MR.

16-I/PENOLAKAN RESUSITASI/RI/2015

FORMULIR JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf
klinis rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti
jantung (bila tidak ada denyut nadi) dan henti nafas (tidak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan
intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung
atau henti nafas.
 Nama pasien : .................................................................................................
 Tanggal lahir : .................................................................................................

Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan

 Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa
melakukan intubasi. DO NOT RECUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI
JANTUNG PARU (RJP)
 Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi
pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan
pasien dengan nyaman, pemberian obata-obatan anti nyeri, TIDAK MELAKUKAN
RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertnda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR
diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari
salah satu:
 Pasien
 Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
 Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
 Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada:
 Instruksikan pasien sebelumnya atau
 Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa resusitai jantung paru
(RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif.

Nama lengkap:............................................................................................
NIP/NIK:......................................................................................................
No telepon:................................................Tgl.............................................

TANDA TANGAN DOKTER:(.....................................................................)

 SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : ..................................................................................................................
Tanggal lahir : ..................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah
jangan diresusitasi.
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti
bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi
kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah Sakit, termasuk namun tidak terbatas
pada staf layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerim pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit,
saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan setiap saat.

Yang menyatakan Saksi 1 Saksi 2

(........................) (...................................) (.....................................)

2/2