Format LPLPO 2018

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULANAN :

PUSKESMAS : PERMINTAAN BULAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
NO NAMA GENERIK SATUAN STOCK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOCK STOCK OPTIMUM PERMINTAAN
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10
DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1
ACT (Artesunate tab 50 mg +

1 tab 1,375.00
Amodiaquin tab 200 mg) - - - - - - - - - - -
2 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 990.00 - - - - - - - - - - -
3 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml pcs 792.00 - - - - - - - - - - -
4 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs 979.00 - - - - - - - - - - -
5 Alat tes gula darah kotak 1,771,000.00 - - - - - - - - - - -
6 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00
7 Albendazol 400 mg tab 392.00
8 Allupurinol tab 100 mg tab 90.00 - - - - - - - - - - -
9 Ambroxol tab 30 mg tab 85.93 - - - - - - - - - - -
10 Aminofilin tablet 200 mg tab 80.00 - - - - - - - - - - -
11 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 3,345.00 - - - - - - - - - - -
12 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 - - - - - - - - - - -
13 Amlodipine tab 105.00 - - - - - - - - - - -
14 Amoksisilin kaplet 500 mg tab 232.00 - - - - - - - - - - -
15 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 - - - - - - - - - - -
16 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 2,090.00 - - - - - - - - - - -
17 Ampisillin inj 1 gr vial 9,269.60 - - - - - - - - - - -
18 Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg tab 116.00 - - - - - - - - - - -
19 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml ampul 1,300.00 - - - - - - - - - - -
20 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 - - - - - - - - - - -
21 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 - - - - - - - - - - -
Anti Bakteri DOEN salep

22 kombinasi:Basitrasin 500 IU/g +
Polimiksin 10.000 IU/g tube 2,516.00 - - - - - - - - - - -
23 Anti konstipasi dulcolax supp supositoria 5,800.00
24 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi supp 3,045.00 - - - - - - - - - - -
25 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 - - - - - - - - - - -
26 Anti Skabies cream tube 12,155.00 - - - - - - - - - - -
27 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam

Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot 2,750.00 - - - - - - - - - - -
28 Antimigren:Ergotamin Tartrat 1 mg +
Kofein 50 mg tab 135.00 - - - - - - - - - - -
29 Aqua pro injeksi steril,bebas pirogen 20

ml/vial vial 2,750.00 - - - - - - - - - - -
30 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg tab 104.00 - - - - - - - - - - -
31 Asam Mefenamat tab 500 mg tab 112.00 - - - - - - - - - - -
32 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00
33 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00
34 Asetosal tablet 100 mg tab 130.00 - - - - - - - - - - -
35 Asiklovir 400 mg tab tab 349.00 - - - - - - - - - - -
36 Asiklovir 5 g salep tube 2,997.00 - - - - - - - - - - -
37 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul 1,672.00 - - - - - - - - - - -
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10
38 Atropin tab 0,5 mg tab tab 74.00 - - - - - - - - - - -
39 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00
40 Betahistin Mesilat tab 6 mg tablet 924.00 - - - - - - - - - - -
41 Betametason krim 0.1% tube 1,380.00 - - - - - - - - - - -
42 Bisacodyl supp supositoria 6,045.00 - - - - - - - - - - -
43 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00
44 Bisturi pcs 756.00 - - - - - - - - - - -
45 Blood Lancet Buah 35,100.00 - - - - - - - - - - -
46 Buscopan 10 mg tab 2,972.00
47 Calprosis 500 tab 430.00
48 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0

dengan jarum bedah set 32,800.00 - - - - - - - - - - -
49 Cefadroksil 500 mg kapsul kapsul 516.00 - - - - - - - - - - -
50 Cetirizine 5 mg/5 ml syr btl 2,850.00 - - - - - - - - - - -
51 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 - - - - - - - - - - -
52 Chloramfenicol salep mata tube 1,798.00 - - - - - - - - - - -
53 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00
54 Deck Glas set 82,500.00 - - - - - - - - - - -
55 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,500.00 - - - - - - - - - - -
56 Deksametason tablet 0,5 mg tab 44.00 - - - - - - - - - - -
57 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl 390,000.00 - - - - - - - - - - -
58 Diapecta tab tab 510.00
59 Diazepam injeksi 5 mg/ml 2 ml ampul 2,365.73 - - - - - - - - - - -
60 Diazepam tablet 2 mg tab 45.00 - - - - - - - - - - -
61 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml ampul 1,176.00 - - - - - - - - - - -
62 Digoksin tablet 0,25 mg tab 97.00 - - - - - - - - - - -
63 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 269.00 - - - - - - - - - - -
64 Domperidone 10 mg tablet tablet 118.00 - - - - - - - - - - -
65 Dopamet 250 mg tab tab 911.00
66 EDTA 250gr set 333,605.00 - - - - - - - - - - -
67 Efedrin HCl tablet 25 mg tab 51.24 - - - - - - - - - - -
68 Ekstrak Belladon tablet 10 mg tab 31.68 - - - - - - - - - - -
69 Eosin (px faeces) 250 set 540,977.00 - - - - - - - - - - -
70 Epineprin injeksi 0,1% ampul 2,204.00 - - - - - - - - - - -
71 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 - - - - - - - - - - -
72 Erytromysin tab 250 mg kapsul 566.00 - - - - - - - - - - -
73 Erytromysin tab 500 mg tab 930.00 - - - - - - - - - - -
74 Etakridina (Rivanol) lar 0,1% btl 2,212.16 - - - - - - - - - - -
75 Etanol 70 % btl 2,500.00 - - - - - - - - - - -
76 etanol 70 % 1 liter botol 21,500.00 - - - - - - - - - - -
77 Etil Klorida spray vial 154,000.00 - - - - - - - - - - -
78 Eugenol cairan btl 18,100.00 - - - - - - - - - - -
79 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 - - - - - - - - - - -
80 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 - - - - - - - - - - -
81 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml -

1 ml ampul 3,550.00 - - - - - - - - - - -
82 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10

mg tab 695.00 - - - - - - - - - - -
83 Foley cateter 16 pcs 11,000.00 - - - - - - - - - - -
84 Foley cateter 18 pcs 11,000.00 - - - - - - - - - - -
85 Furosemid inj i.v/i.m 10/ml mg ampul 1,829.00 - - - - - - - - - - -
86 Furosemid tablet 40 mg tab 85.00 - - - - - - - - - - -
87 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 264.00 - - - - - - - - - - -
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10
88 Gentamicin 0,3 % tts mata btl 2,904.00 - - - - - - - - - - -
89 Gentamicin salep kulit tube 1,350.00 - - - - - - - - - - -
90 Gentian Violet larutan 1 % btl 900.00 - - - - - - - - - - -
91 Glass Ionomer Cement ART set 395,000.00 - - - - - - - - - - -
92 Glibenklamid tablet 5 mg tab 100.76 - - - - - - - - - - -
93 Glimepiride 2 mg tablet 436.00 - - - - - - - - - - -
94 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg tab 23.24 - - - - - - - - - - -
95 Gliseril Trinitrat 0,5 mg tab 1,500.00 - - - - - - - - - - -
96 Gliserin btl 4,158.24 - - - - - - - - - - -
97 Glucose GOD FS Kit 628,099.00 - - - - - - - - - - -
98 Glukosa larutan infus 10 % steril (Produk

lokal) btl 5,700.00 - - - - - - - - - - -

lokal) btl 6,900.00 - - - - - - - - - - -
100 Griseofulvin tab 125 mg tab 297.16 - - - - - - - - - - -
101 H2O2 3% btl 30,855.00 - - - - - - - - - - -
102 H2O2 100 ml btl 4,780.00
103 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 - - - - - - - - - - -
104 Haloperidol tablet 1,5 mg tab 66.00 - - - - - - - - - - -
105 Handscoon pcs 7,600.00 - - - - - - - - - - -
106 Handscoon no 8 pcs 7,600.00
107 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 - - - - - - - - - - -
108 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,650.00 - - - - - - - - - - -
109 Hiosin tab tab 2,526.70 - - - - - - - - - - -
110 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 2,475.00 - - - - - - - - - - -
111 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 - - - - - - - - - - -
112 Ichtiol salep pot 4,975.00 - - - - - - - - - - -
113 Infusion set anak set 7,920.00 - - - - - - - - - - -
114 Infusion set dewasa set 7,920.00 - - - - - - - - - - -
115 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tab 88.00 - - - - - - - - - - -
116 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 - - - - - - - - - - -
117 IV Catheter No.20 G pcs 7,000.00 - - - - - - - - - - -
118 IV Catheter No.22G pcs 7,000.00 - - - - - - - - - - -
119 IV Catheter No.24 G pcs 7,000.00 - - - - - - - - - - -
120 IV Catheter No.26 G set 21,065.00 - - - - - - - - - - -
121 Kalsium Glukonas inj ampul 7,800.00 - - - - - - - - - - -
122 Kalsium Hidroksida Pasta tube 242,000.00 - - - - - - - - - - -
123 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 - - - - - - - - - - -
124 Kapas pembalut absorben 250 mg glg 24,000.00 - - - - - - - - - - -
125 Kaptopril tab 12,5 mg tab 59.00 - - - - - - - - - - -
126 Kaptopril tab 25 mg tab 84.00 - - - - - - - - - - -
127 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 - - - - - - - - - - -
128 Kartu Golongan Darah Set 32,783.00 - - - - - - - - - - -
129 kasa gulung besar 1 meter glg 130,000.00 - - - - - - - - - - -
130 Kasa hidrofil steril 18x22 ktk 5,900.00 - - - - - - - - - - -
131 Kasa kompres 16x16 steril ktk 7,900.00 - - - - - - - - - - -
132 Kasa pembalu hidrofil 4 x 10 cm elastis glg 1,500.00 - - - - - - - - - - -
133 Kasa pembalut elastis 3 inch rol 27,660.00 - - - - - - - - - - -
134 kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm glg 750.00 - - - - - - - - - - -
135 Kertas perkamen kantong 20,469.00 - - - - - - - - - - -
136 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 - - - - - - - - - - -
137 Ketokonazole tab 200 mg tab 267.00 - - - - - - - - - - -
138 Ketoprofen 100mg injeksi ampul 2,542.00 - - - - - - - - - - -
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10
139 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00
140 Klindamysin kapsul 150 mg kapsul 603.00 - - - - - - - - - - -
141 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 427.79 - - - - - - - - - - -
142 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00
143 Kloramfenikol syr 60 ml btl 3,680.00 - - - - - - - - - - -
144 Kloramfenikol tetes mata 0,5% btl 12,375.00 - - - - - - - - - - -
145 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl 1,599.00 - - - - - - - - - - -
146 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tab 42.00 - - - - - - - - - - -
147 Klorfenol kamper menthol (CHKM) btl 55,000.00 - - - - - - - - - - -
148 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml ampul 1,240.00 - - - - - - - - - - -
149 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg tab 148.00 - - - - - - - - - - -
150 Klorpromazine tab 100 mg tab 149.00 - - - - - - - - - - -
151 Kombinasi Pirimetamin 25 mg +

Sulfadoxin 500 mg tab 478.00 - - - - - - - - - - -
Kotrimoksazol Suspensi komb:

152 Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim
40 mg / 5 ml btl 2,140.00 - - - - - - - - - - -
Kotrimoksazol tablet kombinasi:

80 mg tab 151.00 - - - - - - - - - - -
154 Kuinin (Kina) tablet 200 mg tab 670.00 - - - - - - - - - - -
155 Larutan Hayem (px erytrosit) 250 set 90,424.00 - - - - - - - - - - -
156 Larutan HCL 0,1 N (px HB) 250 set 68,238.00 - - - - - - - - - - -
157 Larutan Na Citrat 3,8% (Px LED)250 set 34,752.00 - - - - - - - - - - -
158 Larutan Resseker (px Trombosit) 250 set 166,803.00 - - - - - - - - - - -
159 Larutan Truks (px leukosit)250 set 189,549.00 - - - - - - - - - - -
160 Levertran salep pot 4,950.00 - - - - - - - - - - -
161 Lidokain hcl 2% injeksi ampul 860.00 - - - - - - - - - - -
162 Lidokain jelly syringe 40,000.00 - - - - - - - - - - -
Lidokain komp. injeksi,

163 Kombinasi:Lidokain HCl 2% + Epinefrin
1:80.000 - 2 ml ampul 1,845.00 - - - - - - - - - - -
164 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00
165 Lisol btl 41,000.00 - - - - - - - - - - -
166 Lodomer 2 mg tab tab 94.00
167 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 - - - - - - - - - - -
168 Loratadine tab 10 mg tablet 134.00 - - - - - - - - - - -
169 Lugol (px feaces)250 set 132,504.00 - - - - - - - - - - -
170 Masker ear loop pcs 396.00 - - - - - - - - - - -
171 Masker ties on pcs 480.00 - - - - - - - - - - -
172 Metanol 250cc set 343,841.00 - - - - - - - - - - -
173 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 - - - - - - - - - - -
174 Metilen Blue (px Diffcort) set 104,339.00 - - - - - - - - - - -
175 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin)

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 - - - - - - - - - - -
176 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml ampul 2,684.00 - - - - - - - - - - -
177 Metilprednisolon tab 4 mg tablet 194.00 - - - - - - - - - - -
178 Metoklopramid injeksi 5 mg/ml ampul 980.00 - - - - - - - - - - -
179 Metoklopramid tablet 10 mg tab 90.00 - - - - - - - - - - -
180 Metronidazol tablet 250 mg tab 94.00 - - - - - - - - - - -
181 Metronidazol tablet 500 mg tab 133.00 - - - - - - - - - - -
182 MgSO4 20% btl 3,200.00 - - - - - - - - - - -
183 MgSO4 40% btl 3,650.00 - - - - - - - - - - -
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10
184 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 - - - - - - - - - - -
185 Multivitamin Syrp (Litamyn Syr) tablet 13,022.00 - - - - - - - - - - -
186 Multivitamin tablet (Etabion) tablet 787.00 - - - - - - - - - - -
187 Mummifying pasta btl 176,000.00 - - - - - - - - - - -
188 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00
189 Nasal oxygen size m pcs 6,600.00
190 Nasal oxygen size xs pcs 6,600.00
191 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tab 253.00 - - - - - - - - - - -
192 Natrium diklofenak tablet 50mg tab 159.00 - - - - - - - - - - -
193 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril

(Produk lokal) btl 6,410.00 - - - - - - - - - - -
194 Neo K (vitamin K untuk bayi) 2 ml ampul 3,550.00 - - - - - - - - - - -
195 Nifedipine tab 10 mg tab 108.00 - - - - - - - - - - -
196 Nistatin tablet salut 500.000 IU tab 745.00 - - - - - - - - - - -
197 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g tab 523.00 - - - - - - - - - - -
198 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I paket 359,985.00 - - - - - - - - - - -
199 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I anak paket 214,985.00 - - - - - - - - - - -
200 Obat Anti Tuberkulosa Kategori II paket 1,247,980.00
201 Obat batuk hitam (OBH) botol 10,000.00
202 Obat Flu kombinasi( Flunak) tablet 518.00 - - - - - - - - - - -
203 Objek Glass set 22,000.00 - - - - - - - - - - -
204 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % tube 1,600.00 - - - - - - - - - - -
205 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 1,900.00 - - - - - - - - - - -
206 Omeprazole injeksi 40 mg/10 ml vial 16,997.00 - - - - - - - - - - -
207 Omeprazole kapsul 20 mg kapsul 160.00 - - - - - - - - - - -
208 Paracetamol drop botol 5,200.00 - - - - - - - - - - -
209 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 - - - - - - - - - - -
210 Parasetamol tablet 500 mg tab 210.65 - - - - - - - - - - -
211 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00
212 Pembalut Gips glg 28,000.00 - - - - - - - - - - -
213 Penjepit tali pusar set 1,608.00 - - - - - - - - - - -
214 Phenobarbital 30 mg tab tab 65.00 - - - - - - - - - - -
215 Phenobarbital injeksi 50 mg/ml 1ml ampul 1,969.00 - - - - - - - - - - -
216 Piracetam inj 1g/5ml ampul 1,925.00 - - - - - - - - - - -
217 Piracetam tab 400 mg tab 194.00 - - - - - - - - - - -
218 Pirantel tablet 125 mg tab 291.00 - - - - - - - - - - -
219 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 45.00 - - - - - - - - - - -
220 Piroksikam kapsul 20 mg kapsul 91.96 - - - - - - - - - - -
221 Plastik obat 7x10 kantong 14,255.00 - - - - - - - - - - -
222 Plester 5 yards x 2 inch glg 23,625.00 - - - - - - - - - - -
223 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00
224 Plester roll kain roll 11,964.00
225 Prednison tablet 5 mg tab 96.00 - - - - - - - - - - -
226 Primakuin tablet 15 mg tab 101.80 - - - - - - - - - - -
227 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 - - - - - - - - - - -
228 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 - - - - - - - - - - -
229 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00
230 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 - - - - - - - - - - -
231 Ranitidin tab 150 mg tab 113.00 - - - - - - - - - - -
232 RDT @25pcs ktk 476,372.60 - - - - - - - - - - -
233 Reserpin tablet 0,25 mg tab 103.00 - - - - - - - - - - -
234 Retinol (vitamin A) kap 100,000 IU kapsul 284.00 - - - - - - - - - - -
235 Retinol (vitamin A) kap 200,000 IU kapsul 460.00 - - - - - - - - - - -
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10
236 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk

lokal) btl 7,150.00 - - - - - - - - - - -
237 Sabun cair (softaman) btl 78,750.00
238 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00
239 Salbutamol tablet 4 mg tab 83.00 - - - - - - - - - - -
240 Salbutamol inheler (combivent) dosis 5,700.00
241 Salep 2-4 , Kombinasi:Asam Salisilat 2%

+ Belerang Endap 4% pot 2,429.00 - - - - - - - - - - -
242 Salicyl bedak 2 % pot 1,025.00 - - - - - - - - - - -
243 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 93,500.00 - - - - - - - - - - -
244 Sendok takar obat bh 2,193.00 - - - - - - - - - - -
245 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5

ml (ABU I) vial 473,000.00 - - - - - - - - - - -
246 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 - - - - - - - - - - -
247 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500

mcg-ml ampul 1,098.00 - - - - - - - - - - -
248 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 57.00 - - - - - - - - - - -
249 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0

dengan jarum bedah set 19,700.00 - - - - - - - - - - -
250 Simvastatin 10 mg tab 169.00 - - - - - - - - - - -
251 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 - - - - - - - - - - -
252 Spironolactone tab 25 mg tab 315.00 - - - - - - - - - - -
253 Strip pemeriksaan gula darah kotak 305,329.00 - - - - - - - - - - -
254 Strip tes kehamilan pcs 1,936.00
255 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00
256 Sulfadiazine silver 10 gr tube 18,818.00
257 Sulfasetamid Natrium tetes mata 15 % botol 3,403.58 - - - - - - - - - - -
258 Swab 2 ply dus 11,000.00 - - - - - - - - - - -
Tablet tambah darah kombinasi (Besi II
259 Sulfat 200mg + Asam Folat 0,25 mg
tablet) tab 834.90 - - - - - - - - - - -
260 Temporary stopping fletcher btl 34,000.00 - - - - - - - - - - -
261 Test Golongan Darah Anti A Set 68,200.00 - - - - - - - - - - -
262 Test Golongan Darah Anti AB Set 92,510.00 - - - - - - - - - - -
263 Test Golongan Darah Anti B Set 68,200.00 - - - - - - - - - - -
264 Test Golongan Darah Anti D (Rho) Set 114,070.00 - - - - - - - - - - -
265 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 - - - - - - - - - - -
266 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul 163.00 - - - - - - - - - - -
267 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 - - - - -
268 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50

mg tab 86.00 - - - - -
269 Tramadol injeksi 50 mg/ml ampul 5,400.00 - - - - -
270 Tramadol kapsul 50 mg kapsul 188.93 - - - - -
271 Tranfusi set set 3,600.00 - - - - -
272 Triheksipenidil tab 2 mg tab 40.00 - - - - -
273 Trombophop gel tube 51,975.00
274 Urine bag pcs 5,500.00 - - - - -
275 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - - - -
276 Vaksin Rabies Vero vial 174,500.00 - - - - - - - - - - -
277 Ventolin nebules amp/salbutamol cairan nebu 4,000.00 - - - - - - - - - - -
278 Vitamin B Kompleks tab 115.00 - - - - - - - - - - -
279 Vitamin neurotropik injeksi ampul 4,341.40 - - - - - - - - - - -
280 Vitamin neurotropik tablet tablet 982.67 - - - - - - - - - - -
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10
281 Widal test set 1,540,000.00 - - - - - - - - - - -
282 Wing Needle No. 27 G set 1,400.00 - - - - - - - - - - -
283 Wing Needle No.21 G set 1,400.00 - - - - - - - - - - -
286 Yodium povidon lar 10 % 1000 ml btl 37,109.00 - - - - - - - - - - -
290 Yodium povidon 60 ml btl 23,890.00
291 Zinc tab 514.00 - - - - - - - - - - -
292 Zinc syrup btl 14,980.00 - - - - - - - - - - -
293 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00
- - - - - - - - - - -
Obat PKD - - - - - - - - - - -
294 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00
295 Allopurinol tab tab 90.00 - - - - - - - - - - -
296 Amoxicillin kap 500mg tab 352.00 - - - - - - - - - - -
297 Amoxicillin dry sirup btl 2,090.00 - - - - - - - - - - -
298 Asam mefenamat 500 mg tab tab 106.00 - - - - - - - - - - -
299 Acyclovir 200mg tab tab 249.00 - - - - - - - - - - -
300 Betametason cream tube 1,380.00 - - - - - - - - - - -
301 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00
302 Ciprofloxacin kap kaplet 281.00 - - - - - - - - - - -
303 Chloramex-kloramfenikol kap 500 mg kapsul 1,007.00 - - - - - - - - - - -
304 Ctm tab tab 42.00 - - - - - - - - - - -
305 Chlorpromazine 100mg tab tab 162.00 - - - - - - - - - - -
306 Cefotaxime inj vial 5,500.00 - - - - - - - - - - -
307 Deksamethason 0,5mg tab tab 44.00 - - - - - - - - - - -
308 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00
309 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 - - - - - - - - - - -
310 Glukosa 5% infus btl 6,900.00 - - - - - - - - - - -
311 Ibuprofen 200 mg tab tab 102.00
312 Ibuprofen 400 mg tab tab 127.00 - - - - - - - - - - -
313 Ketokonazol cream tube 2,545.00
314 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00
315 Loperamide tab 2 mg tab 85.00 - - - - - - - - - - -
316 Metylprednisolone tab 8 mg tab 309.00 - - - - - - - - - - -
317 Metylprednisolone tab 4 mg tab 150.00
318 Metoklopropamid tab 10 mg tab 90.00 - - - - - - - - - - -
319 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - - - - - - - - - - -
320 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - - - - - - - - - - -
321 Nipedifine tab tab 108.00 - - - - - - - - - - -
322 Omeprazole kap 20 mg kapsul 160.00 - - - - - - - - - - -
323 Povidone iodine 10 % 300 ml btl 18,656.00
324 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 118.00
325 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00
326 RL infus btl 7,150.00 - - - - - - - - - - -
327 Salep 2-4 pot 2,527.00
328 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - - - - - - - - - - -
329 Spirinolactone tab 25 mg tab 294.00 - - - - - - - - - - -
330 Vit b komplek tab 115.00
- - - - - - - - - - -
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10
BMHP - - - - - - - - - - -
331 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - -
332 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00
333 IV cath no 20 pcs 10,483.00
334 IV cath no 22 pcs 10,480.00
335 IV cath no 24 pcs 10,480.00
336 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00
337 Handscoon 7,5 pcs 8,250.00 - - - - - - - - - - -
338 Iodine Povidone btl 6,550.00 - - - - - - - - - - -
339 Infus set anak pcs 5,661.00 - - - - - - - - - - -
340 Infus set Dewasa pcs 5,328.00 - - - - - - - - - - -
341 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00
342 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - - - - - - - - - - -
343 Kasa hidrofil 3 yard x 15 cm Roll 78,833.00
344 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00
345 Masker pcs 761.64 - - - - - - - - - - -
346 Spuit 3 cc pcs 915.75 - - - - - - - - - - -
347 Spuit 5 cc pcs 1,030.00
348 Urine bag pcs 6,105.00 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
TOTAL
Catatan : Untuk Kolom Stok Optimum dan Permintaan Hanya di isi Ketika Akan Melakukan Amprah Obat
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
YANG MELAPOR
MENGETAHUI PETUGAS PUSKESMAS
KEPALA UPTD
PUSKESMAS………………….
_________________________ ____________________
NIP NIP
:
:
ERMINTAAN JUMLAH PEMAKAIAN (Rp)
10 11 = (4X8)
APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
10 11 = (4X8)
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
10 11 = (4X8)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
10 11 = (4X8)
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
10 11 = (4X8)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
10 11 = (4X8)
- - - -
-
-
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
10 11 = (4X8)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
-
- - - -
-
-
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
-
-
- - - -
-
- - - -
- - - -
-
- - - -
10 11 = (4X8)
- - - -
- - - -
-
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
-
-
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - -
YANG MELAPOR
PETUGAS PUSKESMAS
____________________
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PROGRAM
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Apr-18 :

KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
NO NAMA GENERIK SATUAN STOCK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOCK STOCK OPTIMUM PERMINTAAN JUMLAH PEMAKAIAN (Rp)
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2
A DIARE - - - - - - - - - - - - - - -
1 Garam oralit ktk/100sachet 26,400 16 - 16 - - 16 - - - - - - - - -
2 Zinc tab 20mg ktk/100tab 51,400 176 - 176 - - 176 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
B TB Paru - - - - - - - - - - - - - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - - - - - - - - - - - - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - - - - - - - - - - - - - -
3 OAT FDC kat anak pkt 214,985 - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
C KIA - - - - - - - - - - - - - - -
1 Fitomenadion(vit K inj 2 mg/ml ktk/30amp 3,550.00 1,120 - 1,120 - - 1,120 - - - - - - - - -
2 Fenobarbital inj 50mg/ml ktk/30amp 1,969.00 160 - 160 - - 160 - - - - - - - - -
3 Glukonas kalsikus 10% ktk 24 amp@10ml 9,955.00 30 - 30 - - 30 - - - - - - - - -
4 Gentamisin injeksi 40mg/ml amp 3,083.00 84 - 84 - - 84 - - - - - - - - -
5 Metyl ergometrin inj amp 2,684.00 480 - 480 - - 480 - - - - - - - - -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 64 - 64 - - 64 - - - - - - - - -
7 Oxytoksin inj ktk/100amp 1,900.00 75 - 75 - 75 - - - - - - - - 142,500 -
- - - - - - - - - - - - - - -
D GIZI - - - - - - - - - - - - - - -
1 Retinol(vit A)100.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 14,200.00 16 - 16 - 16 - - - - - - - - 227,200 -
2 Retinol(vit A)200.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 25,960.00 70 - 70 - 70 - - - - - - - - 1,817,200 -
3 Mineral mix ktk/40 sachet 8,880.00 36 - 36 - - 36 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
E KECACINGAN - - - - - - - - - - - - - - -
1 Albendazole tab ktk/30 tab 296.00 177 - 177 - 177 - - - - - - - - 52,392 -
TOTAL - 2,239,292 -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
April
MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA PETUGAS PUSKESMAS SUMBERJAYA
YETTY SUSANTI,SST,M.Kes. ISKANDAR MEGA

NIP. 197403102006042018 NIP. 197007171992031004
(LPLPO)

KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
A DIARE - - - - - - - - - - - - - - -
1 Garam oralit ktk/100sachet 26,400 16 - 16 - - 16 - - - - - - - - -
2 Zinc tab 20mg ktk/100tab 51,400 176 - 176 - - 176 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
B TB Paru - - - - - - - - - - - - - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - - - - - - - - - - - - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - - - - - - - - - - - - - -
3 OAT FDC kat anak pkt 214,985 - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
C KIA - - - - - - - - - - - - - - -
1 Fitomenadion(vit K inj 2 mg/ml ktk/30amp 3,550.00 1,120 - 1,120 - - 1,120 - - - - - - - - -
2 Fenobarbital inj 50mg/ml ktk/30amp 1,969.00 160 - 160 - - 160 - - - - - - - - -
3 Glukonas kalsikus 10% ktk 24 amp@10ml 9,955.00 30 - 30 - - 30 - - - - - - - - -
4 Gentamisin injeksi 40mg/ml amp 3,083.00 84 - 84 - - 84 - - - - - - - - -
5 Metyl ergometrin inj amp 2,684.00 480 - 480 - - 480 - - - - - - - - -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 64 - 64 - - 64 - - - - - - - - -
7 Oxytoksin inj ktk/100amp 1,900.00 75 - 75 - - 75 - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
D GIZI - - - - - - - - - - - - - - -
1 Retinol(vit A)100.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 14,200.00 16 - 16 - 16 - - - - - - - - 227,200 -
2 Retinol(vit A)200.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 25,960.00 70 - 70 - 70 - - - - - - - - 1,817,200 -
3 Mineral mix ktk/40 sachet 8,880.00 36 - 36 - - 36 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
E KECACINGAN - - - - - - - - - - - - - - -
1 Albendazole tab ktk/30 tab 296.00 177 - 177 - 177 - - - - - - - - 52,392 -
TOTAL - 2,096,792 -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
April


NIP. 197403102006042018 NIP. 197007171992031004
(LPLPO)

KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
A DIARE - - - - - - - - - - - - - - -
1 Garam oralit ktk/100sachet 26,400 - 16 - - 16 - - 16 - - - - - - - - -
2 Zinc tab 20mg ktk/100tab 51,400 - 176 - - 176 - - 176 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
B TB Paru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 OAT FDC kat anak pkt 214,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
C KIA - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Fitomenadion(vit K inj 2 mg/ml ktk/30amp 3,550.00 - 1,120 - - 1,120 - - 1,120 - - - - - - - - -
2 Fenobarbital inj 50mg/ml ktk/30amp 1,969.00 - 160 - - 160 - - 160 - - - - - - - - -
3 Glukonas kalsikus 10% ktk 24 amp@10ml 9,955.00 - 30 - - 30 - - 30 - - - - - - - - -
4 Gentamisin injeksi 40mg/ml amp 3,083.00 - 84 - - 84 - - 84 - - - - - - - - -
5 Metyl ergometrin inj amp 2,684.00 - 480 - - 480 - - 480 - - - - - - - - -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - 64 - - 64 - - 64 - - - - - - - - -
7 Oxytoksin inj ktk/100amp 1,900.00 - 75 - - 75 - - 75 - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
D GIZI - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Retinol(vit A)100.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 14,200.00 - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Mineral mix ktk/40 sachet 8,880.00 - 36 - - 36 - - 36 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
E KECACINGAN - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Albendazole tab ktk/30 tab 296.00 - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
April


NIP. 197403102006042018 NIP. 197007171992031004
(LPLPO)

KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
A DIARE - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
B TB Paru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
C KIA - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - 64 - - 64 - - 64 - - - - - - - - -
7 Oxytoksin inj ktk/100amp 1,900.00 - 75 - - 75 - 75 - - - - - - - - 142,500 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
D GIZI - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
E KECACINGAN - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - 142,500 -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
April


NIP. 197403102006042018 NIP. 197007171992031004
(LPLPO)

KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
A DIARE - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
B TB Paru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
C KIA - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - 64 - - 64 - - 64 - - - - - - - - -
7 Oxytoksin inj ktk/100amp 1,900.00 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
D GIZI - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
E KECACINGAN - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
April


NIP. 197403102006042018 NIP. 197007171992031004
(LPLPO)

KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
A DIARE - - - - - - - - - - - - - 422,400 -
1 Garam oralit ktk/100sachet 26,400 - 16 - - 16 - 16 - - - - 22 - - - - 422,400 -
2 Zinc tab 20mg ktk/100tab 51,400 - 176 - - 176 - 176 - - - - 243 - - - - 9,046,400 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
B TB Paru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
C KIA - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Fitomenadion(vit K inj 2 mg/ml ktk/30amp 3,550.00 - 1,120 - - 1,120 - 900 - 220 - - 1,242 - - - - 3,195,000 -
4 Gentamisin injeksi 40mg/ml amp 3,083.00 - 84 - - 84 - 40 - 44 - - 55 - - - - 123,320 -
5 Metyl ergometrin inj amp 2,684.00 - 480 - - 480 - 200 - 280 - - 276 - - - - 536,800 -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - 64 - - 64 - - 64 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
D GIZI - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
E KECACINGAN - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - 13,746,320 -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
April


NIP. 197403102006042018 NIP. 197007171992031004
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Jul-18 :

KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
A DIARE - - - - - - - - - - - - - - -
1 Garam oralit ktk/100sachet 26,400 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Zinc tab 20mg ktk/100tab 51,400 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
B TB Paru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
C KIA - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Fitomenadion(vit K inj 2 mg/ml ktk/30amp 3,550.00 - 220 - - 220 - - - 220 - - - - - - - - -
4 Gentamisin injeksi 40mg/ml amp 3,083.00 - 44 - - 44 - - - 44 - - - - - - - - -
5 Metyl ergometrin inj amp 2,684.00 - 280 - - 280 - - - 280 - - - - - - - - -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - 64 - - 64 - - 64 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
D GIZI - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Retinol(vit A)100.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 14,200.00 - - - 400 - 400 - - 400 - - - - - - - -
2 Retinol(vit A)200.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 25,960.00 - - - 2,700 - 2,700 - - 2,700 - - - - - - - -
3 Mineral mix ktk/40 sachet 8,880.00 - 36 - - 36 - 31 - 5 - - - - - - 275,280 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
E KECACINGAN - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - 275,280 -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
juli 1 1


NIP. 197403102006042018 NIP. 197007171992031004
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Aug-18 :

KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
A DIARE - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
B TB Paru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
C KIA - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Fitomenadion(vit K inj 2 mg/ml ktk/30amp 3,550.00 - 220 - - 220 - 220 - - - - - - - - - 781,000 -
3 Glukonas kalsikus 10% ktk 24 amp@10ml 9,955.00 - 30 - - 30 - 30 - - - - - - - - - 298,650 -
4 Gentamisin injeksi 40mg/ml amp 3,083.00 - 44 - - 44 - 40 - 4 - - - - - - - 123,320 -
5 Metyl ergometrin inj amp 2,684.00 - 280 - - 280 - 280 - - - - - - - - - 751,520 -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - 64 - - 64 - 64 - - - - - - - - - 233,600 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
D GIZI - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Retinol(vit A)100.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 14,200.00 - - 400 - 400 - - 400 - - - - - - - -
2 Retinol(vit A)200.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 25,960.00 - - 2,700 - 2,700 - - 2,700 - - - - - - - -
3 Mineral mix ktk/40 sachet 8,880.00 - 36 - - 36 - 31 - 5 - - - - - - 275,280 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
E KECACINGAN - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - 2,463,370 -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
AGUSTUS

SUBIYANTO S.Kep. ISKANDAR MEGA

NIP. 197206281998031004 NIP. 197007171992031004
LAPORANPEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : LAPORAN BUL Sep-18 :

PUSKESMAS :SUMBERJAYA PERMINTAAN BULAN :
KECAMATAN :SUMBERJAYA
KABUPATEN :LAM-BAR
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
A DIARE - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
B TB Paru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
C KIA - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Fitomenadion(vit K inj 2 mg/ml ktk/30amp 3,550.00 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Fenobarbital inj 50mg/ml ktk/30amp 1,969.00 - 160 - - 160 - 160 - - - - - - - - - 315,040 -
3 Glukonas kalsikus 10% ktk 24 amp@10ml 9,955.00 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Gentamisin injeksi 40mg/ml amp 3,083.00 - 4 - - 4 - 4 - - - - - - - - - 12,332 -
5 Metyl ergometrin inj amp 2,684.00 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
D GIZI - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Retinol(vit A)100.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 14,200.00 - 400 - - 400 - 400 - - - - - - - - 5,680,000 -
2 Retinol(vit A)200.000 IU kapsul linak btl 50 kap lunak 25,960.00 - 2,700 - - 2,700 - 2,700 - - - - - - - - 70,092,000 -
3 Mineral mix ktk/40 sachet 8,880.00 - 5 - - 5 - 5 - - - - - - - - - 44,400 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
E KECACINGAN - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - 76,143,772 -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
SEPTEMBER

A/N. KAPUS SBJ
KASUBAG TATA USAHA
ISKANDAR MEGA
WASIYEM NIP. 197007171992031004
NIP :196304231985032003
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
NO NAMA GENERIK SATUAN STOCK AWAL PENERIMAAN
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6
DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1
A DIARE
1 Garam oralit ktk/100sachet 26,400 - 16 -
2 Zinc tab 20mg ktk/100tab 51,400 - 176 -
- - -
B TB Paru - - -
1 OAT FDC kat

