FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN BANI SALEH

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS UMUM
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : No. Telp :

b. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Hub.Keluarga pekerjaan Pendidikan

c. Genogram (tiga generasi)

d. Tipe keluarga :
a) Jenis tipe keluarga :

b) Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga :

e. Suku Bangsa
a) Asal suku bangsa :

b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :

 f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :

g. Status sosial ekonomi keluarga

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah :

b) Penghasilan:

c) Upaya lain :

d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) :

e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:

h. Aktivitas reaksi keluarga :klien takut melakukan rekreasi karena takut nyeri sendi
kambuh pada saat rekreasi dan klien juga tidak melakukan olahraga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :

c. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

a) Riwayat kesehatan saat ini :

b) Riwayat penyakit keturunan :

Iminisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/POLIO/ Yg Telah
Kesehatan Keluarga
DPT/HB/CAMPAK) Dilakukan

d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

 e. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah :
b) Tipe rumah :
c) Kepemilikan :
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan :
e) Ventilasi/jendela :

f) Pemanfaatan ruangan :

g) Septic tank ( ada/tidak, jarak dengan sumber air bersih) :

h) Sumber air minum :

i) Kamar mandi/WC :
j) Sampah :
k) Kebersihan lingkungan :lingkungan bersih dan nyaman

b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

a) Kebiasaan :

b) Aturan/kesepakatan :

c) Mobilitas geografis keluarga :

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

d. Sistem pendukung keluarga :

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi keluarga :

b. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga) :

c. Nilai dan norma keluarga:

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif :

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga :

b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga :

c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :

d) Kegiatan keluarga waktu senggang :

e) Partisipasi dalam kegiatan sosial :

c. Fungsi perawatan kesehatan :

d. Fungsi reproduksi

e. Fungsi ekonomi

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor yang dimiliki :
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor:

VII. PEMERIKSAAN FISIK INDIVIDU ANGGOTA KELUARGA (sesuai teknik

inspeksi, palpasi auskultasi)

Pemeriksaan Tn A Ny B An C

Vital Sign

BB dan TB

Kepala

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

Leher

Toraks
 Abdomen

Ekstremitas atas

Ektremitas bawah

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya :

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :

B. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

DS:

DO:

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …
2. …

D. SKORING
No Kriteria Pembenaran
Hitungan Skor
1. Sifat masalah: ❑ x1
3
2. Kemungkinan masalah dapat ❑ x2
2
diubah :

3. Potensial untuk dicegah : ❑ x1

3
4. Menonjolnya masalah: ❑ x1
2
Jumlah

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. …
2. …

F. RENCANA INTERVENSI
Tgl/ Diagnosa
Tujuan Umum Tujuan Khusus Rencana Tindakan
No. Keperawatan
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

S:

O:

A:

P:

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI