FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : By. S
Umur : 4 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Belum Sekolah
Agama : Islam
No. RM : 07.94.80
Tgl Masuk : 29 Februari 2020
Tgl Pengkajian : 3 Maret 2020
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia (BP)
Alamat : Wonomulyo

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Ayah
Nama : Tn. H
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidkan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Ayah kandung
Alamt : Wonomulyo

C. Riwayat Penyakitt
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
: Batuk Berdahak
: Klien datang ke Rumah Sakit tanggal 29
Februari 2020 jam 13.15 dengan
keluhan batuk berdahak dan flu. Klien
batuk berdahak sejak 1 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. Klien flu ± 1
minggu sebelum masuk Rumah Sakit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Genogram / Generasi
Genogram Tiga Generasi
Pada saat pengkajian klien masih batuk
berdahak dan flu.
: Sebelumnya klien pernah mengalami
penyakit bronkopneumonia
: Ayah dan ibu klien tidak memiliki
riwayat penyakit
:

BP

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
: Meninggal dunia

Kesimpulan :
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
klien.
 Klien tingal serumah dengan kedua orang tuanya.
 Kedua orang tua ayah klien meninggal dunia
 D. Riwayat Activity Daily Living/ADL

NO Kebutuhan Sebelum Dirawat Setelah Dirawat

1. Nutrisi :
a. Jenis Makanan - -
b. Frekuensi makan - -
c. Porsi makan - -
d. Konsistensi - -
e. Makanan yang menimbulkan alergi - -
2. Cairan :
a. Intake
1. Oral
*Jenis ASI ASI
*Jumlah Tidak teratur Terbatas tiap 4 jam
* Bantuan total/sebagian/mandiri Total Total
3. Eliminasi
a. BAK
*Frekuensi ±4x/hari Tidak teratur
*Warna Kuning Kuning
*Bantuan total/sebagian/mandiri Total Total
b. BAB
*Frekuensi 1 x1/hari ± 2 x 1/hari
*Konsistensi Lunak encer
*Warna Kekuningan kekuningan
*Bantuan total/sebagian/mandiri Total Total
4. Istirahat Tidur
a. Lama Tidur
*Siang Tidak teratur Tidak teratur
*Malam Tidak teratur Tidak teratur
b. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
5. Personal Hygiene
a. Mandi 2 x1/hari 1 x 1/hari
b. Gosok gigi - Tidak pernah
c. Cuci rambut 1x1/hari Tidak pernah

E. Data Psikologis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Konsep diri : Ibu klien mengatakan anggota tubuh anaknya adalah
yang terbaik untuk anaknya dan dirinya sendiri
 c. Pola peran : Klien tinggal bersama kedua orang tuanya. Seahari-
hari klien diasuh oleh ibu kandungnya.Klien adalah
anak satu-satu
d. Pola nilai kepercayaan : Keluarga mempunyai keyakinan bahwa setiap
penyakit pasti ada obatnya dan Allah akan
memberikan kesembuhan

F. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien : Lemah
2. Tanda umum pasien :
Temperatur (suhu) : 36,3 °C
Pulse (nadi) : 110x/i
Respiratory : 32x/i
Berat badan : 4 kg
Kesadaran : Composmentis GCS (E:4 , V:5, M:6)
3. Head to too
a. Kepala
 Inspeksi : warna rambut hitam distribusi bentuk kepala normal
(simetris)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa
b. Mata
 Inspeksi : simetris antara mata kanan dan kiri terlihat datar
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa
c. Hidung
 Inspeksi : bentuk hidung simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa

d. Telingan
 Inspeksi : tidak terdapat keloit pada aurikula
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
 Inspeksi : mukosa bibir kering
  Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Dada
 Inspeksi : bentuk dada normal
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : bunyi nafas bronkovesikuler dan ronchi
h. Abdomen
 Inspeksi : simetris,warna perut normal
 Palpasi : terdapat nyeri tekan
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+)
i. Genetalia
 Inspeksi : jenis kelamin perempuan dan tidak di lakukan
pemeriksaan
j. Ekstremitas
 Inspeksi : simetris,tidak terdapat deformitas dan tidak ada
dislokasi
 Palpasi : akral hangat, capilary refill time < 2 detik

G. Data Penunjang
1. Laboratorium
Darah rutin Hasil Nilai rujukan
 WBC 4.4 4.0 - 10.0
RBC 4.26 4.20 - 5.40
HB L. 10,6 12.0 - 16.0
HCT 35.1 34.0 – 45.0
MCV 82.4 80.0 – 95.0
MCH 27.5 25.6 – 32-2
MCHC 33.3 32.2 – 35.5
PLT L 530 150 – 400
RDW-SD 40.3 37 – 54
RDW-CV 12.7 10.0 – 15.0
PDW
11.2 10.0 – 18.0
MPV
10.2 9.0 – 13.0
P-LCR
25.6 13.0 – 43.0
Hitung Jenis
NEUTROFIL H 23,2 50 -70
LIMFOSIT L 65,9 20 – 40
MXD L 10,9 4.0 – 10.0
Kimia Darah
Glukosa Sewaktu 80 <140

H. Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
1. DS : Kuman berlebih di bronkus Bersihan jalan nafas
1) Ibu klien mengatakan anaknya batuk tidak efektif
Proses Peradangan
berdahak dan flu

Akumulasi secret di bronkus

DO :
1) Klien nampak batuk berdahak
2) Klien nampak flu Bersihan jalan nafas
3) TTV: tidak efektif
S : 36,3 °C
N : 110x/i
R : 32x/i

I. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret

J. Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi atau 1. Tachipneu, pernapasan
napas tidak tindakan keperawatan kedalaman pernapasan dan dangkal dan gerakan dada
efektif selama ......x 24 jam, gerakan dada sering terjadi karena
berhubungan jalan napas bersih, ketidaknyamanan
dengan dengan kriteria hasil :
akumulasi secret 1. Jalan napas bersih 2. Lakukan fisioterapi dada 2. Memudahkan pengeluaran
2. Suara napas
pada secret
vesikuler
Bronkhiolus
3. Frekuensi napas
3. Auskultasi area paru catat 3. Penurunan aliran udara
20-40 x/menit
adanya ronchi terjadi pada area
(menurut Katreen
konsolidasi ronchi terjadi
Morgan Speer
akibat respon terhadap
(2008)
4. Tidak ada dyspneu secret auskultasi area paru
5. Tidak ada ronchi
catat adanya ronchi

4. Kolaborasi untuk 4. Memudahkan

pemberian therapy pengenceran dan
mukolitik (pengencer pengeluaran secret
dahak)

K. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

NO Diagnosa Kep Tgl / Jam Implementasi Tgl / jam Evaluasi

1. Bersihan jalan 3 / 3 / 2020 1) Mengkaji frekuensi atau 3 / 3 / 2020 S : ibu klien mengatakan dahak
napas tidak 21.40 kedalaman pernapasan 06.30 atau secret berkurang
efektif dan gerakan dada O:
berhubungan KH : RR 40x/I, gerakan  Masih terdengar suara
dengan dada normal ronchi
akumulasi 2) Melakukan fisioterapi  Klien masih nampak
secret pada dada batuk dan flu
Bronkhiolus KH : Secret keluar TTV
3) Mengauskultasi area paru S : 36.5°C
catat adanya ronchi N : 80x/i
KH : terdengar suara RR : 38x/i
ronchi A : Masalah belum teratasi
4) Berkolaborasi untuk P : lanjutkan intervensi
pemberian therapy 1) Kaji frekuensi atau
mukolitik (pengencer kedalaman pernafasan
dahak) dan gerakan dada
KH : secret berkurang 2) Lakukan fisioterapi dada
3) Auskultasi area paru
catat adanya ronchi
4) Kolaborasi untuk
pemberian terapi
mukolitik (pengencer
dahak)
1. Bersihan jalan 4 / 3 / 2020 1) Mengkaji frekuensi atau 4 / 3 / 2020 S : ibu klien mengatakan dahak
napas tidak 14.35 kedalaman pernapasan 20.40 atau secret berkurang
efektif dan gerakan dada O:
berhubungan KH : RR 39x/I, gerakan  tidak terdengar suara
dengan dada normal ronchi
akumulasi 2) Melakukan fisioterapi  Klien masih nampak
secret pada dada batuk dan flu
Bronkhiolus KH : Secret keluar TTV
3) Mengauskultasi area paru S : 36.2°C
catat adanya ronchi N : 84x/i
KH : terdengar suara RR : 40x/i
ronchi A : Masalah mulai teratasi
4) Berkolaborasi untuk P : lanjutkan intervensi
pemberian therapy 1) Kaji frekuensi atau
mukolitik (pengencer kedalaman pernafasan
dahak) dan gerakan dada
2) Lakukan fisioterapi dada
3) Auskultasi area paru
catat adanya ronchi
4) Kolaborasi untuk
pemberian terapi
mukolitik (pengencer
dahak)

1. Bersihan jalan 5 / 3 / 2020 1) Mengkaji frekuensi atau 5 / 3 / 2020 S : ibu klien mengatakan dahak
napas tidak 15.15 kedalaman pernapasan 20.30 sudah tidak ada
efektif dan gerakan dada O:
berhubungan KH : RR 42x/I, gerakan  tidak terdengar suara
dengan dada normal ronchi
akumulasi 2) Melakukan fisioterapi  Klien sudah tidak batuk
secret pada dada dan flu
Bronkhiolus KH : Secret keluar TTV
3) Mengauskultasi area paru S : 36.8°C
 catat adanya ronchi N : 85x/i
KH : terdengar suara RR : 48x/i
ronchi A : Masalah teratasi
4) Berkolaborasi untuk P : pertahankan intervensi
pemberian therapy 1) Kaji frekuensi atau
mukolitik (pengencer kedalaman pernafasan
dahak) dan gerakan dada
KH : secret berkurang 2) Lakukan fisioterapi dada
3) Auskultasi area paru
catat adanya ronchi
4) Kolaborasi untuk
pemberian terapi
mukolitik (pengencer
dahak)
1. Bersihan jalan 6 / 3 / 2020 1) Mengkaji frekuensi atau 6 / 3 / 2020 S : ibu klien mengatakan dahak
napas tidak 08.10 kedalaman pernapasan 12.00 sudah tidak ada
efektif dan gerakan dada O:
berhubungan KH : RR 40x/I, gerakan  tidak terdengar suara
dengan dada normal ronchi
akumulasi 2) Melakukan fisioterapi  Klien sudah tidak batuk
secret pada dada dan flu
Bronkhiolus KH : Secret keluar TTV
3) Mengauskultasi area paru S : 36.3°C
catat adanya ronchi N : 90x/i
KH : terdengar suara RR : 44x/i
ronchi A : Masalah teratasi
4) Berkolaborasi untuk P : Hentikan intervensi
pemberian therapy
mukolitik (pengencer
dahak)
KH : secret berkurang