1 pkt 359,985 - - -
2 OAT FDC kat

2 pkt 1,199,985 - - -
3 OAT FDC kat

anak pkt 214,985 - - -
- - -
C KIA - - -
1 Fitomenadion(vi ktk/30amp 3,550.00 - 1,120 -
2 Fenobarbital in ktk/30amp 1,969.00 - 160 -
Glukonas
3 kalsikus 10% ktk 24 amp@10ml 9,955.00 - 30 -
4 Gentamisin inje amp 3,083.00 - 84 -
5 Metyl ergometrin amp 2,684.00 - 480 -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - 64 -
7 Oxytoksin inj ktk/100amp 1,900.00 - - -
- - -
D GIZI - - -
Retinol(vit
1 A)100.000 IU btl 50 kap lunak 14,200.00
kapsul linak - - -
Retinol(vit
2 A)200.000 IU btl 50 kap lunak 25,960.00
kapsul linak - - -
3 Mineral mix ktk/40 sachet 8,880.00 - 36 -
- - -
E KECACINGAN - - -
1 Albendazole tab ktk/30 tab 296.00 - - -
TOTAL
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM
April
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA
YETTY SUSANTI,SST,M.Kes.
NIP. 197403102006042018
(LPLPO)
LAPORAN BULANAN Apr-18

PERMINTAAN BULAN
PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOCK
6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8)
APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1
- - - - -
- 16 - 16 - -
- 176 - 176 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 1,120 - 900 - 220
- 160 - - 160
- 30 - - 30
- 84 - 40 - 44
- 480 - 200 - 280
- 64 - - 64
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 36 - - 36
- - - - -
- - - - -
- - - - -
bat
TOTAL
:
:
SISA STOCK STOCK OPTIMUM PERMINTAAN JUMLAH PEMAKAIAN (Rp)
9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

- - - - - - - - 422,400
- - 22 - - - - 422,400
- - 243 - - - - 9,046,400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 1,242 - - - - 3,195,000
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - 55 - - - - 123,320
- - 276 - - - - 536,800
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- 13,746,320
YANG MELAPOR
PETUGAS PUSKESMAS SUMBERJAYA
ISKANDAR MEGA
NIP. 197007171992031004
AH PEMAKAIAN (Rp)
11 = (4X8)
APBD 2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6
DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1
A DIARE
- - -
B TB Paru - - -
1 OAT FDC kat

1 pkt 359,985 - - -
2 OAT FDC kat

2 pkt 1,199,985 - - -
3 OAT FDC kat

anak pkt 214,985 - - -
- - -
C KIA - - -
1 Fitomenadion(vi ktk/30amp 3,550.00 - 1,120 -
2 Fenobarbital in ktk/30amp 1,969.00 - 160 -
Glukonas
3 kalsikus 10% ktk 24 amp@10ml 9,955.00 - 30 -
4 Gentamisin inje amp 3,083.00 - 84 -
5 Metyl ergometrin amp 2,684.00 - 480 -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - 64 -
- - -
D GIZI - - -
Retinol(vit
1 A)100.000 IU btl 50 kap lunak 14,200.00
kapsul linak - - -
Retinol(vit
2 A)200.000 IU btl 50 kap lunak 25,960.00
kapsul linak - - -
- - -
E KECACINGAN - - -
TOTAL
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM
April
MENGETAHUI
YETTY SUSANTI,SST,M.Kes.
NIP. 197403102006042018
(LPLPO)
LAPORAN BULANAN Apr-18

PERMINTAAN BULAN
6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8)
- - - - -
- 16 - 16 - -
- 176 - 176 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 1,120 - 900 - 220
- 160 - - 160
- 30 - - 30
- 84 - 40 - 44
- 480 - 200 - 280
- 64 - - 64
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 36 - - 36
- - - - -
- - - - -
- - - - -
bat
TOTAL
:
:
9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

- - - - - - - - 422,400
- - 22 - - - - 422,400
- - 243 - - - - 9,046,400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 1,242 - - - - 3,195,000
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - 55 - - - - 123,320
- - 276 - - - - 536,800
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- 13,746,320
YANG MELAPOR
ISKANDAR MEGA
NIP. 197007171992031004
AH PEMAKAIAN (Rp)
11 = (4X8)
APBD 2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6
DAK APBD 1 APBD 2 DAK
A DIARE
- - -
B TB Paru - - -
1 OAT FDC kat 1 pkt 359,985 - - -
2 OAT FDC kat 2 pkt 1,199,985 - - -
3 OAT FDC kat anak pkt 214,985 - - -
- - -
C KIA - - -
1 Fitomenadion(vit K inj 2 mg/ml ktk/30amp 3,550.00 - 1,120 -
2 Fenobarbital inj 50mg/ml ktk/30amp 1,969.00 - 160 -
3 Glukonas kalsikus 10% ktk 24 amp@10ml 9,955.00 - 30 -
4 Gentamisin injeksi 40mg/ml amp 3,083.00 - 84 -
5 Metyl ergometrin inj amp 2,684.00 - 480 -
6 Mgso4 inj 40% amp 3,650.00 - 64 -
- - -
D GIZI - - -
Retinol(vit A)100.000 IU kapsul
1 btl 50 kap lunak 14,200.00
linak - - -
Retinol(vit A)200.000 IU kapsul
2 btl 50 kap lunak 25,960.00
linak - - -
- - -
E KECACINGAN - - -
TOTAL
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM
April
MENGETAHUI
SUBIYANTO S.Kep
NIP 197206281998031004
(LPLPO)
LAPORAN BULANAN
PERMINTAAN BULAN
6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8)
APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK
- - - -
- 16 - 16 -
- 176 - 176 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 1,120 - 900 -
- 160 - -
- 30 - -
- 84 - 40 -
- 480 - 200 -
- 64 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 36 - -
- - - -
- - - -
- - - -
at
TOTAL
Apr-18 :
:
9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2 DAK
- - - - - - - - -
- - - 22 - - - -
- - - 243 - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
220 - - 1,242 - - - -
160 - - - - - - -
30 - - - - - - -
44 - - 55 - - - -
280 - - 276 - - - -
64 - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
36 - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
-
YANG MELAPOR
ISKANDAR MEGA
NIP. 197007171992031004
JUMLAH PEMAKAIAN (Rp)
11 = (4X8)
APBD 1 APBD 2
422,400 -
422,400 -
9,046,400 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3,195,000 -
- -
- -
123,320 -
536,800 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
13,746,320 -
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 500 - 500 - - 500 - - - - - - - - -
268 Metylprednisolone tab 8 mg tab 309.00 - - - - - - - - - - - - - -
269 Metylprednisolone tab 4 mg tab 150.00 - - - - - - - - - - - - - -
270 Metoklopropamid tab 10 mg tab 87.00 1,000 - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - -
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - - - - - - - - - - - - - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - - - - - - - - - - - - - -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - - - - - - - - - - - - - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 460 - 460 - - 460 - - - - - - - - -
275 Povidone iodine 10 % 300 ml btl 18,656.00 - - - - - - - - - - - - - -
276 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 118.00 - - - - - - - - - - - - - -
277 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - - - - - - - - - - - - - -
278 RL infus btl 7,150.00 55 - 55 - - 55 - - - - - - - - -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - - - - - - - - - - - - - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 900 - 900 - 300 - 600 - - - - - - - - 151,200
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 1,300 - 1,300 - - 1,300 - - - - - - - - -
282 Vit b komplek tab 115.00 - - - - - - - - - - - - - -
-
BMHP -
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - - - - - - - - - - - - - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - -
288 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 - - - - - - - - - - - - - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - - - - - - - - - - - - - -
290 Iodine Povidone 60 ml btl 6,550.00 50 - 50 - 30 - 20 - - - - - - - - 196,500
291 Infus set anak pcs 5,661.00 50 200 - 250 - 140 - 110 - - - - - - - - 792,540
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 150 250 - 400 - 140 - 260 - - - - - - - - 930,160
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 50 - 50 - - 50 - - - - - - - - -
294 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - - - - - - - - - - - - - -
295 Kasa hidrofil 3 yard x 15 cm Roll 1,577.00 - - - - - - - - - - - - - -
296 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00 - - - - - - - - - - - - - -
297 Masker pcs 762.00 - - - - - - - - - - - - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - - - - - - - - - - - - - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - - - - - - - - - - - - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL 40,461,640 2,589,900
Catatan : Untuk Kolom Stok Optimum dan Permintaan Hanya di isi Ketika Akan Melakukan Amprah Obat TOTAL KESELURUHAN 45,219,170
JUMLAH KUNJNUNGAN
MENGETAHUI BULAN
BPJS UMUM TOTAL
KEPALA UPT PKM SUMBERJAYA YANG MELAPOR
PETUGAS PUSKESMAS
ISKANDAR MEGA
YETTY SUSANTI,SST,M.Kes NIP 19700717 1992031004
NIP 197403102006042018
PEMAKAIAN (Rp)
1 = (4X8)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,167,630
31 Asiklovir 400 mg tab tab 365.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - -
32 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 80 - - 80 - - 80 - - - - - - - - - -
33 Atropin tab 0,5 mg tab tab 74.00 1,100 - - 1,100 - - 1,100 - - - - - - - - - -
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - - 50 - - 50 5 - - 45 - - - - 86,800
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 20 - - 20 - - 8 12 - - - - - - 27,104 - -
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 300 - - 300 - - 60 240 - - - - - - 18,000 - -
37 Bisturi box 300,000.00 2 - - 2 - - 2 - - - - - - - - - -
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - 891,600 - -
39 Calporosis 500 tab 430.00 1,380 - - 1,380 - - 120 1,260 - - - - - - 51,600 - -

dengan jarum bedah set 32,800.00 32 - - 32 - - 8 24 - - - - - - 262,400 - -
41 Cefadroksil 500 mg kapsul kapsul 516.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
42 Cetirizine 5 mg/5 ml syr btl 3,150.00 64 - - 64 - - 64 - - - - - - - - - -
43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 1,900 - - 1,900 - - 500 1,400 - - - - - - 71,500 - -
44 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 100 - - 100 - - 20 80 - - - - - - 103,960 - -
45 Deck Glas set 82,500.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
46 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 100 - - 100 - - 25 75 - - - - - - 38,500 - -
47 Deksametason tablet 0,5 mg tab 44.00 4,800 - - 4,800 - - 1,000 3,800 - - - - - - 44,000 - -
48 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl 220,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
49 Diapecta tab tab 510.00 - - 300 - - 300 100 - - 200 - - - - 51,000
50 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml ampul 1,176.00 140 - - 140 - - 140 - - - - - - - - -
51 Digoksin tablet 0,25 mg tab 104.00 500 - - 500 - - 500 - - - - - - - - - -
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 1,800 - - 1,800 - - 1,800 - - - - - - - - - -
53 Domperidone 10 mg tablet tablet 95.00 100 - - 100 - - 100 - - - - - - - - - -
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
56 Eosin (px faeces) 2% btl 176,225.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
57 Epineprin injeksi 0,1% ampul 2,204.00 90 - - 90 - - 90 - - - - - - - - - -
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 55 - - 55 - - 20 35 - - - - - - 134,000 - -
59 Erytromysin tab 250 mg kapsul 566.00 600 - - 600 - - 200 400 - - - - - - 113,200 - -
60 Erytromysin tab 500 mg tab 730.00 800 - - 800 - - 400 400 - - - - - - 292,000 - -
61 Etakridina (Rivanol) lar 0,1% btl 3,000.00 17 - - 17 - - 17 - - - - - - - - - -
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 51 - - 51 - - 51 - - - - - - - - - -
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
64 Eugenol cairan btl 18,100.00 35 - - 35 - - 35 - - - - - - - - - -
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - - -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 48 - - 48 - - 48 - - - - - - - - - -

1 ml ampul 4,167.00 88 - - 88 - - 88 - - - - - - - - - -

mg tab 695.00 2,200 - - 2,200 - - 2,200 - - - - - - - - - -
69 Foley cateter 16 pcs 11,000.00 9 - - 9 - - 9 - - - - - - - - - -
70 Foley cateter 18 pcs 11,000.00 6 - - 6 - - 6 - - - - - - - - - -
71 Furosemid inj i.v/i.m 10/ml mg ampul 1,829.00 75 - - 75 - - 50 25 - - - - - - 91,450 - -
72 Furosemid tablet 40 mg tab 80.00 1,200 - - 1,200 - - 500 700 - - - - - - 40,000 - -
73 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 260.00 225 - - 225 - - 225 - - - - - - - - - -
74 Glass Ionomer Cement ART set 521,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 1,500 - - 1,500 - - 1,500 - - - - - - - - - -
76 Glimepiride 2 mg tablet 436.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - -

lokal) btl 6,900.00 90 - - 90 - - 20 70 - - - - - - 138,000 - -
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 100 - - 100 - - 100 - - - - - - - - - -
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - - 22 - - 22 - - 22 - - - - - - -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 - - - - - - - - - - - - - - - - -
82 Haloperidol tablet 1,5 mg tab 66.00 2,300 - - 2,300 - - 400 1,900 - - - - - - 26,400 - -
83 Handscoon pcs 7,600.00 - - - - - - - - - - - - - - - -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 27 - - 27 - - 27 - - - - - - - - 205,200 - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 100 - - 100 - - 100 - - - - - - - - - -
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 24 - - 24 - - 5 19 - - - - - - 13,200 - -
87 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 2,475.00 60 - - 60 - - 60 - - - - - - - - - -
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 2,800 - - 2,800 - - 1,300 1,500 - - - - - - 165,100 - -
89 Infusion set anak set 9,200.00 180 - - 180 - - 180 - - - - - - - - - -
90 Infusion set dewasa set 8,200.00 30 - - 30 - - 20 10 - - - - - - 164,000 - -
91 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tab 90.00 1,700 - - 1,700 - - 400 1,300 - - - - - - 36,000 - -
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 120 - - 120 - - 120 - - - - - - - - - -
93 IV Catheter No.20 G pcs 7,000.00 130 - - 130 - - 130 - - - - - - - - - -
94 IV Catheter No.22G pcs 7,000.00 105 - - 105 - - 34 71 - - - - - - 238,000 - -
97 Kalsium Glukonas inj ampul 9,955.00 48 - - 48 - - 48 - - - - - - - - - -
98 Kalsium Hidroksida Pasta tube 159,500.00 4 - - 4 - - 4 - - - - - - - 638,000 - -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - - -
100 Kapas pembalut absorben 250 mg glg 24,000.00 34 - - 34 - - 34 - - - - - - - - - -
101 Kaptopril tab 12,5 mg tab 62.00 1,200 - - 1,200 - - 500 700 - - - - - - 31,000 - -
102 Kaptopril tab 25 mg tab 80.00 700 - - 700 - - 300 400 - - - - - - 24,000 - -
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 800 - - 800 - - 300 500 - - - - - - 73,500 - -
104 Kartu Golongan Darah Set 33,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
105 kasa gulung besar 1 meter/ 36x80cm glg 130,000.00 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - -
106 Kasa hidrofil steril 18x22 ktk 5,900.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
107 Kasa kompres 16x16 steril ktk 7,900.00 67 - - 67 - - 67 - - - - - - - - - -
108 Kasa pembalu hidrofil 4 x 10 cm glg 2,300.00 110 - - 110 - - 110 - - - - - - - - - -
109 Kasa pembalut elastis 3 inch rol 27,660.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
110 kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm glg 750.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 - - 21 - - 21 - - 21 - - - - - - - -
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 35 - - 35 - - 10 25 - - - - - - 25,450 - -
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 200 - - 200 - - 100 100 - - - - - - 28,000 - -
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - -
115 Klindamysin kapsul 300 mg kapsul 578.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - - - - -
116 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 428.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 500 - - 500 - - 200 300 - - - - - - 209,600 - -
118 Kloramfenikol syr 60 ml btl 4,700.00 50 - - 50 - - 50 - - - - - - - - - -
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tab 42.00 3,200 - - 3,200 - - 2,000 1,200 - - - - - - 84,000 - -
120 Klorfenol kamper menthol (CHKM) btl 55,000.00 17 - - 17 - - 17 - - - - - - - - - -
121 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml ampul 1,205.00 30 - - 30 - - 30 - - - - - - - - - -
122 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg tab 148.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - -
123 Klorpromazine tab 100 mg tab 148.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - -

40 mg / 5 ml btl 2,286.00 90 - - 90 - - 90 - - - - - - - - - -

80 mg tab 129.00 400 - - 400 - - 200 200 - - - - - - 25,800 - -
126 Larutan Hayem (px erytrosit) btl 29,450.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
127 Larutan HCL 0,1 N (px HB) btl 19,950.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
128 Larutan Na Citrat 3,8% (Px LED)250 btl 19,475.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
129 Larutan Resseker (px Trombosit) btl 46,550.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
130 Larutan Truks (px leukosit) btl 23,750.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
131 Lidokain hcl 2% injeksi ampul 860.00 110 - - 110 - - 10 100 - - - - - - 8,600 - -
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 160 - - 160 - - 60 100 - - - - - - 116,220 - -
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 2 - - 2 - - 2 - - - - - - - - - -
135 Lisol btl 41,000.00 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - -
136 Lodomer 2 mg tab tab 94.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - - - - - -
138 Loratadine tab 10 mg tablet 125.00 1,650 - - 1,650 - - 50 1,600 - - - - - - 6,250 - -
139 Lugol (px feaces) btl 102,960.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
140 Masker ear loop pcs 396.00 325 - - 325 - - 100 225 - - - - - - 39,600 - -
141 Masker ties on pcs 480.00 120 - - 120 - - 40 80 - - - - - - 19,200 - -
142 Metanol btl 135,907.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 2,700 - - 2,700 - - 500 2,200 - - - - - - 50,000 - -
144 Metilen Blue (px Diffcort) set 118,329.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - -
146 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml ampul 2,849.00 90 - - 90 - - 90 - - - - - - - - - -
147 Metilprednisolon tab 4 mg tablet 194.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 900 - - 900 - - 900 - - - - - - - - - -
149 Metronidazol tablet 250 mg tab 90.00 800 - - 800 - - 800 - - - - - - - - - -
150 Metronidazol tablet 500 mg tab 113.00 800 - - 800 - - 200 600 - - - - - - 22,600 - -
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 40 - - 40 - - 40 - - - - - - - - - -
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 16 - - 16 - - 16 - - - - - - - - - -
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 34 - - 34 - - 15 19 - - - - - - 48,750 - -
154 Mummifying pasta btl 176,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 2,000 - - 2,000 - - 900 1,100 - - - - - - 990,000 - -
156 Nasal oxygen size m pcs 6,600.00 8 - - 8 - - 8 - - - - - - - - - -
157 Nasal oxygen size xs pcs 6,600.00 8 - - 8 - - 8 - - - - - - - - - -
158 Natrium diklofenak tablet 50mg tab 122.00 3,150 - - 3,150 - - 500 2,650 - - - - - - 61,000 - -

