jantung, sakit kuning, dan penyakit kronis lainnya. Pasien mengaku
terkadang suka telat makan. Riwayat merokok dan alkohol disangkal.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

Page 2
(-) cacar (-) malaria (-) batu ginjal
(+) cacar air (-) disentri (-) burut/hernia
(-) difteri (-) hepatitis (-) penyakit prostate
(-) batuk rejan (-) tifus abdominalis (-) wasir
(-) campak (-) skrofula (-) diabetes
(+) influensa (-) sifilis (-) alergi
(+) tonsilitis (-) gonore (-) tumor
(-) kolera (-) hipertensi (-) penyakit pembuluh
(-) demam rematik akut (-) ulkus ventrikuli (-) pendarahan otak
(-) pneumonia (-) ulkus duodeni (-) psikosis
(-) pleuritis (+) gastritis (-) neurosis
(-) tuberkulosis (-) batu empedu (-) lain-lain

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan meninggal
(tahun)
Kakek - Laki-laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah 67 tahun Laki-laki meninggal PJK
Ibu 70 tahun Perempuan Sehat -
Saudara -

Page 3
 adik 52 tahun Perempuan Sehat
Anak-anak -

Anak pertama 19 tahun Laki-laki Sehat

Anak kedua 13 tahun Perempuan Sehat

Anak ketiga 9 tahun Perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberculosis +
Arthritis +
Rematisme +
Hipertensi + Ayah pasien
Jantung + Ayah pasien
Ginjal +
Lambung + Adik pasien

Page 4
ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

( -)Bisul (- )Rambut (- )Keringat malam

(- )Kuku ( - )Kuning/ikterus (- )Sianosis

(- )Lain-lain

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-)Sekret (-)Gangguan penglihatan

(-)Kuning/ikterus (-)Ketajaman penglihatan

Telinga

(-)Nyeri (-)Gangguan pendengaran

(-)Sekret (-)Kehilangan pendengaran

(-)Tinitus

Hidung

(-)Trauma (-)Gejala penyumbatan

Page 5
(-)Nyeri (-)Gangguan penciuman

(-)Sekret (-)Pilek

(-)Epistaksis

Mulut

(-)Bibir (-)Lidah

(-)Gusi (-)Gangguan pengecap

(-)Selaput (-)Stomatitis

Tenggorokan

(-)Nyeri tenggorokan (-)Perubahan suara

Leher

(-)Benjolan (-)Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas

(-)Berdebar (-) Batuk darah

(-) ortopnoe (-) Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)

Page 6
(+) Rasa kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(+) Muntah (-) Tinja darah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut di epigastrium (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-)Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak di sadari) (-) Penyakit prostat

Katanemia

(-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Page 7
Haid

(+) Haid terakhir : Pertengahan Feb (+) Jumlah dan lamanya : banyak, 4 pembalut &

4 hari

(-)Menarche (+) Teratur (-) Nyeri

(-) Gejala klimakterum (-) Gangguan haid (-)Pasca menopause

Saraf dan otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi di ujung jari kaki (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan(‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata(Kg) : 62 kg

Berat tertinggi/ kapan(Kg) : 65 kg

Berat badan sekarang(Kg) : 60 Kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (-)
Page 8
 Turun (+)

Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

Rirayat Kelahiran

Tempat lahir: (-) Dirumah (+) Rumah Bersalin ( ) R.S.Bersalin

Ditolong oleh: ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat makanan

Frekuensi/Hari : 2-3 x/ hari

Jumlah/Hari : porsi sedikit/hari

Page 9
 Variasi/Hari : bervariasi

Nafsu makan : menurun

Pendidikan

(+)SD (+)SLTP ( + )SLTA ( )Sekolah Kejuruan ( )Akademi

( )Universitas ( )Kursus ( - )Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan: Tidak ada

