BADAN PENGKAJIAN DAN PENERAPAN TEKNOLOGI

Science and Technology Equity Program (STEP)

SMU Insan Cendekia Serpong
Jl. Raya Rawa Buntu, Desa Ciater, Kec. Serpong, Bumi Serpong Damai
Kab. Tangerang - Jawa Barat 15310
Telp. (021) 7563578-7563581 Fax (021) 7563582

KARTU PRIBADI
Tahun Pelajaran : .......….....…. Kelas : ........... No. Induk : .............. FOTO
3x4

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama lengkap : .................................................................. (L/P)

2. Nama panggilan : ......................................................................
3. Tempat / tanggal lahir : ......................................................................
4. Warga Negara : ......................................................................
5. Alamat Rumah : ......................................................................
......................................................................
............................... Telp. ...........................
II. DATA ORANG TUA/WALI

AYAH IBU
WALI
(Kandung/Tiri) (Kandung/Tiri)
1. Nama lengkap
2. Tempat / tanggal
lahir
3. Agama

4. Alamat

5. Warga Negara

6. Pendidikan

7. Pekerjaan

8. Penghasilan/bulan

 Hubungan Orang tua dengan wali : ...............................................................

III. DATA KELUARGA

1. Sebelum masuk sekolah ini, tinggal bersama : ..................................................................

2. Jumlah anggota keluarga dalam rumah : . .......................................................................

Kandung Sekolah
No Nama Saudara Umur Kakak/Adik Agama Bekerja di
/Tiri di

3. Jumlah anak yang menjadi tanggungan orang tua : ......................................................

 4. Suasana Asrama saat ini : ........................................................................................
5. Fasilitas : ...…….............................................................................
6. Uang saku setiap bulan : …………..………………………………………………..….
7. Frekuensi dijenguk orang tua: ………………………………………………………….……
8. Hal yang menyenangkan ketika berada di asrama :
…………………………………………
9. Hal yang kurang menyenangkan ketika berada di asrama :
……………………………………
10. Apakah keluarga yang mengharapkan anda berada di Asrama ini atau keinginan sendiri?
Beri penjelasan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………

IV. DATA KESEHATAN FISIK

1. Tinggi : …………………………………………………………………………
2. Berat : …………………………………………………………………………
3. Kaca mata : …………………………………………………………………………
4. Penyakit berat yang pernah diderita : ………….………………………………..
5. Penyakit yang sering diderita : ..............…………………………………
6. Kelainan Fisik : ……………………………………………………………….
7. Golongan Darah : ……………………………………………………………….

V. DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Riwayat Pendidikan

Pernah tidak
Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus
naik/tidak lulus
TK

SD

SLTP

SMU

2. Prestasi Akademik

a. Jumlah Nilai STTB SLTP : … …………………..

Jumlah Mata Pelajaran : ……………..……
Rata-rata : ……………………………
b. Jumlah NEM SLTP : ……………………… Jumlah Mata Pelajaran : ………………...…
Rata-rata : ……………………………
3. Prestasi yang pernah dicapai : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
4. Hasil Belajar

TAHUN

KELAS
CATUR
1 2 3 1 2 3 1 2 3
WULAN
JUMLAH
RAPOR
RATA-RATA

RANKING
JUMLAH
MURID
5. Absensi
Tahun/
Kelas
Sebab S I A JUML S I A JUML. S I A JUML.

Cawu 1
Cawu 2
Cawu 3

VI. DATA KEPRIBADIAN

1. Kegiatan Ekstra kurikuler yang diikuti : …………………………………………………………….………

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
2. Rencana seteleh tamat SMU: …………………………………………………………………………….
3. Pergruan Tinggi yang dicita-citakan : …………………………………………………….....…………..
4. Jabatan yang dicita-citakan : ……………………………………………………………………………..
5. Hubungan sosial : ……………………………………………………………….….……...…
.………………………………………………………………..….……….
........……………………………………………………………...….…..

VII. DATA AKTIVITAS BELAJAR DI ASRAMA

1. Ruang Belajar : ….…………………………………………………………………………

2. Rata-rata belajar setiap hari : ……………………………………………………………….……………
Pagi hari : dari pukul : …………………… sampai pukul …………….
Sore hari : dari pukul: …………………… sampai pukul ...………….
Malam hari : dari pukul : ………………….. sampai pukul ….…………
3. Anggota keluarga yang memperhatikan kemajuan belajar : ………………………………………
4. Anggota keluarga yang membantu belajar : ……………………………....………………………….
5. Gangguan dalam belajar/peristiwa yang menghambat/mempercepat perkembangan prestasi
belajar :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
6. Kesulitan yang dialami dalam belajar :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

VIII. CATATAN KONSELING

1. Kesulitan khusus : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Catatan khusus tentang hasil observasi dan wawancara :
……………………………………………….............……………………………………………….

IX. MUTASI

TANGGAL PINDAH KE SEKOLAH ALASAN PINDAH SEKOLAH

KARTU KONSELING
 PROSES
TANGGAL MASALAH HASIL
KONSELING

Serpong, …………….

Konselor,

Dra. Rini Kristiani