(Produk lokal) btl 6,410.00 - - 85 - - 85 30 - - 55 - - - - - - 192,300
160 Neo K (vitamin K untuk bayi) 2 ml ampul 3,550.00 30 - - 30 - - 30 - - - - - - - - - -
161 Nifedipine tab 10 mg tab 110.00 1,400 - - 1,400 - - 1,400 - - - - - - - - - -
162 Nistatin tablet salut 500.000 IU tab 765.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - - - - -
163 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g tab 545.00 350 - - 350 - - 350 - - - - - - - - - -
164 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I paket 374,384.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
165 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I anak paket 223,585.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
166 Obat Anti Tuberkulosa Kategori II paket 1,247,980.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
167 Obat batuk hitam (OBH) botol 10,000.00 48 - - 48 - - 12 36 - - - - - - 120,000 - -
168 Objek Glass set 22,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
169 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 1,900.00 45 - - 45 - - 45 - - - - - - - - - -
170 Omeprazole injeksi 40 mg/10 ml vial 11,868.00 54 - - 54 - - 45 9 - - - - - - 534,060 - -
171 Omeprazole kapsul 20 mg kapsul 140.00 540 - - 540 - - 400 140 - - - - - - 56,000 - -
172 Paracetamol drop botol 5,200.00 30 - - 30 - - 30 - - - - - - - - - -
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 78 - - 78 - - 28 50 - - - - - - 30,072 - -
174 Parasetamol tablet 500 mg tab 211.00 9,300 - - 9,300 - - 2,000 7,300 - - - - - - 422,000 - -
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - - 800 - - 800 - - 800 - - - - - - - -
176 Pembalut Gips glg 28,000.00 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - - -
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 - - 230 - - 230 - - 230 - - - - - - - -
178 Phenobarbital injeksi 50 mg/ml 1ml ampul 1,969.00 55 - - 55 - - 55 - - - - - - - - - -
179 Pirantel tablet 125 mg tab 277.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - -
180 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 45.00 4,800 - - 4,800 - - 500 4,300 - - - - - - 22,500 - -
181 Plastik obat kantong 16,731.00 10 - 25 10 - 25 5 5 - 25 - - - 83,655 - -
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 20 - - 20 - - 2 18 - - - - - - 82,720 - -
183 Plester roll kain 2,5x4,5 cm roll 11,964.00 20 - - 20 - - 5 15 - - - - - - 59,820 - -
184 Prednison tablet 5 mg tab 76.00 3,100 - - 3,100 - - 300 2,800 - - - - - - 22,800 - -
185 Primakuin tablet 15 mg tab 224.00 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - - -
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - - - - -
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - - -
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 - - 100 - - 100 100 - - - - - - - - - - 64,500
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - 27,800 - -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 1,200 - - 1,200 - - 1,200 - - - - - - - - 117,600 - -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
192 Retinol (vitamin A) kap 100,000 IU kapsul 284.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
193 Retinol (vitamin A) kap 200,000 IU kapsul 460.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

lokal) btl 7,150.00 30 - 80 30 - 80 50 30 - 30 - - - - - 357,500
195 Sabun cair (softaman) btl 78,750.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 600 - - 600 - - 300 300 - - - - - - 28,500 - -
198 Salbutamol inheler (combivent) dosis 5,700.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

+ Belerang Endap 4% pot 2,527.00 72 - - 72 - - 24 48 - - - - - - 60,648 - -
200 Salicyl bedak 2 % pot 1,020.00 51 - - 51 - - 51 - - - - - - - - - -
201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 1 - - 1 - - 1 - - - - - - - 165,000 - -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 250 - 250 250 - 250 250 - 250 - - - - - - -

ml (ABU I) vial 462,000.00 5 - - 5 - - 2 3 - - - - - - 924,000 - -

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 7 - - 7 - - 6 1 - - - - - - 759,000 - -

mcg-ml ampul 1,098.00 99 - - 99 - - 99 - - - - - - - - - -
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

dengan jarum bedah set 19,700.00 64 - - 64 - - 16 48 - - - - - - 315,200 - -
208 Simvastatin 10 mg tab 111.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - -
209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 500 - - 500 - - 200 300 - - - - - - 56,200 - -
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
211 Strip pemeriksaan gula darah kotak 305,329.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
212 Strip tes kehamilan pcs 1,936.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 15 - - 15 - - 8 7 - - - - - - 96,720 - -
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 10 - - 10 - - 3 7 - - - - - - 62,100 - -
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 135 - - 135 - - 5 130 - - - - - - 55,000 - -
Tablet tambah darah kombinasi (Besi
216 fumarat 60mg + Asam Folat 0,4 mg
tablet) tab 352.00 1,900 - - 1,900 - - 300 1,600 - - - - - - 105,600 - -
217 Test Golongan Darah Anti A Set 68,200.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
218 Test Golongan Darah Anti AB Set 92,510.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
219 Test Golongan Darah Anti B Set 68,200.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
220 Test Golongan Darah Anti D (Rho) Set 114,070.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 8 - 2 8 - 2 8 - 2 - - - - - - -
222 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul 168.00 600 - - 600 - - 300 300 - - - - - - 50,400 - -
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 900 - - 900 - - 500 400 - - - - - - 155,000 - -

mg tab 82.00 2,400 - - 2,400 - - 500 1,900 - - - - - - 41,000 - -
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 - - 15 - - 15 - - - - - - - - - -
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 600 - - 600 - - 300 300 - - - - - - 24,000 - -
227 Trombophop gel tube 51,975.00 8 - - 8 - - 2 6 - - - - - - 103,950 - -
228 Urine bag pcs 5,500.00 50 - - 50 - - 50 - - - - - - - - - -
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
230 Vaksin Rabies Vero vial 174,500.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
231 Ventolin nebules amp/salbutamol cairan nebu 4,000.00 110 - - 110 - - 110 - - - - - - - - - -
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 1,900 - - 1,900 - - 1,900 - - - - - - - 218,500 - -
233 Vitamin neurotropik injeksi ampul 4,336.00 25 - - 25 - - 25 - - - - - - - - - -
234 Vitamin neurotropik tablet tablet 975.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
235 Wing Needle No. 27 G set 1,400.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
236 Wing Needle No.21 G set 1,400.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
239 Yodium povidon lar 10 % 1000 ml btl 149,314.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
240 Yodium povidon lar 10 % 30 ml btl 2,900.00 42 - - 42 - - 42 - - - - - - - - - -
241 Yodium povidon lar 10 % 300 ml btl 18,000.00 7 - - 7 - - 7 - - - - - - - - - -
243 Yodium povidon 60 ml btl 23,890.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
244 Zinc tab 513.00 1,900 - - 1,900 - - 1,900 - - - - - - - - - -
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 35 - - 35 - - 2 33 - - - - - - 13,200 - -
- - - - -
Obat PKD - - - - -
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 - 1,700 - - 1,700 - - 1,700 - - - - - - - - -
248 Amoxicillin kap 500mg tab 190.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
249 Amoxicillin dry sirup btl 1,881.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
251 Acyclovir 200mg tab tab 249.00 - 500 - - 500 - - 500 - - - - - - - - -
252 Betametason cream tube 1,380.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
254 Ciprofloxacin kap kaplet 281.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
255 Chloramex-kloramfenikol kap 500 mg kapsul 1,007.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
256 Ctm tab tab 42.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
257 Chlorpromazine 100mg tab tab 162.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
258 Cefotaxime inj vial 5,500.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
259 Deksamethason 0,5mg tab tab 44.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 - 350 - - 350 - - 350 - - - - - - - - -
262 Glukosa 5% infus btl 6,900.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
263 Ibuprofen 200 mg tab tab 102.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
264 Ibuprofen 400 mg tab tab 127.00 - 2,500 - - 2,500 - - 2,500 - - - - - - - - -
265 Ketokonazol cream tube 2,545.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - 500 - - 500 - - 500 - - - - - - - - -
268 Metylprednisolone tab 8 mg tab 309.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
270 Metoklopropamid tab 10 mg tab 87.00 - 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - -
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 - 460 - - 460 - - 460 - - - - - - - - -
275 Povidone iodine 10 % 300 ml btl 18,656.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
276 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 118.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
277 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
278 RL infus btl 7,150.00 - 55 - - 55 - - 55 - - - - - - - - -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - -
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - 1,300 - - 1,300 - 300 - 1,000 - - - - - - 73,200 -
282 Vit b komplek tab 115.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
BMHP - - - - -
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
288 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
290 Iodine Povidone 60 ml btl 6,550.00 - 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - -
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - 110 - - 110 - - 110 - - - - - - - - -
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - 260 - - 260 - - 260 - - - - - - - - -
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - 50 - - 50 - - 50 - - - - - - - - -
294 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
296 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
297 Masker pcs 762.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL 11,812,754 73,200 752,100
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
FEBRUARI 418 471 889
YANG MELAPOR
MENGETAHUI PETUGAS PUSKESMAS SUMBERJAYA
KEPALA UPT PUSKESMAS
SUMBERJAYA
YETTY SUSANTI,SST.M.Kes ISKANDAR MEGA

NIP 197403102006042018 NIP 197007171992031004
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
NO NAMA GENERIK SATUAN STOCK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6)
APBD APBD APBD
DAK APBD 1 DAK DAK
2 1 2
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 990.00 1,000 - - 1,000
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml pcs 792.00 1,350 - - 1,350
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs 979.00 900 - - 900
4 Alat tes gula darah kotak 1,771,000.00 - - - -
5 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00 3 - - 3
6 Albendazol 400 mg tab 392.00 - - - -
7 Allupurinol tab 100 mg tab 110.00 1,300 - - 1,300
8 Aminofilin tablet 200 mg tab 91.00 1,500 - - 1,500
9 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 2,998.00 30 - - 30
10 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 1,300 - - 1,300
11 Amlodipine tab 105.00 2,050 - - 2,050
12 Amoksisilin kaplet 500 mg tab 190.00 4,500 - - 4,500
13 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 500 - - 500
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 1,881.00 110 - - 110
15 Ampisillin inj 1 gr vial 9,270.00 30 - - 30
16 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 20 - - 20
17 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 4,900 - - 4,900

Polimiksin 10.000 IU/g tube 2,924.00 - - - -
19 Anti konstipasi dulcolax supp supositoria 5,800.00 40 - - 40
20 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi supp 3,045.00 20 - - 20
21 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 12 - - 12
22 Anti Skabies cream tube 12,155.00 58 - - 58

Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot 4,323.00 53 - - 53
Kofein 50 mg tab 135.00 700 - - 700

ml/vial vial 2,750.00 29 - - 29
26 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg tab 104.00 4,700 - - 4,700
27 Asam Mefenamat tab 500 mg tab 100.00 3,100 - - 3,100
28 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00 20 - - 20
29 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00 300 - - 300
30 Asetosal tablet 100 mg tab 130.00 700 - - 700
31 Asiklovir 400 mg tab tab 365.00 600 - - 600
32 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 80 - - 80
33 Atropin tab 0,5 mg tab tab 74.00 1,100 - - 1,100
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - - 45 -
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 12 - - 12
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 240 - - 240
37 Bisturi box 300,000.00 2 - - 2
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 - - - -
39 Calporosis 500 tab 430.00 1,260 - - 1,260

dengan jarum bedah set 32,800.00 24 - - 24
41 Cefadroksil 500 mg kapsul kapsul 516.00 - - - -
42 Cetirizine 5 mg/5 ml syr btl 3,150.00 64 - - 64
43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 1,400 - - 1,400
44 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 80 - - 80
45 Deck Glas set 82,500.00 - - - -
46 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 75 - - 75
47 Deksametason tablet 0,5 mg tab 44.00 3,800 - - 3,800
48 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl 220,000.00 - - - -
49 Diapecta tab tab 510.00 - - 200 -
50 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml ampul 1,176.00 140 - - 140
51 Digoksin tablet 0,25 mg tab 104.00 500 - - 500
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 1,800 - - 1,800
53 Domperidone 10 mg tablet tablet 95.00 100 - - 100
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 - - - -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - - -
56 Eosin (px faeces) 2% btl 176,225.00 - - - -
57 Epineprin injeksi 0,1% ampul 2,204.00 90 - - 90
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 35 - - 35
59 Erytromysin tab 250 mg kapsul 566.00 400 - - 400
60 Erytromysin tab 500 mg tab 730.00 400 - - 400
61 Etakridina (Rivanol) lar 0,1% btl 3,000.00 17 - - 17
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 51 - - 51
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 - - - -
64 Eugenol cairan btl 18,100.00 35 - - 35
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 1,000 - - 1,000
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 48 - - 48

1 ml ampul 4,167.00 88 - - 88

mg tab 695.00 2,200 - - 2,200
69 Foley cateter 16 pcs 11,000.00 9 - - 9
70 Foley cateter 18 pcs 11,000.00 6 - - 6
71 Furosemid inj i.v/i.m 10/ml mg ampul 1,829.00 25 - - 25
72 Furosemid tablet 40 mg tab 80.00 700 - - 700
73 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 260.00 225 - - 225
74 Glass Ionomer Cement ART set 521,000.00 - - - -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 1,500 - - 1,500
76 Glimepiride 2 mg tablet 436.00 600 - - 600

lokal) btl 6,900.00 70 - - 70
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 100 - - 100
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - - 22 -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 - - - -
82 Haloperidol tablet 1,5 mg tab 66.00 1,900 - - 1,900
83 Handscoon pcs 7,600.00 - - - -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 - - - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 100 - - 100
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 19 - - 19
87 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 2,475.00 60 - - 60
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 1,500 - - 1,500
89 Infusion set anak set 9,200.00 180 - - 180
90 Infusion set dewasa set 8,200.00 10 - - 10
91 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tab 90.00 1,300 - - 1,300
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 120 - - 120
93 IV Catheter No.20 G pcs 7,000.00 130 - - 130
94 IV Catheter No.22G pcs 7,000.00 71 - - 71
97 Kalsium Glukonas inj ampul 9,955.00 48 - - 48
98 Kalsium Hidroksida Pasta tube 159,500.00 - - - -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 1,000 - - 1,000
100 Kapas pembalut absorben 250 mg glg 24,000.00 34 - - 34
101 Kaptopril tab 12,5 mg tab 62.00 700 - - 700
102 Kaptopril tab 25 mg tab 80.00 400 - - 400
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 500 - - 500
104 Kartu Golongan Darah Set 33,000.00 - - - -
105 kasa gulung besar 1 meter/ 36x80cm glg 130,000.00 10 - - 10
106 Kasa hidrofil steril 18x22 ktk 5,900.00 - - - -
107 Kasa kompres 16x16 steril ktk 7,900.00 67 - - 67
108 Kasa pembalu hidrofil 4 x 10 cm glg 2,300.00 110 - - 110
109 Kasa pembalut elastis 3 inch rol 27,660.00 - - - -
110 kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm glg 750.00 - - - -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 - - 21 -
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 25 - - 25
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 100 - - 100
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 10 - - 10
115 Klindamysin kapsul 300 mg kapsul 578.00 700 - - 700
116 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 428.00 - - - -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 300 - - 300
118 Kloramfenikol syr 60 ml btl 4,700.00 50 - - 50
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tab 42.00 1,200 - - 1,200
120 Klorfenol kamper menthol (CHKM) btl 55,000.00 17 - - 17
121 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml ampul 1,205.00 30 - - 30
122 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg tab 148.00 600 - - 600
123 Klorpromazine tab 100 mg tab 148.00 300 - - 300

40 mg / 5 ml btl 2,286.00 90 - - 90
80 mg tab 129.00 200 - - 200
126 Larutan Hayem (px erytrosit) btl 29,450.00 - - - -
127 Larutan HCL 0,1 N (px HB) btl 19,950.00 - - - -
128 Larutan Na Citrat 3,8% (Px LED)250 btl 19,475.00 - - - -
129 Larutan Resseker (px Trombosit) btl 46,550.00 - - - -
130 Larutan Truks (px leukosit) btl 23,750.00 - - - -
131 Lidokain hcl 2% injeksi ampul 860.00 100 - - 100
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 - - - -

1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 100 - - 100
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 2 - - 2
135 Lisol btl 41,000.00 10 - - 10
136 Lodomer 2 mg tab tab 94.00 - - - -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 200 - - 200
138 Loratadine tab 10 mg tablet 125.00 1,600 - - 1,600
139 Lugol (px feaces) btl 102,960.00 - - - -
140 Masker ear loop pcs 396.00 225 - - 225
141 Masker ties on pcs 480.00 80 - - 80
142 Metanol btl 135,907.00 - - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 2,200 - - 2,200
144 Metilen Blue (px Diffcort) set 118,329.00 - - - -

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 600 - - 600
146 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml ampul 2,849.00 90 - - 90
147 Metilprednisolon tab 4 mg tablet 194.00 - - - -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 900 - - 900
149 Metronidazol tablet 250 mg tab 90.00 800 - - 800
150 Metronidazol tablet 500 mg tab 113.00 600 - - 600
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 40 - - 40
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 16 - - 16
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 19 - - 19
154 Mummifying pasta btl 176,000.00 - - - -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 1,100 - - 1,100
156 Nasal oxygen size m pcs 6,600.00 8 - - 8
157 Nasal oxygen size xs pcs 6,600.00 8 - - 8
158 Natrium diklofenak tablet 50mg tab 122.00 2,650 - - 2,650

(Produk lokal) btl 6,410.00 - - 55 -
160 Neo K (vitamin K untuk bayi) 2 ml ampul 3,550.00 30 - - 30
161 Nifedipine tab 10 mg tab 110.00 1,400 - - 1,400
162 Nistatin tablet salut 500.000 IU tab 765.00 700 - - 700
163 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g tab 545.00 350 - - 350
164 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I paket 374,384.00 - - - -
165 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I anak paket 223,585.00 - - - -
166 Obat Anti Tuberkulosa Kategori II paket 1,247,980.00 - - - 2 2
167 Obat batuk hitam (OBH) botol 10,000.00 36 - - 36
168 Objek Glass set 22,000.00 - - - -
169 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 1,900.00 45 - - 45
170 Omeprazole injeksi 40 mg/10 ml vial 11,868.00 9 - - 9
171 Omeprazole kapsul 20 mg kapsul 140.00 140 - - 140
172 Paracetamol drop botol 5,200.00 30 - - 30
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 50 - - 50
174 Parasetamol tablet 500 mg tab 211.00 7,300 - - 7,300
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - - 800 -
176 Pembalut Gips glg 28,000.00 20 - - 20
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 - - 230 -
178 Phenobarbital injeksi 50 mg/ml 1ml ampul 1,969.00 55 - - 55
179 Pirantel tablet 125 mg tab 277.00 300 - - 300
180 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 45.00 4,300 - - 4,300
181 Plastik obat kantong 16,731.00 5 - 25 5
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 18 - - 18
183 Plester roll kain 2,5x4,5 cm roll 11,964.00 15 - - 15
184 Prednison tablet 5 mg tab 76.00 2,800 - - 2,800
185 Primakuin tablet 15 mg tab 224.00 1,000 - - 1,000
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 700 - - 700
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 1,000 - - 1,000
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 - - - -
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 - - - -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - - - -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - - -
192 Retinol (vitamin A) kap 100,000 IU kapsul 284.00 - - - -
193 Retinol (vitamin A) kap 200,000 IU kapsul 460.00 - - - -

lokal) btl 7,150.00 30 - 30 30
195 Sabun cair (softaman) btl 78,750.00 - - - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 - - - -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 300 - - 300
198 Salbutamol inheler (combivent) dosis 5,700.00 - - - -