Pekerjaan: Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : -

B.PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaaan umum

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 80 Kg

Tekanan darah : 110/70 mmHg

IMT : 22,86 (normal)

Nadi : 61x/ menit

Suhu : 36,9 0 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 14x/ menit, teratur, torakoabdominal

Keadaan gizi : baik

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : tidak ada

Page 10
 Udema umum : tidak ada

Habitus : atletikus

Cara berjalan : dalam batas normal

Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : biasa

Proses pikir : wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Pigmentasi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak melebar

Pertumbuhan rambut : Distribusi merata Lembab/kering : Lembab

Suhu raba : Normal Turgor : Baik

Keringat : Umum (+) Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada

Effloresensi : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

Page 11
Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tampak kesakitan Simetri muka : Simetris

Rambut : Merata, hitam Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : Tidak ada Enophthalamus : Tidak ada

Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-) Nistagmus : Tidak ada
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Gerakan mata : Baik, ke segala arah

Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Page 12
Bibir : Lembab, tampak segar tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, caries dentis (-) trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak ada kelainan

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Deviasi trakea : tidak ada

Dada

Bentuk : Simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitan

Pembuluh darah : spider nevi (-)

Buah dada : simetris

Paru-Paru Depan Belakang

Kanan simetris pada keadaan statis dan dinamis
Inspeksi
Kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis
Kanan Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Palpasi
Kiri Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi
Kiri Sonor dalam batas normal
Kanan Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif
Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif

Page 13
Jantung
Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS IV, di garis midklavikuka kiri
Batas Atas Linea sternalis kiri ICS II
Perkusi Batas Kiri Linea midklavikula kiri 2 cm ke medial ICS V
Batas Kanan Linea sternalis kanan ICS IV
Katup Aorta BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur (–)
Katup Pulmonal BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur (–)
Auskultasi
Katup Mitral BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur (–)
Katup Trikuspid BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur (–)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Page 14
Inspeksi : Membuncit, simetris, dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (+) di epigastrium , nyeri lepas (-), defans

muscular (-), massa (-)

Hati : Tidak teraba Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-),Nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) normoperistaltik

Refleks dinding perut : Baik

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Tonus otot : Normotonus Normotonus
Massa otot : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Tonus otot : Normotonus Normotonus
Massa otot : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif

Page 15
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks

Kanan Kiri
Reflex tendon +2 +2
Bisep +2 +2
Trisep +2 +2
Patella +2 +2
Achiles +2 +2
Reflex patologis - -

Colok dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi.

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hasil laboratorium, tanggal 6 Maret 2014 pukul 08.58 WIB.

Pemeriksaan darah rutin

Hb : 12,9 g/dl Elektrolit

Hematokrit : 38,3 % Natrium : 142 mmol/dL

Leukosit : 12.400/uL Kalium : 3,3 mmol/ dL

Trombosit : 416.000/uL Chlorida : 102 mmol/dl

Gula darah sewaktu : 109 mg/dl

D. RINGKASAN (RESUME)
Page 16
 Seorang wanita 40 tahun datang ke IGD RS FMC dengan keluhan nyeri ulu hati yang
semakin memberat seperti ditusuk-tusuk. Mual dan muntah lima kali, warna kuning dan berisi
makanan. Nafsu makan berkurang dan badan lemas, kebiasaan makan terkadang tidak teratur,
mempunyai riwayat penyakit lambung. Pasien mengeluh nyeri tekan pada epigastrium. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis, dan hipokalemi.

E. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Dispepsia fungsional tipe ulcus

Dasar : berdasarkan keluhan pasien maka didapatkan beberapa tanda alarm yang dapat
mengarah kepada dispepsia secara umum, dimana pasien mengeluhkan mual, muntah yang tidak
sembuh dengan terapi lazim, terapi empiris yang gagal, penurunan berat badan. Pada os
didapatkan tanda leukositosis dimana suatu tanda radang ditemukan. Pasien juga mengeluhkan
nyeri epigastrium yang terasa hebat, yang merupakan keluhan yang dominan pada dispepsia tipe
ulcus.

