Formulir Bukti Pelayanan
Formulir Bukti Pelayanan
Negara, …../……/……….
Nama Pasien : .................................................................................... Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir/Umur : .................................................................................... / ……. tahun
Riwayat Penyakit : Kasus Baru Kontrol ……………………………………
Anamnesis :
Laboratorium ....................................................................................
CT Scan USG ………………………….
MRI Rontgent ……………………..
EEG / EKG/ Fisioterapi Lainnya ………………………
Masuk Rawat Inap Rujuk …………………………