+ Belerang Endap 4% pot 2,527.00 48 - - 48
200 Salicyl bedak 2 % pot 1,020.00 51 - - 51
201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 - - - -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 250 - 250 250

ml (ABU I) vial 462,000.00 3 - - 3

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 1 - - 1

mcg-ml ampul 1,098.00 99 - - 99
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 - - - -

dengan jarum bedah set 19,700.00 48 - - 48
208 Simvastatin 10 mg tab 111.00 600 - - 600
209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 300 - - 300
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 - - - -
211 Strip pemeriksaan gula darah kotak 305,329.00 - - - -
212 Strip tes kehamilan pcs 1,936.00 - - - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 7 - - 7
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 7 - - 7
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 130 - - 130
tablet) tab 352.00 1,600 - - 1,600
217 Test Golongan Darah Anti A Set 68,200.00 - - - -
218 Test Golongan Darah Anti AB Set 92,510.00 - - - -
219 Test Golongan Darah Anti B Set 68,200.00 - - - -
220 Test Golongan Darah Anti D (Rho) Set 114,070.00 - - - -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 8 - 2 8
222 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul 168.00 300 - - 300
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 400 - - 400

mg tab 82.00 1,900 - - 1,900
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 - - 15
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 300 - - 300
227 Trombophop gel tube 51,975.00 6 - - 6
228 Urine bag pcs 5,500.00 50 - - 50
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - - -
230 Vaksin Rabies Vero vial 174,500.00 - - - -
231 Ventolin nebules amp/salbutamol cairan nebu 4,000.00 110 - - 110
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 - - - -
233 Vitamin neurotropik injeksi ampul 4,336.00 25 - - 25
234 Vitamin neurotropik tablet tablet 975.00 - - - -
235 Wing Needle No. 27 G set 1,400.00 - - - -
236 Wing Needle No.21 G set 1,400.00 - - - -
239 Yodium povidon lar 10 % 1000 ml btl 149,314.00 - - - -
240 Yodium povidon lar 10 % 30 ml btl 2,900.00 42 - - 42
241 Yodium povidon lar 10 % 300 ml btl 18,000.00 7 - - 7
242 Yodium povidon lar 10 % 500 ml btl 95,264.00 - - - -
243 Yodium povidon 60 ml btl 23,890.00 - - - -
244 Zinc tab 513.00 1,900 - - 1,900
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 33 - - 33
- - -
Obat PKD - - -
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - - - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 - 1,700 - -
248 Amoxicillin kap 500mg tab 190.00 - - - -
249 Amoxicillin dry sirup btl 1,881.00 - - - -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - - - -
251 Acyclovir 200mg tab tab 249.00 - 500 - -
252 Betametason cream tube 1,380.00 - - - -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - - - -
254 Ciprofloxacin kap kaplet 281.00 - - - -
255 Chloramex-kloramfenikol kap 500 mg kapsul 1,007.00 - - - -
256 Ctm tab tab 42.00 - - - -
257 Chlorpromazine 100mg tab tab 162.00 - - - -
258 Cefotaxime inj vial 5,500.00 - - - -
259 Deksamethason 0,5mg tab tab 44.00 - - - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - - - -
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 - 350 - -
262 Glukosa 5% infus btl 6,900.00 - - - -
263 Ibuprofen 200 mg tab tab 102.00 - - - -
264 Ibuprofen 400 mg tab tab 127.00 - 2,500 - -
265 Ketokonazol cream tube 2,545.00 - - - -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - - - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - 500 - -
268 Metylprednisolone tab 8 mg tab 309.00 - - - -
269 Metylprednisolone tab 4 mg tab 150.00 - - - -
270 Metoklopropamid tab 10 mg tab 87.00 - 1,000 - -
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - - - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - - - -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - - - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 - 460 - -
275 Povidone iodine 10 % 300 ml btl 18,656.00 - - - -
276 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 118.00 - - - -
277 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - - - -
278 RL infus btl 7,150.00 - 55 - -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - - - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - 600 - -
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - 1,000 - -
282 Vit b komplek tab 115.00 - - - -
- - -
BMHP - - -
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - - - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - - - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - - - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - - - -
288 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 - - - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - - - -
290 Iodine Povidone 60 ml btl 6,550.00 - 20 - -
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - 110 - -
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - 260 - -
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - 50 - -
294 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - - - -
295 Kasa hidrofil 3 yard x 15 cm Roll 1,577.00 - - - -
296 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00 - - - -
297 Masker pcs 762.00 - - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - - - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - - - -
TOTAL
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
MENGETAHUI
SUMBERJAYA
YETTY SUSANTYI,SST,M.Kes
NIP 197403102006042018
RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
LAPORAN BULANAN :MARET 2018 :

PERMINTAAN BULAN : APRIL 2018 :
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOCK STOCK OPTIMUM PERMINTAAN JUMLAH PEMAKAIAN (Rp)
7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

APBD APBD APBD APBD APBD
APBD 1 DAK APBD 1 DAK APBD 1 DAK APBD 1 DAK APBD 1 DAK
2 2 2 2 2
- - 100 900 - - 137 - - (763) - - 99,000
- - 400 950 - - 547 - - (403) - - 316,800
- - 100 800 - - 137 - - (663) - - 97,900
- - - - - - - - - - - -
- - 3 - - - - - (3) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 500 800 - - 683 - - (117) - - 55,000
- - 1,500 - - - - - (1,500) - - -
- - 30 - - - - - (30) - - -
- - 1,300 - - - - - (1,300) - - -
- - 750 1,300 - - 1,025 - - (275) - - 78,750
- - 2,400 2,100 - - 3,280 - - 1,180 - - 456,000
- - 500 - - - - - (500) - - -
- - 35 75 - - 48 - - (27) - - 65,835
- - 30 - - - - - (30) - - -
- - 20 - - - 27 - - 27 - - 40,500
- - 1,200 3,700 - - 1,640 - - (2,060) - - 74,400
- - - - - - - - - - - -
- - 5 35 - - 7 - - (28) - - 29,000
- - 20 - - - - - (20) - - -
- - 12 - - - - - (12) - - -
- - 10 48 - - 14 - - (34) - - 121,550
- - 53 - - - - - (53) - - -
- - 100 600 - - 137 - - (463) - - 13,500
- - 15 14 - - 21 - - 7 - - 41,250
- - 2,000 2,700 - - 2,733 - - 33 - - 208,000
- - 1,000 2,100 - - 1,367 - - (733) - - 100,000
- - 20 - - - - - (20) - - -
- - 300 - - - - - (300) - - -
- - 700 - - - - - (700) - - -
- - 300 300 - - 410 - - 110 - - 109,500
- - 80 - - - - - (80) - - -
- - 1,100 - - - - - (1,100) - - -
- 45 - - 45 - - - - - (45) -
- - 6 6 - - 8 - - 2 - - 20,328
- - 90 150 - - 123 - - (27) - - 27,000
- - 2 - - - - - (2) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 460 800 - - 629 - - (171) - - 197,800
- - 12 12 - - 16 - - 4 - - 393,600
- - - - - - - - - - - -
- - 64 - - - - - (64) - - -
- - 800 600 - - 1,093 - - 493 - - 114,400
- - 80 - - - - - (80) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 75 - - - - - (75) - - -
- - 1,000 2,800 - - 1,367 - - (1,433) - - 44,000
- - - - - - - - - - - -
- 200 200 - - - - - 273 - - 273 -
- - 140 - - - - - (140) - - -
- - 500 - - - - - (500) - - -
- - 1,800 - - - - - (1,800) - - -
- - 100 - - - 137 - - 137 - - 9,500
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 30 60 - - 41 - - (19) - - 66,120
- - 35 - - - - - (35) - - -
- - 400 - - - - - (400) - - -
- - 400 - - - - - (400) - - -
- - 17 - - - - - (17) - - -
- - 51 - - - - - (51) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 35 - - - - - (35) - - -
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - -
- - 24 24 - - 33 - - 9 - - 60,000
- - 88 - - - - - (88) - - -
- - 200 2,000 - - 273 - - (1,727) - - 139,000

- - 9 - - - - - (9) - - -
- - 6 - - - - - (6) - - -
- - 25 - - - - - (25) - - -
- - 200 500 - - 273 - - (227) - - 16,000
- - 225 - - - - - (225) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 1,500 - - - - - (1,500) - - -
- - 600 - - - - - (600) - - -
- - 15 55 - - 21 - - (35) - - 103,500
- - 100 - - - 137 - - 137 - - 24,900
- - - - - - - - - - - -
- 22 - - 22 - - - - - (22) -
- - - - - - - - - - - -
- - 1,900 - - - - - (1,900) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 100 - - - - - (100) - - -
- - 19 - - - 26 - - 26 - - 50,160
- - 30 30 - - 41 - - 11 - - 74,250
- - 900 600 - - 1,230 - - 630 - - 114,300
- - 180 - - - - - (180) - - -
- - 10 - - - 14 - - 14 - - 82,000
- - 1,300 - - - - - (1,300) - - -
- - 120 - - - - - (120) - - -
- - 130 - - - - - (130) - - -
- - 71 - - - - - (71) - - -
- - 50 134 - - 68 - - (66) - - 350,000
- - 17 - - - - - (17) - - -
- - 48 - - - - - (48) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 200 800 - - 273 - - (527) - - 11,200
- - 5 29 - - 7 - - (22) - - 120,000
- - 700 - - - - - (700) - - -
- - 400 - - - 547 - - 547 - - 32,000
- - 200 300 - - 273 - - (27) - - 49,000
- - - - - - - - - - - -
- - 3 7 - - 4 - - (3) - - 390,000
- - - - - - - - - - - -
- - 10 57 - - 14 - - (43) - - 79,000
- - 110 - - - - - (110) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- 21 - - 21 - - - - - (21) -
- - 25 - - - 34 - - 34 - - 63,625
- - 100 - - - - - (100) - - -
- - 10 - - - - - (10) - - -
- - 400 300 - - 547 - - 247 - - 231,200
- - - - - - - - - - - -
- - 300 - - - - - (300) - - -
- - 50 - - - - - (50) - - -
- - 1,200 - - - 1,640 - - 1,640 - - 50,400
- - 17 - - - - - (17) - - -
- - 30 - - - - - (30) - - -
- - 600 - - - - - (600) - - -
- - 300 - - - - - (300) - - -
- - 20 70 - - 27 - - (43) - - 45,720
- - 200 - - - - - (200) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 40 60 - - 55 - - (5) - - 34,400
- - - - - - - - - - - -
- - 100 - - - - - (100) - - -
- - 2 - - - - - (2) - - -
- - 10 - - - - - (10) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - - - (200) - - -
- - 1,600 - - - - - (1,600) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 25 200 - - 34 - - (166) - - 9,900
- - 80 - - - - - (80) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 2,200 - - - - - (2,200) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - - - (600) - - -
- - 90 - - - - - (90) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 300 600 - - 410 - - (190) - - 26,100
- - 300 500 - - 410 - - (90) - - 27,000
- - 300 300 - - 410 - - 110 - - 33,900
- - 40 - - - - - (40) - - -
- - 16 - - - - - (16) - - -
- - 19 - - - - - (19) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 1,100 - - - - - (1,100) - - -
- - 8 - - - - - (8) - - -
- - 8 - - - - - (8) - - -
- - 1,000 1,650 - - 1,367 - - (283) - - 122,000
- 55 26 - - 29 - - 36 - - 7 -
- - 30 - - - - - (30) - - -
- - 1,400 - - - - - (1,400) - - -
- - 200 500 - - 273 - - (227) - - 153,000
- - 350 - - - - - (350) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 1 1 - - 1 - - 0 - - 1,247,980
- - 36 - - - - - (36) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 45 - - - - - (45) - - -
- - 5 4 - - 7 - - 3 - - 59,340
- - 140 - - - 191 - - 191 - - 19,600
- - 30 - - - - - (30) - - -
- - 40 10 - - 55 - - 45 - - 42,960
- - 2,400 4,900 - - 3,280 - - (1,620) - - 506,400
- 800 400 - - 400 - - 547 - - 147 -
- - 20 - - - - - (20) - - -
- 230 - - 230 - - - - - (230) -
- - 55 - - - - - (55) - - -
- - 300 - - - - - (300) - - -
- - 500 3,800 - - 683 - - (3,117) - - 22,500
- 25 5 - 25 - - - (5) - (25) -
- - 2 16 - - 3 - - (13) - - 82,720
- - 5 10 - - 7 - - (3) - - 59,820
- - 900 1,900 - - 1,230 - - (670) - - 68,400
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - -
- - 400 300 - - 547 - - 247 - - 127,600
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- 30 25 5 - 30 34 - - 29 - (30) 178,750
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 300 - - - - - (300) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 48 - - - - - (48) - - -
- - 20 31 - - 27 - - (4) - - 20,400
- - - - - - - - - - - -
- 250 250 - - 250 342 - - 342 - (250) 536,250
- - 3 - - - - - (3) - - -
- - 1 - - - - - (1) - - -
- - 99 - - - - - (99) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 24 24 - - 33 - - 9 - - 472,800
- - 150 450 - - 205 - - (245) - - 16,650
- - 300 - - - 410 - - 410 - - 84,300
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 7 - - - - - (7) - - -
- - 7 - - - - - (7) - - -
- - 21 109 - - 29 - - (80) - - 231,000
- - 750 850 - - 1,025 - - 175 - - 264,000

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- 2 8 - 2 - - - (8) - (2) -
- - 300 - - - - - (300) - - -
- - 400 - - - - - (400) - - -
- - 500 1,400 - - 683 - - (717) - - 41,000

- - 15 - - - - - (15) - - -
- - 300 - - - - - (300) - - -
- - 6 - - - - - (6) - - -
- - 50 - - - - - (50) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 110 - - - - - (110) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 25 - - - - - (25) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 42 - - - - - (42) - - -
- - 7 - - - - - (7) - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 1,900 - - - - - (1,900) - - -
- - 33 - - - - - (33) - - -
- - - - - - - - - - - -
1,700 - - 1,700 - - - - - (1,700) - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
500 - - 500 - - - - - (500) - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
350 - - 350 - - - - - (350) - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
2,500 - 1,800 - 700 - - 2,460 - - 1,760 - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
500 - - 500 - - - - - (500) - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
1,000 - - 1,000 - - - - - (1,000) - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
460 - 280 - 180 - - 383 - - 203 - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
55 - - 55 - - - - - (55) - -
- - - - - - - - - - - -
600 - 150 - 450 - - 205 - - (245) - -
1,000 - - 1,000 - - - - - (1,000) - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
20 - - 20 - - - - - (20) - -
110 - - 110 - - - - - (110) - -
260 - 35 - 225 - - 48 - - (177) - -
50 - - 50 - - - - - (50) - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
9,354,758
YANG MELAPOR
ISKANDAR MEGA
NIP 197007171992031004
JUMLAH PEMAKAIAN (Rp)
11 = (4X8)
APBD 1 APBD 2
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- ###
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- ###
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- ###
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
### -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
39,200 -
- -
- -
- -
- -
- -
75,600 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
### -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
### ###
SKESMAS SUMBERJAYA
297 Masker pcs 762.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL 27,272,151 - -
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
YANG MELAPOR
SUMBERJAYA

NIP 197403102006042018 NIP 197007171992031004
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTA
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6)
DAK DAK DAK
1 2 1 2 1
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 990.00 450 - - 450 -
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml pcs 792.00 800 - - 800 -
4 Alat tes gula darah kotak 1,771,000.00 - - - - -
5 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00 3 - - 3 -
6 Albendazol 400 mg tab 392.00 - - - - -
7 Allupurinol tab 100 mg tab 110.00 900 - - 900 -
8 Aminofilin tablet 200 mg tab 91.00 1,000 - - 1,000 -
9 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 2,998.00 30 - - 30 -
10 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 1,300 - - 1,300 -
11 Amlodipine tab 105.00 2,350 - - 2,350 -
12 Amoksisilin kaplet 500 mg tab 190.00 4,900 - - 4,900 -
13 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 200 - - 200 -
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 1,881.00 155 - - 155 -
15 Ampisillin inj 1 gr vial 9,270.00 30 - - 30 -
16 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 115 - - 115 -
17 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 4,200 - - 4,200 -

Polimiksin 10.000 IU/g tube 2,924.00 - - - - -
19 Anti konstipasi dulcolax supp supositoria 5,800.00 50 - - 50 -
20 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi supp 3,045.00 20 - - 20 -
21 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 12 - - 12 -
22 Anti Skabies cream tube 12,155.00 53 - - 53 -

Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot 4,323.00 27 - - 27 -
Kofein 50 mg tab 135.00 900 - - 900 -

ml/vial vial 2,750.00 29 - - 29 -
26 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg tab 104.00 3,300 - - 3,300 -
27 Asam Mefenamat tab 500 mg tab 100.00 4,100 - - 4,100 -
28 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00 70 - - 70 -
29 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00 800 - - 800 -
30 Asetosal tablet 100 mg tab 130.00 700 - - 700 -
31 Asiklovir 400 mg tab tab 365.00 800 - - 800 -
32 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 80 - - 80 -
33 Atropin tab 0,5 mg tab tab 74.00 1,100 - - 1,100 -
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - - 50 - -
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 50 - - 50 -
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 450 - - 450 -
37 Bisturi box 300,000.00 2 - - 2 -
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 300 - - 300 -
39 Calporosis 500 tab 430.00 950 - - 950 -

dengan jarum bedah set 32,800.00 34 - - 34 -
41 Cefadroksil 500 mg kapsul kapsul 516.00 - - - - -
42 Cetirizine 5 mg/5 ml syr btl 3,150.00 79 - - 79 -
43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 2,000 - - 2,000 -
44 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 80 - - 80 -
45 Deck Glas set 82,500.00 - - - - -
46 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 55 - - 55 -
47 Deksametason tablet 0,5 mg tab 44.00 3,000 - - 3,000 -
48 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl 220,000.00 - - - - -
49 Diapecta tab tab 510.00 500 - - 500 -
50 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml ampul 1,176.00 140 - - 140 -
51 Digoksin tablet 0,25 mg tab 104.00 200 - - 200 -
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 800 - - 800 -
53 Domperidone 10 mg tablet tablet 95.00 - - - - -
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 1,000 - - 1,000 -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - - - -
56 Eosin (px faeces) 2% btl 176,225.00 - - - - -
57 Epineprin injeksi 0,1% ampul 2,204.00 60 - - 60 -
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 19 - - 19 -
59 Erytromysin tab 250 mg kapsul 566.00 400 - - 400 -
60 Erytromysin tab 500 mg tab 730.00 400 - - 400 -
61 Etakridina (Rivanol) lar 0,1% btl 3,000.00 10 - - 10 -
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 51 - - 51 -
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 - - - - -
64 Eugenol cairan btl 18,100.00 35 - - 35 -
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 1,000 - - 1,000 -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 - - - - -