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Dipikirkan dispepsia ini akibat tukak berdasarkan nyeri atau rasa tidak nyaman pada perut
bagian atas atau dada, yang sering dirasakan sebagai adanya gas, perasaan penuh atau rasa sakit
atau rasa terbakar diperut. Namun kelainan lambung ini masih mungkin ulkus peptik akibat
H.pylori, dispepsia fungsional, dan karsinoma lambung.

Rencana diagnostik :
 Pemeriksaan endoskopi disertai biopsi dan histopatolgi untuk melihat kondisi
lambung dan untuk menggambarkan proses yang mendasari keluhan.
 Serologi IgG dan IgA anti Hp ,Urea Breath Test untuk mendeteksi infeksi
H.pylori.
 Scintigrafi untuk melihat waktu pengosongan lambung yang abnormal pada
dispepsia fungsional
Page 17
  Gastroskopi untuk melihat adanya keganasan lambung
Rencana pengobatan:
 IVFD Ringer laktat 20 tetes per menit
 Ondansetron inj. 1 ampul ( 8ml) 1x sehari
 Jika hasil pemeriksaan menunjukkan infeksi H.pylori berdasarkan endoskopi,
biopsi, serologi dan UBT,  Omeprazole inj. 1 vial (40 mg) 1x sehari,
amoksisilin 1000 mg 2x sehari, klaritromisin 500 mg 2x sehari.
 Jika hasil pemeriksaan tidak menunjukkan infeksi H.pylori/ tukak gaster 
Omeprazole inj. 1 ampul.
 Jika hasil pemeriksaan menunjukkan dispepsia fungsional  atur pola makan,
hindari makan, makanan yang meningkatkan asam lambung.
 Jika hasil pemeriksaan menunjukkan karsinoma lambung  konsul ke dokter
bedah

Rencana Edukasi:
 Istirahat karena stres dan kecemasan dapat meningkatkan asam lambung.
 Diet makanan lunak, porsi kecil
 Hindari penggunaan obat OAINS.
 Tidak merokok, minum alkohol, minum kopi.

G. DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Ulkus Peptik

Dasar :

Gejala klinis yang ada pada ulkus peptik juga terdapat pada pasien, dimana terdapat sindrom
dispepsia dengan tanda alarm nya dengan periode remisi dan eksaserbasi. Keluhan dispepsia
terdiri dari mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh, cepat
kenyang.

Pada ulkus peptik keluhan nyeri ulu hati dan muntah lebih menonjol, dimana pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati. Akan tetapi ulkus peptik dapat didiagnosa setelah melakukan
pemeriksan penunjang yang akurat, dengan endoskopi SCBA dan biopsi untuk histopatologi
untuk menemukan gambaran ulkus.

2. Gastritis Akut

Dasar :

Page 18
 Gejala klinis yang ada sama dengan pasien yaitu dengan sindrom dispepsia : mual, muntah,
kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh, cepat kenyang. Gastritis akut
terdapat nyeri epigastrium yang mendadak, lalu pada pemeriksaan histopatologi ditemukan
neutrophil dengan edema dan hiperemia, tindakan yang dilakukan yaitu dengan
Esofagogastroduodenoskopi ( EGD ).

H. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Wanita 40 tahun, dengan Dispepsia tipe Ulkus

Prognosis :

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad fugsional : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 7 Maret 2014 pukul 08.00

S : OS masih merasa nyeri ulu hati, mual tapi sudah berkurang, dan tidak ada muntah,

O : Pada PF: nyeri tekan epigastrium (+).

A : Dispepsia fungsional tipe ulcus selama pemeriksaan endoskopi belum dilakukan.

P : Lanjutkan intervensi
Edukasi :Meminta pasien untuk istirahat,dan taat minum obat.

Page 19