1 ml ampul 4,167.00 25 - - 25 -

mg tab 695.00 600 - - 600 -
69 Foley cateter 16 pcs 11,000.00 9 - - 9 -
71 Furosemid inj i.v/i.m 10/ml mg ampul 1,829.00 25 - - 25 -
72 Furosemid tablet 40 mg tab 80.00 1,500 - - 1,500 -
73 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 260.00 225 - - 225 -
74 Glass Ionomer Cement ART set 521,000.00 - - - - -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 1,500 - - 1,500 -
76 Glimepiride 2 mg tablet 436.00 600 - - 600 -

lokal) btl 6,900.00 51 - - 51 -
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 - - - - -
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - - 20 - -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 - - - - -
82 Haloperidol tablet 1,5 mg tab 66.00 1,900 - - 1,900 -
83 Handscoon pcs 7,600.00 - - - - -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 - - - - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 600 - - 600 -
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 - - - - -
87 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 2,475.00 68 - - 68 -
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 3,000 - - 3,000 -
89 Infusion set anak set 9,200.00 180 - - 180 -
90 Infusion set dewasa set 8,200.00 - - - - -
91 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tab 90.00 1,300 - - 1,300 -
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 70 - - 70 -
93 IV Catheter No.20 G pcs 7,000.00 80 - - 80 -
94 IV Catheter No.22G pcs 7,000.00 50 - - 50 -
97 Kalsium Glukonas inj ampul 9,955.00 24 - - 24 -
98 Kalsium Hidroksida Pasta tube 159,500.00 - - - - -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 1,800 - - 1,800 -
100 Kapas pembalut absorben 250 mg glg 24,000.00 1 - - 1 -
101 Kaptopril tab 12,5 mg tab 62.00 1,200 - - 1,200 -
102 Kaptopril tab 25 mg tab 80.00 - - - - -
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 - - - - -
104 Kartu Golongan Darah Set 33,000.00 - - - - -
105 kasa gulung besar 1 meter/ 36x80cm glg 130,000.00 15 - - 15 -
106 Kasa hidrofil steril 18x22 ktk 5,900.00 - - - - -
107 Kasa kompres 16x16 steril ktk 7,900.00 44 - - 44 -
108 Kasa pembalu hidrofil 4 x 10 cm glg 2,300.00 110 - - 110 -
109 Kasa pembalut elastis 3 inch rol 27,660.00 10 - - 10 -
110 kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm glg 750.00 100 - - 100 -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 - - 21 - -
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 - - - - -
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 600 - - 600 -
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 20 - - 20 -
115 Klindamysin kapsul 300 mg kapsul 578.00 800 - - 800 -
116 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 428.00 - - - - -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 800 - - 800 -
118 Kloramfenikol syr 60 ml btl 4,700.00 50 - - 50 -
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tab 42.00 2,500 - - 2,500 -
120 Klorfenol kamper menthol (CHKM) btl 55,000.00 18 - - 18 -
121 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml ampul 1,205.00 30 - - 30 -
122 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg tab 148.00 600 - - 600 -
123 Klorpromazine tab 100 mg tab 148.00 300 - - 300 -

40 mg / 5 ml btl 2,286.00 50 - - 50 -
80 mg tab 129.00 700 - - 700 -
126 Larutan Hayem (px erytrosit) btl 29,450.00 - - - - -
127 Larutan HCL 0,1 N (px HB) btl 19,950.00 - - - - -
128 Larutan Na Citrat 3,8% (Px LED)250 btl 19,475.00 - - - - -
129 Larutan Resseker (px Trombosit) btl 46,550.00 - - - - -
130 Larutan Truks (px leukosit) btl 23,750.00 - - - - -
131 Lidokain hcl 2% injeksi ampul 860.00 145 - - 145 -
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 10 - - 10 -

1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 120 - - 120 -
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 4 - - 4 -
135 Lisol btl 41,000.00 10 - - 10 -
136 Lodomer 2 mg tab tab 94.00 - - - - -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 200 - - 200 -
138 Loratadine tab 10 mg tablet 125.00 900 - - 900 -
139 Lugol (px feaces) btl 102,960.00 - - - - -
140 Masker ear loop pcs 396.00 100 - - 100 -
141 Masker ties on pcs 480.00 130 - - 130 -
142 Metanol btl 135,907.00 - - - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 300 - - 300 -
144 Metilen Blue (px Diffcort) set 118,329.00 - - - - -

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 600 - - 600 -
146 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml ampul 2,849.00 90 - - 90 -
147 Metilprednisolon tab 4 mg tablet 194.00 - - - - -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 600 - - 600 -
149 Metronidazol tablet 250 mg tab 90.00 1,000 - - 1,000 -
150 Metronidazol tablet 500 mg tab 113.00 800 - - 800 -
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 19 - - 19 -
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 16 - - 16 -
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 - - - - -
154 Mummifying pasta btl 176,000.00 - - - - -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 620 - - 620 -
156 Nasal oxygen size m pcs 6,600.00 13 - - 13 -
157 Nasal oxygen size xs pcs 6,600.00 13 - - 13 -
158 Natrium diklofenak tablet 50mg tab 122.00 2,600 - - 2,600 -

(Produk lokal) btl 6,410.00 40 - 29 40 -
160 Neo K (vitamin K untuk bayi) 2 ml ampul 3,550.00 - - - - -
161 Nifedipine tab 10 mg tab 110.00 1,400 - - 1,400 -
162 Nistatin tablet salut 500.000 IU tab 765.00 1,000 - - 1,000 -
163 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g tab 545.00 160 - - 160 -
164 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I paket 374,384.00 - - - - -
165 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I anak paket 223,585.00 - - - - -
166 Obat Anti Tuberkulosa Kategori II paket 1,247,980.00 1 - - 1 -
167 Obat batuk hitam (OBH) botol 10,000.00 22 - - 22 -
168 Objek Glass set 22,000.00 - - - - -
169 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 1,900.00 - - - - -
170 Omeprazole injeksi 40 mg/10 ml vial 11,868.00 50 - - 50 -
171 Omeprazole kapsul 20 mg kapsul 140.00 - - - - -
172 Paracetamol drop botol 5,200.00 - - - - -
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 100 - - 100 -
174 Parasetamol tablet 500 mg tab 211.00 7,200 - - 7,200 -
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - - 700 - -
176 Pembalut Gips glg 28,000.00 20 - - 20 -
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 - - 155 - -
178 Phenobarbital injeksi 50 mg/ml 1ml ampul 1,969.00 55 - - 55 -
179 Pirantel tablet 125 mg tab 277.00 300 - - 300 -
180 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 45.00 2,500 - - 2,500 -
181 Plastik obat kantong 16,731.00 23 - - 23 -
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 9 - - 9 -
183 Plester roll kain 2,5x4,5 cm roll 11,964.00 19 - - 19 -
184 Prednison tablet 5 mg tab 76.00 1,200 - - 1,200 -
185 Primakuin tablet 15 mg tab 224.00 1,000 - - 1,000 -
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 300 - - 300 -
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 1,000 - - 1,000 -
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 1,000 - - 1,000 -
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 - - - - -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 1,500 - - 1,500 -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - - - -
192 Retinol (vitamin A) kap 100,000 IU kapsul 284.00 250 - - 250 -

lokal) btl 7,150.00 39 - 30 39 -
195 Sabun cair (softaman) btl 78,750.00 - - - - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 - - - - -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 300 - - 300 -
198 Salbutamol inheler (combivent) dosis 5,700.00 - - - - -

+ Belerang Endap 4% pot 2,527.00 48 - - 48 -
200 Salicyl bedak 2 % pot 1,020.00 36 - - 36 -
201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 1 - - 1 -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 - - 250 - -

ml (ABU I) vial 462,000.00 2 - - 2 -

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 5 - - 5 -

mcg-ml ampul 1,098.00 154 - - 154 -
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 500 - - 500 -

208 Simvastatin 10 mg tab 111.00 750 - - 750 -
209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 500 - - 500 -
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 - - - - -
211 Strip pemeriksaan gula darah kotak 305,329.00 - - - - -
212 Strip tes kehamilan pcs 1,936.00 - - - - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 17 - - 17 -
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 17 - - 17 -
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 78 - - 78 -
tablet) tab 352.00 850 - - 850 -
217 Test Golongan Darah Anti A Set 68,200.00 - - - - -
218 Test Golongan Darah Anti AB Set 92,510.00 - - - - -
219 Test Golongan Darah Anti B Set 68,200.00 - - - - -
220 Test Golongan Darah Anti D (Rho) Set 114,070.00 - - - - -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 - - 2 - -
222 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul 168.00 800 - - 800 -
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 400 - - 400 -

mg tab 82.00 2,900 - - 2,900 -
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 - - 15 -
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 300 - - 300 -
227 Trombophop gel tube 51,975.00 11 - - 11 -
228 Urine bag pcs 5,500.00 50 - - 50 -
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - - - -
230 Vaksin Rabies Vero vial 174,500.00 - - - - -
231 Ventolin nebules amp/salbutamol cairan nebu 4,000.00 35 - - 35 -
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 2,500 - - 2,500 -
233 Vitamin neurotropik injeksi ampul 4,336.00 75 - - 75 -
234 Vitamin neurotropik tablet tablet 975.00 500 - - 500 -
235 Wing Needle No. 27 G set 1,400.00 - - - - -
236 Wing Needle No.21 G set 1,400.00 - - - - -
239 Yodium povidon lar 10 % 1000 ml btl 149,314.00 - - - - -
240 Yodium povidon lar 10 % 30 ml btl 2,900.00 32 - - 32 -
243 Yodium povidon 60 ml btl 23,890.00 - - - - -
244 Zinc tab 513.00 900 - - 900 -
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 30 - - 30 -
- - -
Obat PKD - - -
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - - - - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 - ### - - ###
248 Amoxicillin kap 500mg tab 190.00 - - - - -
249 Amoxicillin dry sirup btl 1,881.00 - - - - -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - - - - -
251 Acyclovir 200mg tab tab 249.00 - 500 - - 500
252 Betametason cream tube 1,380.00 - - - - -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - 200 - - 200
254 Ciprofloxacin kap kaplet 281.00 - - - - -
255 Chloramex-kloramfenikol kap 500 mg kapsul 1,007.00 - - - - -
256 Ctm tab tab 42.00 - - - - -
257 Chlorpromazine 100mg tab tab 162.00 - - - - -
258 Cefotaxime inj vial 5,500.00 - - - - -
259 Deksamethason 0,5mg tab tab 44.00 - - - - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - 500 - - 500
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 - 850 - - 850
262 Glukosa 5% infus btl 6,900.00 - - - - -
263 Ibuprofen 200 mg tab tab 102.00 - - - - -
264 Ibuprofen 400 mg tab tab 127.00 - 300 - - 300
265 Ketokonazol cream tube 2,545.00 - - - - -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - - - - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - - - - -
268 Metylprednisolone tab 8 mg tab 309.00 - - - - -
270 Metoklopropamid tab 10 mg tab 87.00 - ### - - ###
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - - - - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - - - - -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - - - - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 - 450 - - 450
275 Povidone iodine 10 % 300 ml btl 18,656.00 - - - - -
276 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 118.00 - - - - -
277 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - - - - -
278 RL infus btl 7,150.00 - 40 - - 40
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - - - - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - 450 - - 450
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - ### - - ###
282 Vit b komplek tab 115.00 - - - - -
- - -
BMHP - - -
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - - - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - - - - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - - - - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - - - - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - - - - -
288 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 - - - - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - - - - -
290 Iodine Povidone 60 ml btl 6,550.00 - 20 - - 20
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - 115 - - 115
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - 145 - - 145
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - 50 - - 50
294 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - - - - -
296 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00 - - - - -
297 Masker pcs 762.00 - - - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - - - - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - - - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - - - - -
TOTAL
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
MENGETAHUI
SUMBERJAYA
YETTY SUSANTI. SST. M. Kes.

NIP 197403102006042018
AN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
LAPORAN BULANAN ### :

PERMINTAAN BULAN : :
7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD
DAK DAK DAK DAK DAK
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
- 100 350 - - - - - - - - 99,000 - -
- 200 600 - - - - - - - - 158,400 - -
- 400 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 3 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 900 - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - - - - - - -
- 30 - - - - - - - - - - -
- 1,300 - - - - - - - - - - -
- 300 2,050 - - - - - - - - 31,500 - -
- 1,800 3,100 - - - - - - - - 342,000 - -
- 200 - - - - - - - - - - -
- 45 110 - - - - - - - - 84,645 - -
- 30 - - - - - - - - - - -
- 55 60 - - - - - - - - 111,375 - -
- 500 3,700 - - - - - - - - 31,000 - -
- - - - - - - - - - - - -
- 50 - - - - - - - - - - -
- 20 - - - - - - - - - - -
- 12 - - - - - - - - - - -
- 53 - - - - - - - - - - -
- 27 - - - - - - - - - - -
- 900 - - - - - - - - - - -
- 29 - - - - - - - - - - -
- 500 2,800 - - - - - - - - 52,000 - -
- 4,100 - - - - - - - - - - -
- 10 60 - - - - - - - - 19,560 - -
- 800 - - - - - - - - - - -
- 700 - - - - - - - - - - -
- 800 - - - - - - - - - - -
- 80 - - - - - - - - - - -
- 1,100 - - - - - - - - - - -
50 10 - - 40 - - - - - - - - ###
- 12 38 - - - - - - - - 40,656 - -
- 450 - - - - - - - - - - -
- 2 - - - - - - - - - - -
- 300 - - - - - - - - - - -
- 950 - - - - - - - - - - -
- 34 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 79 - - - - - - - - - - -
- 500 1,500 - - - - - - - - 71,500 - -
- 80 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 55 - - - - - - - - - - -
- 1,000 2,000 - - - - - - - - 44,000 - -
- - - - - - - - - - - - -
- 500 - - - - - - - - - - -
- 140 - - - - - - - - - - -
- 200 - - - - - - - - - - -
- 800 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 60 - - - - - - - - - 132,240 - -
- 19 - - - - - - - - - 127,300 - -
- 400 - - - - - - - - - - -
- 300 100 - - - - - - - - 219,000 - -
- 10 - - - - - - - - - - -
- 51 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 35 - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 25 - - - - - - - - - - -
- 600 - - - - - - - - - - -
- 9 - - - - - - - - - - -
- 3 - - - - - - - - - - -
- 5 20 - - - - - - - - 9,145 - -
- 1,500 - - - - - - - - - - -
- 225 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 200 1,300 - - - - - - - - 20,200 - -
- 600 - - - - - - - - - - -
- 51 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
20 1 - - 19 - - - - - - - - ###
- - - - - - - - - - - - -
- 1,900 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 600 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 18 50 - - - - - - - - 44,550 - -
- 500 2,500 - - - - - - - - 63,500 - -
- 7 173 - - - - - - - - 64,400 - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,300 - - - - - - - - - - -
- 70 - - - - - - - - - - -
- 15 65 - - - - - - - - 105,000 - -
- 20 30 - - - - - - - - 140,000 - -
- 84 - - - - - - - - - - -
- 5 12 - - - - - - - - 105,325 - -
- 24 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 800 1,000 - - - - - - - - 44,800 - -
- 1 - - - - - - - - - - -
- 1,200 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 15 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 13 31 - - - - - - - - 102,700 - -
- 110 - - - - - - - - - - -
- 10 - - - - - - - - - - -
- 100 - - - - - - - - - - -
21 18 - - 3 - - - - - - - - ###
- - - - - - - - - - - - -
- 600 - - - - - - - - - - -
- 10 10 - - - - - - - - 26,400 - -
- 800 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 800 - - - - - - - - - - -
- 50 - - - - - - - - - - -
- 500 2,000 - - - - - - - - 21,000 - -
- 18 - - - - - - - - - - -
- 30 - - - - - - - - - - -
- 600 - - - - - - - - - - -
- 300 - - - - - - - - - - -
- 20 30 - - - - - - - - 45,720 - -
- 300 400 - - - - - - - - 38,700 - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 38 107 - - - - - - - - 32,680 - -
- 10 - - - - - - - - - - -
- 100 20 - - - - - - - - 193,700 - -
- 4 - - - - - - - - - - -
- 2 8 - - - - - - - - 82,000 - -
- - - - - - - - - - - - -
- 200 - - - - - - - - - - -
- 900 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 100 - - - - - - - - - - -
- 100 30 - - - - - - - - 48,000 - -
- - - - - - - - - - - - -
- 300 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 600 - - - - - - - - - - -
- 50 40 - - - - - - - - 142,450 - -
- - - - - - - - - - - - -
- 600 - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - - - - - - -
- 800 - - - - - - - - - - -
- 19 - - - - - - - - - - -
- 16 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 620 - - - - - - - - - - -
- 13 - - - - - - - - - - -
- 13 - - - - - - - - - - -
- 100 2,500 - - - - - - - - 12,200 - -
29 7 29 33 - - - - - - - 44,870 - ###
- - - - - - - - - - - - -
- 1,400 - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - - - - - - -
- 160 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1 - - - - - - - - - - -
- 22 - - - - - - - - - 220,000 - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 8 42 - - - - - - - - 94,944 - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 20 80 - - - - - - - - 21,480 - -
- 2,500 4,700 - - - - - - - - 527,500 - -
700 - - 700 - - - - - - - - -
- 20 - - - - - - - - - - -
155 - - 155 - - - - - - - - -
- 55 - - - - - - - - - - -
- 300 - - - - - - - - - - -
- 900 1,600 - - - - - - - - 40,500 - -
- 23 - - - - - - - - - - -
- 1 8 - - - - - - - - 41,360 - -
- 4 15 - - - - - - - - 47,856 - -
- 500 700 - - - - - - - - 38,000 - -
- 1,000 - - - - - - - - - - -
- 300 - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - - - - - - -
- 300 700 - - - - - - - - 193,500 - -
- - - - - - - - - - - - -
- 500 1,000 - - - - - - - - 49,000 - -
- - - - - - - - - - - - -
- 250 - - - - - - - - - - -
- 500 - - - - - - - - - - -
30 26 39 - 4 - - - - - - - ###
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 300 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 48 - - - - - - - - - - -
- 36 - - - - - - - - - - -
- 1 - - - - - - - - - - -
250 - - 250 - - - - - - - - -
- 2 - - - - - - - - - - -
- 5 - - - - - - - - - - -
- 154 - - - - - - - - - - -
- 500 - - - - - - - - - - -
- 24 24 - - - - - - - - 472,800 - -
- 750 - - - - - - - - - - -
- 300 200 - - - - - - - - 84,300 - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 17 - - - - - - - - - - -
- 17 - - - - - - - - - - -
- 78 - - - - - - - - - - -
- 600 250 - - - - - - - - 211,200 - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
2 - - 2 - - - - - - - - -
- 800 - - - - - - - - - - -
- 400 - - - - - - - - - - -
- 500 2,400 - - - - - - - - 41,000 - -

- 15 - - - - - - - - - - -
- 300 - - - - - - - - - - -
- 11 - - - - - - - - - - -
- 50 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 35 - - - - - - - - - - -
- 500 2,000 - - - - - - - - 57,500 - -
- 75 - - - - - - - - - - -
- 500 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 32 - - - - - - - - - - -
- 10 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 900 - - - - - - - - - - -
- 30 - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - -
- - ### - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 500 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 500 - - - - - - - - - -
- - 850 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 300 - - - - - - - - - - ### -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - ### - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 450 - - - - - - - - - - ### -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 40 - - - - - - - - - - ### -
- - - - - - - - - - - - -
- - 450 - - - - - - - - - -
- - ### - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 20 - - - - - - - - - -
- - 115 - - - - - - - - - -
- 15 - 130 - - - - - - - - ### -
- - 50 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
-
### ### ###
YANG MELAPOR
ISKANDAR MEGA
NIP 19700717 1992031004
SUMBERJAYA
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6)
DAK DAK DAK
1 2 1 2 1
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml pcs 792.00 600 - - 600 -
4 Alat tes gula darah kotak 1,771,000.00 - - - - -
5 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00 3 - - 3 -
6 Albendazol 400 mg tab 392.00 - - - - -
7 Allupurinol tab 100 mg tab 110.00 900 - - 900 -
8 Aminofilin tablet 200 mg tab 91.00 1,000 - - 1,000 -
9 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 2,998.00 30 - - 30 -
10 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 1,300 - - 1,300 -
11 Amlodipine tab 105.00 2,050 - - 2,050 -
12 Amoksisilin kaplet 500 mg tab 190.00 3,100 - - 3,100 -
13 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 200 - - 200 -
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 1,881.00 110 - - 110 -
15 Ampisillin inj 1 gr vial 9,270.00 30 - - 30 -
16 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 60 - - 60 -
17 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 3,700 - - 3,700 -

Polimiksin 10.000 IU/g tube 2,924.00 - - - - -
19 Anti konstipasi dulcolax supp supositoria 5,800.00 50 - - 50 -
20 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi supp 3,045.00 20 - - 20 -
21 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 12 - - 12 -
22 Anti Skabies cream tube 12,155.00 53 - - 53 -

Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot 4,323.00 27 - - 27 -
Kofein 50 mg tab 135.00 900 - - 900 -

ml/vial vial 2,750.00 29 - - 29 -
26 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg tab 104.00 2,800 - - 2,800 -
27 Asam Mefenamat tab 500 mg tab 100.00 4,100 - - 4,100 -
28 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00 60 - - 60 -
29 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00 800 - - 800 -
30 Asetosal tablet 100 mg tab 130.00 700 - - 700 -
31 Asiklovir 400 mg tab tab 365.00 800 - - 800 -
32 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 80 - - 80 -
33 Atropin tab 0,5 mg tab tab 74.00 1,100 - - 1,100 -
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - - 40 - -
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 38 - - 38 -
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 450 - - 450 -
37 Bisturi box 300,000.00 2 - - 2 -
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 300 - - 300 -
39 Calporosis 500 tab 430.00 950 - - 950 -

41 Cefadroksil 500 mg kapsul kapsul 516.00 - - - - -
42 Cetirizine 5 mg/5 ml syr btl 3,150.00 79 - - 79 -
43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 1,500 - - 1,500 -
44 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 80 - - 80 -
45 Deck Glas set 82,500.00 - - - - -
46 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 55 - - 55 -
47 Deksametason tablet 0,5 mg tab 44.00 2,000 - - 2,000 -
48 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl 220,000.00 - - - - -
49 Diapecta tab tab 510.00 500 - - 500 -
50 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml ampul 1,176.00 140 - - 140 -
51 Digoksin tablet 0,25 mg tab 104.00 200 - - 200 -
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 800 - - 800 -
53 Domperidone 10 mg tablet tablet 95.00 - - - - -
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 1,000 - - 1,000 -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - - - -
56 Eosin (px faeces) 2% btl 176,225.00 - - - - -
57 Epineprin injeksi 0,1% ampul 2,204.00 - - - - -
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 - - - - -
59 Erytromysin tab 250 mg kapsul 566.00 400 - - 400 -
60 Erytromysin tab 500 mg tab 730.00 100 - - 100 -
61 Etakridina (Rivanol) lar 0,1% btl 3,000.00 10 - - 10 -
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 51 - - 51 -
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 - - - - -
64 Eugenol cairan btl 18,100.00 35 - - 35 -
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 1,000 - - 1,000 -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 - - - - -

1 ml ampul 4,167.00 25 - - 25 -

mg tab 695.00 600 - - 600 -
71 Furosemid inj i.v/i.m 10/ml mg ampul 1,829.00 20 - - 20 -
72 Furosemid tablet 40 mg tab 80.00 1,500 - - 1,500 -
73 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 260.00 225 - - 225 -
74 Glass Ionomer Cement ART set 521,000.00 - - - - -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 1,300 - - 1,300 -
76 Glimepiride 2 mg tablet 436.00 600 - - 600 -

lokal) btl 6,900.00 51 - - 51 -
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 - - - - -
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - - 19 - -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 - - - - -
82 Haloperidol tablet 1,5 mg tab 66.00 1,900 - - 1,900 -
83 Handscoon pcs 7,600.00 - - - - -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 - - - - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 600 - - 600 -
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 - - - - -
87 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 2,475.00 50 - - 50 -
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 2,500 - - 2,500 -
89 Infusion set anak set 9,200.00 173 - - 173 -
90 Infusion set dewasa set 8,200.00 - - - - -
91 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tab 90.00 1,300 - - 1,300 -
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 70 - - 70 -
94 IV Catheter No.22G pcs 7,000.00 30 - - 30 -
97 Kalsium Glukonas inj ampul 9,955.00 24 - - 24 -
98 Kalsium Hidroksida Pasta tube 159,500.00 - - - - -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 1,000 - - 1,000 -
100 Kapas pembalut absorben 250 mg glg 24,000.00 1 - - 1 -
101 Kaptopril tab 12,5 mg tab 62.00 1,200 - - 1,200 -
102 Kaptopril tab 25 mg tab 80.00 - - - - -
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 - - - - -
104 Kartu Golongan Darah Set 33,000.00 - - - - -
105 kasa gulung besar 1 meter/ 36x80cm glg 130,000.00 15 - - 15 -
106 Kasa hidrofil steril 18x22 ktk 5,900.00 - - - - -
107 Kasa kompres 16x16 steril ktk 7,900.00 31 - - 31 -
108 Kasa pembalu hidrofil 4 x 10 cm glg 2,300.00 110 - - 110 -
109 Kasa pembalut elastis 3 inch rol 27,660.00 10 - - 10 -
110 kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm glg 750.00 100 - - 100 -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 - - 3 - -
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 - - - - -
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 600 - - 600 -
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 10 - - 10 -
115 Klindamysin kapsul 300 mg kapsul 578.00 800 - - 800 -
116 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 428.00 - - - - -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 800 - - 800 -
118 Kloramfenikol syr 60 ml btl 4,700.00 50 - - 50 -
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tab 42.00 2,000 - - 2,000 -
120 Klorfenol kamper menthol (CHKM) btl 55,000.00 18 - - 18 -
121 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml ampul 1,205.00 30 - - 30 -
122 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg tab 148.00 600 - - 600 -
123 Klorpromazine tab 100 mg tab 148.00 300 - - 300 -

40 mg / 5 ml btl 2,286.00 30 - - 30 -
80 mg tab 129.00 400 - - 400 -
126 Larutan Hayem (px erytrosit) btl 29,450.00 - - - - -
127 Larutan HCL 0,1 N (px HB) btl 19,950.00 - - - - -
128 Larutan Na Citrat 3,8% (Px LED)250 btl 19,475.00 - - - - -
129 Larutan Resseker (px Trombosit) btl 46,550.00 - - - - -
130 Larutan Truks (px leukosit) btl 23,750.00 - - - - -
131 Lidokain hcl 2% injeksi ampul 860.00 107 - - 107 -
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 10 - - 10 -

1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 20 - - 20 -
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 4 - - 4 -
135 Lisol btl 41,000.00 8 - - 8 -
136 Lodomer 2 mg tab tab 94.00 - - - - -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 200 - - 200 -
138 Loratadine tab 10 mg tablet 125.00 900 - - 900 -
139 Lugol (px feaces) btl 102,960.00 - - - - -
140 Masker ear loop pcs 396.00 100 - - 100 -
141 Masker ties on pcs 480.00 30 - - 30 -
142 Metanol btl 135,907.00 - - - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 300 - - 300 -
144 Metilen Blue (px Diffcort) set 118,329.00 - - - - -

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 600 - - 600 -
146 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml ampul 2,849.00 40 - - 40 -
147 Metilprednisolon tab 4 mg tablet 194.00 - - - - -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 600 - - 600 -
149 Metronidazol tablet 250 mg tab 90.00 1,000 - - 1,000 -
150 Metronidazol tablet 500 mg tab 113.00 800 - - 800 -
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 19 - - 19 -
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 16 - - 16 -
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 - - - - -
154 Mummifying pasta btl 176,000.00 - - - - -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 620 - - 620 -
156 Nasal oxygen size m pcs 6,600.00 13 - - 13 -
157 Nasal oxygen size xs pcs 6,600.00 13 - - 13 -
158 Natrium diklofenak tablet 50mg tab 122.00 2,500 - - 2,500 -

(Produk lokal) btl 6,410.00 33 - - 33 -
160 Neo K (vitamin K untuk bayi) 2 ml ampul 3,550.00 - - - - -
161 Nifedipine tab 10 mg tab 110.00 1,400 - - 1,400 -
162 Nistatin tablet salut 500.000 IU tab 765.00 1,000 - - 1,000 -
163 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g tab 545.00 160 - - 160 -
164 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I paket 374,384.00 - - - - -
165 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I anak paket 223,585.00 - - - - -
166 Obat Anti Tuberkulosa Kategori II paket 1,247,980.00 1 - - 1 -
167 Obat batuk hitam (OBH) botol 10,000.00 - - - - -
168 Objek Glass set 22,000.00 - - - - -
169 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 1,900.00 - - - - -
170 Omeprazole injeksi 40 mg/10 ml vial 11,868.00 42 - - 42 -
171 Omeprazole kapsul 20 mg kapsul 140.00 - - - - -
172 Paracetamol drop botol 5,200.00 - - - - -
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 80 - - 80 -
174 Parasetamol tablet 500 mg tab 211.00 4,700 - - 4,700 -
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - - 700 - -
176 Pembalut Gips glg 28,000.00 20 - - 20 -
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 - - 155 - -
178 Phenobarbital injeksi 50 mg/ml 1ml ampul 1,969.00 55 - - 55 -
179 Pirantel tablet 125 mg tab 277.00 300 - - 300 -
180 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 45.00 1,600 - - 1,600 -
181 Plastik obat kantong 16,731.00 23 - - 23 -
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 8 - - 8 -
183 Plester roll kain 2,5x4,5 cm roll 11,964.00 15 - - 15 -
184 Prednison tablet 5 mg tab 76.00 700 - - 700 -
185 Primakuin tablet 15 mg tab 224.00 1,000 - - 1,000 -
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 300 - - 300 -
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 1,000 - - 1,000 -
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 700 - - 700 -
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 - - - - -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 1,000 - - 1,000 -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - - - -

lokal) btl 7,150.00 39 - 4 39 -
195 Sabun cair (softaman) btl 78,750.00 - - - - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 - - - - -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 300 - - 300 -
198 Salbutamol inheler (combivent) dosis 5,700.00 - - - - -

+ Belerang Endap 4% pot 2,527.00 48 - - 48 -
200 Salicyl bedak 2 % pot 1,020.00 36 - - 36 -
201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 1 - - 1 -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 - - 250 - -

ml (ABU I) vial 462,000.00 2 - - 2 -

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 5 - - 5 -

mcg-ml ampul 1,098.00 154 - - 154 -
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 500 - - 500 -

208 Simvastatin 10 mg tab 111.00 750 - - 750 -
209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 200 - - 200 -
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 - - - - -
211 Strip pemeriksaan gula darah kotak 305,329.00 - - - - -
212 Strip tes kehamilan pcs 1,936.00 - - - - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 17 - - 17 -
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 17 - - 17 -
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 78 - - 78 -
tablet) tab 352.00 250 - - 250 -
217 Test Golongan Darah Anti A Set 68,200.00 - - - - -
218 Test Golongan Darah Anti AB Set 92,510.00 - - - - -
219 Test Golongan Darah Anti B Set 68,200.00 - - - - -
220 Test Golongan Darah Anti D (Rho) Set 114,070.00 - - - - -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 - - 2 - -
222 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul 168.00 800 - - 800 -
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 400 - - 400 -

mg tab 82.00 2,400 - - 2,400 -
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 - - 15 -
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 300 - - 300 -
227 Trombophop gel tube 51,975.00 11 - - 11 -
228 Urine bag pcs 5,500.00 50 - - 50 -
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - - - -
230 Vaksin Rabies Vero vial 174,500.00 - - - - -
231 Ventolin nebules amp/salbutamol cairan nebu 4,000.00 35 - - 35 -
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 2,000 - - 2,000 -
233 Vitamin neurotropik injeksi ampul 4,336.00 75 - - 75 -
234 Vitamin neurotropik tablet tablet 975.00 500 - - 500 -
235 Wing Needle No. 27 G set 1,400.00 - - - - -
243 Yodium povidon 60 ml btl 23,890.00 - - - - -
244 Zinc tab 513.00 900 - - 900 -
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 30 - - 30 -
- - -
Obat PKD - - -
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - - - - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 - ### - - ###
248 Amoxicillin kap 500mg tab 190.00 - - - - -
249 Amoxicillin dry sirup btl 1,881.00 - - - - -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - - - - -
251 Acyclovir 200mg tab tab 249.00 - 500 - - 500
252 Betametason cream tube 1,380.00 - - - - -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - 200 - - 200
254 Ciprofloxacin kap kaplet 281.00 - - - - -
255 Chloramex-kloramfenikol kap 500 mg kapsul 1,007.00 - - - - -
256 Ctm tab tab 42.00 - - - - -
257 Chlorpromazine 100mg tab tab 162.00 - - - - -
258 Cefotaxime inj vial 5,500.00 - - - - -
259 Deksamethason 0,5mg tab tab 44.00 - - - - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - 500 - - 500
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 - 850 - - 850
262 Glukosa 5% infus btl 6,900.00 - - - - -
265 Ketokonazol cream tube 2,545.00 - - - - -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - - - - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - - - - -
270 Metoklopropamid tab 10 mg tab 87.00 - ### - - ###
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - - - - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - - - - -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - - - - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 - - - - -
275 Povidone iodine 10 % 300 ml btl 18,656.00 - - - - -
276 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 118.00 - - - - -
277 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - - - - -
278 RL infus btl 7,150.00 - - - - -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - - - - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - 450 - - 450
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - ### - - ###
282 Vit b komplek tab 115.00 - - - - -
- - -
BMHP - - -
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - - - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - - - - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - - - - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - - - - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - - - - -
288 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 - - - - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - - - - -
290 Iodine Povidone 60 ml btl 6,550.00 - 20 - - 20
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - 115 - - 115
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - 130 - - 130
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - 50 - - 50
296 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00 - - - - -
297 Masker pcs 762.00 - - - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - - - - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - - - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - - - - -
TOTAL
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
MENGETAHUI
KEPALA UPTD
_________________________
NIP
(LPLPO)
LAPORAN BULANAN :Juni 2018 :

PERMINTAAN BULAN : juli 2018 :
7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

DAK DAK DAK DAK DAK
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
- - 350 - - - - - (350) - - - - -
- 300 300 - - 410 - - 110 - - 237,600 - -
- 100 300 - - 137 - - (163) - - 97,900 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 3 - - - - - (3) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 500 400 - - 683 - - 283 - - 55,000 - -
- 100 900 - - 137 - - (763) - - 9,100 - -
- - 30 - - - - - (30) - - - - -
- - 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- 450 1,600 - - 615 - - (985) - - 47,250 - -
- 1,800 1,300 - - 2,460 - - 1,160 - - 342,000 - -
- 200 - - - 273 - - 273 - - 39,000 - -
- 35 75 - - 48 - - (27) - - 65,835 - -
- - 30 - - - - - (30) - - - - -
- 20 40 - - 27 - - (13) - - 40,500 - -
- 1,700 2,000 - - 2,323 - - 323 - - 105,400 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 50 - - - - - (50) - - - - -
- - 20 - - - - - (20) - - - - -
- - 12 - - - - - (12) - - - - -
- 20 33 - - 27 - - (6) - - 243,100 - -
- - 27 - - - - - (27) - - - - -
- - 900 - - - - - (900) - - - - -
- - 29 - - - - - (29) - - - - -
- 900 1,900 - - 1,230 - - (670) - - 93,600 - -
- 600 3,500 - - 820 - - (2,680) - - 60,000 - -
- - 60 - - - - - (60) - - - - -
- - 800 - - - - - (800) - - - - -
- - 700 - - - - - (700) - - - - -
- - 800 - - - - - (800) - - - - -
- - 80 - - - - - (80) - - - - -
- 1,100 - - - - - (1,100) - - - - -
40 28 - - 12 - - 38 - - 26 - - ###
- 25 13 - - 34 - - 21 - - 84,700 - -
- - 450 - - - - - (450) - - - - -
- - 2 - - - - - (2) - - - - -
- - 300 - - - - - (300) - - - - -
- - 950 - - - - - (950) - - - - -
- 15 19 - - 21 - - 2 - - 492,000 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 79 - - - - - (79) - - - - -
- 700 800 - - 957 - - 157 - - 100,100 - -
- - 80 - - - - - (80) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 55 - - - - - (55) - - - - -
- 900 1,100 - - 1,230 - - 130 - - 39,600 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 500 - - - - - (500) - - - - -
- - 140 - - - - - (140) - - - - -
- - 200 - - - - - (200) - - - - -
- - 800 - - - - - (800) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 200 200 - - 273 - - 73 - - 113,200 - -
- 100 - - - 137 - - 137 - - 73,000 - -
- 1 9 - - 1 - - (8) - - 3,000 - -
- 2 49 - - 3 - - (46) - - 5,000 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 35 - - - - - (35) - - - - -
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 25 - - - - - (25) - - - - -
- - 600 - - - - - (600) - - - - -
- 2 7 - - 3 - - (4) - - 22,000 - -
- 1 2 - - 1 - - (1) - - 11,000 - -
- - 20 - - - - - (20) - - - - -
- 300 1,200 - - 410 - - (790) - - 24,000 - -
- - 225 - - - - - (225) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- - 600 - - - - - (600) - - - - -
- - 51 - - - - - (51) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
19 - - - 19 - - - - - (19) - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 400 1,500 - - 547 - - (953) - - 26,400 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - - - (600) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 20 30 - - 27 - - (3) - - 49,500 - -
- 2,000 500 - - 2,733 - - 2,233 - - 254,000 - -
- - 173 - - - - - (173) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- 5 65 - - 7 - - (58) - - 35,000 - -
- 5 60 - - 7 - - (53) - - 35,000 - -
- 30 - - - 41 - - 41 - - 210,000 - -
- 4 80 - - 5 - - (75) - - 28,000 - -
- 2 10 - - 3 - - (7) - - 42,130 - -
- - 24 - - - - - (24) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 1 - - - 1 - - 1 - - 24,000 - -
- 800 400 - - 1,093 - - 693 - - 49,600 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 4 11 - - 5 - - (6) - - 520,000 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 21 10 - - 29 - - 19 - - 165,900 - -
- 20 90 - - 27 - - (63) - - 46,000 - -
- - 10 - - - - - (10) - - - - -
- - 100 - - - - - (100) - - - - -
3 - - - 3 - - - - - (3) - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 200 400 - - 273 - - (127) - - 56,000 - -
- - 10 - - - - - (10) - - - - -
- - 800 - - - - - (800) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 700 100 - - 957 - - 857 - - 733,600 - -
- - 50 - - - - - (50) - - - - -
- 1,300 700 - - 1,777 - - 1,077 - - 54,600 - -
- - 18 - - - - - (18) - - - - -
- - 30 - - - - - (30) - - - - -
- - 600 - - - - - (600) - - - - -
- - 300 - - - - - (300) - - - - -
- 15 15 - - 21 - - 6 - - 34,290 - -
- 200 200 - - 273 - - 73 - - 25,800 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 100 7 - - 137 - - 130 - - 86,000 - -
- 1 9 - - 1 - - (8) - - 40,000 - -
- 20 - - - 27 - - 27 - - 38,740 - -
- - 4 - - - - - (4) - - - - -
- - 8 - - - - - (8) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - - - (200) - - - - -
- - 900 - - - - - (900) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 100 - - - - - (100) - - - - -
- 20 10 - - 27 - - 17 - - 9,600 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 300 - - - - - (300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - - - (600) - - - - -
- - 40 - - - - - (40) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 300 300 - - 410 - - 110 - - 26,100 - -
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 200 600 - - 273 - - (327) - - 22,600 - -
- - 19 - - - - - (19) - - - - -
- - 16 - - - - - (16) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 120 500 - - 164 - - (336) - - 132,000 - -
- - 13 - - - - - (13) - - - - -
- - 13 - - - - - (13) - - - - -
- 300 2,200 - - 410 - - (1,790) - - 36,600 - -
- 28 5 - - 38 - - 33 - - 179,480 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 700 700 - - 957 - - 257 - - 77,000 - -
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - 160 - - - - - (160) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 1 - - - - - (1) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 42 - - - - - (42) - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 80 - - - 109 - - 109 - - 85,920 - -
- 2,200 2,500 - - 3,007 - - 507 - - 464,200 - -
700 700 - - - - - 957 - - 957 - - ###
- - 20 - - - - - (20) - - - - -
155 - - - 155 - - - - - (155) - - -
- - 55 - - - - - (55) - - - - -
- - 300 - - - - - (300) - - - - -
- - 1,600 - - - - - (1,600) - - - - -
- - 23 - - - - - (23) - - - - -
- - 8 - - - - - (8) - - - - -
- 8 7 - - 11 - - 4 - - 95,712 - -
- - 700 - - - - - (700) - - - - -
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - 300 - - - - - (300) - - - - -
- - 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 700 - - - 957 - - 957 - - 451,500 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 800 200 - - 1,093 - - 893 - - 78,400 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 250 - - - - - (250) - - - - -
- - 500 - - - - - (500) - - - - -
4 25 4 14 - - 34 - 5 20 - 5 178,750 - ###
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 200 100 - - 273 - - 173 - - 19,000 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 48 - - - - - (48) - - - - -
- - 36 - - - - - (36) - - - - -
- - 1 - - - - - (1) - - - - -
250 - - - 250 - - - - - (250) - - -
- 2 - - - 3 - - 3 - - 924,000 - -
- 4 1 - - 5 - - 4 - - 506,000 - -
- - 154 - - - - - (154) - - - - -
- - 500 - - - - - (500) - - - - -
- 12 12 - - 16 - - 4 - - 236,400 - -
- 300 450 - - 410 - - (40) - - 33,300 - -
- 200 - - - 273 - - 273 - - 56,200 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 5 12 - - 7 - - (5) - - 60,450 - -
- - 17 - - - - - (17) - - - - -
- 3 75 - - 4 - - (71) - - 33,000 - -
- 250 - - - 342 - - 342 - - 88,000 - -

- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
2 1 - - 1 - - 1 - - 0 - - ###
- - 800 - - - - - (800) - - - - -
- - 400 - - - - - (400) - - - - -
- 500 1,900 - - 683 - - (1,217) - - 41,000 - -

- - 15 - - - - - (15) - - - - -
- - 300 - - - - - (300) - - - - -
- - 11 - - - - - (11) - - - - -
- 5 45 - - 7 - - (38) - - 27,500 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 20 15 - - 27 - - 12 - - 80,000 - -
- 900 1,100 - - 1,230 - - 130 - - 103,500 - -
- 10 65 - - 14 - - (51) - - 43,360 - -
- 200 300 - - 273 - - (27) - - 195,000 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 2 30 - - 3 - - (27) - - 5,800 - -
- 1 9 - - 1 - - (8) - - 18,000 - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - 900 - - - - - (900) - - - - -
- 10 20 - - 14 - - (6) - - 66,000 - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - ### - - - - - ### - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - 500 - - - - - (500) - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 200 - - - - 273 - - 273 - - ### -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 200 - 300 - - 273 - - (27) - - ### -
- 500 - 350 - - 683 - - 333 - - ### -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - ### - - - - - ### - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 300 - 150 - - 410 - - 260 - - ### -
- - - ### - - - - - ### - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- 4 - 16 - - 5 - - (11) - - ### -
- - - 115 - - - - - (115) - - - -
- 35 - 95 - - 48 - - (47) - - ### -
- 2 - 48 - - 3 - - (45) - - ### -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
### ### ###
YANG MELAPOR
PETUGAS PUSKESMAS
____________________
NIP
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULANAN :JULI 2018 :

PUSKESMAS : SUMBERJAYA PERMINTAAN BULAN : :
KECAMATAN : SUMBERJAYA
KABUPATEN : LAMPUNG BARAT
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD
DAK DAK DAK DAK DAK APBD 1 APBD 2 DAK DAK DAK APBD 1 APBD 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 990.00 350 - - 500 850 - - 850 - - - - - - - - - - -
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml pcs 792.00 300 - - 300 - - 100 200 - - - - - - - - 79,200 - -
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs 979.00 300 - - 500 800 - - 800 - - - - - - - - - - -
4 Alat tes gula darah kotak 1,771,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00 3 - - 3 - - 3 - - - - - - - - - - -
6 Albendazol 400 mg tab 392.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Allupurinol tab 100 mg tab 110.00 400 - - 400 - - 400 - - - - - - - - - - -
8 Aminofilin tablet 200 mg tab 91.00 900 - - 900 - - 900 - - - - - - - - - - -
9 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 2,998.00 30 - - 30 - - 30 - - - - - - - - - - -
10 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 1,300 - - 1,300 - - 700 600 - - - - - - - - 100,100 - -
11 Amlodipine tab 105.00 1,600 - - 1,500 3,100 - - 300 2,800 - - - - - - - - 31,500 - -
12 Amoksisilin kaplet 500 mg tab 190.00 1,300 - - 8,000 9,300 - - 2,200 7,100 - - - - - - - - 418,000 - -
13 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 - - - 500 500 - - 500 - - - - - - - - - - -
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 1,881.00 75 - - 150 225 - - 60 165 - - - - - - - - 112,860 - -
15 Ampisillin inj 1 gr vial 9,270.00 30 - - 30 - - 30 - - - - - - - - - - -
16 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 40 - - 40 - - 30 10 - - - - - - - - 60,750 - -
17 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 2,000 - - 1,000 3,000 - - 1,000 2,000 - - - - - - - - 62,000 - -

Polimiksin 10.000 IU/g tube 2,924.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 Anti konstipasi dulcolax supp supositoria 5,800.00 50 - - 50 - - 50 - - - - - - - - - - -
20 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi supp 3,045.00 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - - - -
21 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 12 - - 12 - - 12 - - - - - - - - - - -
22 Anti Skabies cream tube 12,155.00 33 - - 33 - - 8 25 - - - - - - - - 97,240 - -

Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot 4,323.00 27 - - 27 - - 27 - - - - - - - - - 116,721 - -
Kofein 50 mg tab 135.00 900 - - 2,000 2,900 - - 2,900 - - - - - - - - - 391,500 - -

ml/vial vial 2,750.00 29 - - 29 - - 29 - - - - - - - - - - -
26 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg tab 104.00 1,900 - - 3,000 4,900 - - 500 4,400 - - - - - - - - 52,000 - -
27 Asam Mefenamat tab 500 mg tab 100.00 3,500 - - 800 4,300 - - 500 3,800 - - - - - - - - 50,000 - -
28 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00 60 - - 50 110 - - 10 100 - - - - - - - - 19,560 - -
29 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00 800 - - 500 1,300 - - 1,300 - - - - - - - - - - -
30 Asetosal tablet 100 mg tab 130.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - - - - - -
31 Asiklovir 400 mg tab tab 365.00 800 - - 800 - - 500 300 - - - - - - - - 182,500 - -
32 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 80 - - 80 - - 80 - - - - - - - - - - -
33 Atropin tab 0,5 mg tab tab 74.00 1,100 - - 1,100 - - 1,100 - - - - - - - - - - -
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - - 12 12 25 12 - 37 12 5 - - 32 - - - - - - 208,320 - 86,800
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 13 - - 100 113 - - 13 100 - - - - - - - - 44,044 - -
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 450 - - 450 - - 450 - - - - - - - - - - -
37 Bisturi box 300,000.00 2 - - 2 - - 2 - - - - - - - - - - -
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - - -
39 Calporosis 500 tab 430.00 950 - - 1,200 2,150 - - 400 1,750 - - - - - - - - 172,000 - -

dengan jarum bedah set 32,800.00 19 - - 120 139 - - 24 115 - - - - - - - - 787,200 - -
42 Cetirizine 5 mg/5 ml syr btl 3,150.00 79 - - 79 - - 79 - - - - - - - - - - -
43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 800 - - 1,500 2,300 - - 500 1,800 - - - - - - - - 71,500 - -
44 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 80 - - 100 180 - - 20 160 - - - - - - - - 103,960 - -
45 Deck Glas set 82,500.00 - - - 1 1 - - 1 - - - - - - - - - 82,500 - -
46 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 55 - - 55 - - 55 - - - - - - - - - - -
47 Deksametason tablet 0,5 mg tab 44.00 1,100 - - 4,000 5,100 - - 700 4,400 - - - - - - - - 30,800 - -
49 Diapecta tab tab 510.00 500 - - ### 500 - ### 200 300 - 1,000 - - - - - - 102,000 - -
50 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml ampul 1,176.00 140 - - 140 - - 140 - - - - - - - - - - -
51 Digoksin tablet 0,25 mg tab 104.00 200 - - 500 700 - - 700 - - - - - - - - - - -
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 800 - - 100 900 - - 400 500 - - - - - - - - 107,200 - -
53 Domperidone 10 mg tablet tablet 95.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 1,000 - - 1,000 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - - -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
57 Epineprin injeksi 0,1% ampul 2,204.00 - - - 50 50 - - 50 - - - - - - - - - - -
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 - - - 4 4 - - 4 - - - - - - - - - 26,800 - -
59 Erytromysin tab 250 mg kapsul 566.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - - - - - - -
60 Erytromysin tab 500 mg tab 730.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
61 Etakridina (Rivanol) lar 0,1% btl 3,000.00 9 - - 24 33 - - 33 - - - - - - - - - - -
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 49 - - 49 - - 49 - - - - - - - - - - -
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 - - - 20 20 - - 20 - - - - - - - - - - -
64 Eugenol cairan btl 18,100.00 35 - - 35 - - 35 - - - - - - - - - - -
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 1,000 - - 500 1,500 - - 1,500 - - - - - - - - - - -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 - - - 20 20 - - 20 - - - - - - - - - - -
1 ml ampul 4,167.00 25 - - 90 115 - - 115 - - - - - - - - - - -

mg tab 695.00 600 - - 1,500 2,100 - - 2,100 - - - - - - - - - - -
69 Foley cateter 16 pcs 11,000.00 7 - - 1 8 - - 8 - - - - - - - - - - -
70 Foley cateter 18 pcs 11,000.00 2 - - 1 3 - - 3 - - - - - - - - - - -
71 Furosemid inj i.v/i.m 10/ml mg ampul 1,829.00 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - - - -
72 Furosemid tablet 40 mg tab 80.00 1,200 - - 500 1,700 - - 1,700 - - - - - - - - - - -
73 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 260.00 225 - - 225 - - 225 - - - - - - - - - - -
74 Glass Ionomer Cement ART set 521,000.00 - - - 1 1 - - 1 - - - - - - - - - 521,000 - -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 1,300 - - 1,300 - - 400 900 - - - - - - - - 40,400 - -
76 Glimepiride 2 mg tablet 436.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - - -

lokal) btl 6,900.00 51 - - 160 211 - - 27 184 - - - - - - - - 186,300 - -
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - - 19 - - 19 - - 19 - - - - - (19) - - -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
82 Haloperidol tablet 1,5 mg tab 66.00 1,500 - - 1,000 2,500 - - 2,500 - - - - - - - - - - -
83 Handscoon pcs 7,600.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 600 - - 600 1,200 - - 1,200 - - - - - - - - - - -
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 - - - 150 150 - - 24 126 - - - - - - - - 63,360 - -
87 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 2,475.00 30 - - 180 210 - - 12 198 - - - - - - - - 29,700 - -
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 500 - - 5,000 5,500 - - 500 5,000 - - - - - - - - 63,500 - -
89 Infusion set anak set 9,200.00 173 - - 173 - - 173 - - - - - - - - - - -
90 Infusion set dewasa set 8,200.00 - - - 150 150 - - 150 - - - - - - - - - - -
91 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tab 90.00 1,300 - - 1,300 - - 1,300 - - - - - - - - - - -
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 65 - - 20 85 - - 85 - - - - - - - - - - -
93 IV Catheter No.20 G pcs 7,000.00 60 - - 50 110 - - 110 - - - - - - - - - - -
94 IV Catheter No.22G pcs 7,000.00 - - - 50 50 - - 50 - - - - - - - - - - -
95 IV Catheter No.24 G pcs 7,000.00 80 - - 50 130 - - 35 95 - - - - - - - - 245,000 - -
96 IV Catheter No.26 G pcs 21,065.00 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - - -
97 Kalsium Glukonas inj ampul 9,955.00 24 - - 24 - - 5 19 - - - - - - - - 49,775 - -
98 Kalsium Hidroksida Pasta tube 159,500.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 1,000 - - 1,000 - - 300 700 - - - - - - - - 16,800 - -
100 Kapas pembalut absorben 250 mg glg 24,000.00 - - - 50 50 - - 50 - - - - - - - - - - -
101 Kaptopril tab 12,5 mg tab 62.00 400 - - 400 - - 400 - - - - - - - - - - -
102 Kaptopril tab 25 mg tab 80.00 - - - 500 500 - - 200 300 - - - - - - - - 16,000 - -
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
104 Kartu Golongan Darah Set 33,000.00 - - - 2 - - 2 2 - - - - - - - - - - - 66,000
105 kasa gulung besar 1 meter/ 36x80cm glg 130,000.00 11 - - 11 - - 11 - - - - - - - - - - -
107 Kasa kompres 16x16 steril ktk 7,900.00 10 - - 37 47 - - 5 42 - - - - - - - - 39,500 - -
108 Kasa pembalu hidrofil 4 x 10 cm glg 2,300.00 90 - - 100 190 - - 190 - - - - - - - - - - -
109 Kasa pembalut elastis 3 inch rol 27,660.00 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - - -
110 kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm glg 750.00 100 - - 100 - - 100 - - - - - - - - - - -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 - - 3 12 - - 15 - - 15 - - - - - - - - -
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 400 - - 400 - - 400 - - - - - - - - - - -
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 10 - - 30 40 - - 40 - - - - - - - - - - -
115 Klindamysin kapsul 300 mg kapsul 578.00 800 - - 100 900 - - 300 600 - - - - - - - - 173,400 - -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 100 - - 500 600 - - 600 - - - - - - - - - - -
118 Kloramfenikol syr 60 ml btl 4,700.00 50 - - 50 - - 50 - - - - - - - - - - -
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tab 42.00 700 - - 8,000 8,700 - - 700 8,000 - - - - - - - - 29,400 - -
120 Klorfenol kamper menthol (CHKM) btl 55,000.00 18 - - 18 - - 18 - - - - - - - - - - -
121 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml ampul 1,205.00 30 - - 30 - - 15 15 - - - - - - - - 18,075 - -
122 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg tab 148.00 600 - - 600 - - 200 400 - - - - - - - - 29,600 - -
123 Klorpromazine tab 100 mg tab 148.00 300 - - 300 - - 100 200 - - - - - - - - 14,800 - -

40 mg / 5 ml btl 2,286.00 15 - - 15 - - 15 - - - - - - - - - 34,290 - -

80 mg tab 129.00 200 - - 500 700 - - 500 200 - - - - - - - - 64,500 - -
131 Lidokain hcl 2% injeksi ampul 860.00 7 - - 7 - - 7 - - - - - - - - - - -
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 9 - - 10 19 - - 19 - - - - - - - - - - -

1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 - - - 300 300 - - 300 - - - - - - - - - - -
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 4 - - 4 - - 1 3 - - - - - - - - 170,400 - -
135 Lisol btl 41,000.00 8 - - 2 10 - - 2 8 - - - - - - - - 82,000 - -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - - - - - 17,000 - -
138 Loratadine tab 10 mg tablet 125.00 900 - - 1,500 2,400 - - 2,400 - - - - - - - - - - -
140 Masker ear loop pcs 396.00 100 - - 200 300 - - 150 150 - - - - - - - - 59,400 - -
141 Masker ties on pcs 480.00 10 - - 300 310 - - 50 260 - - - - - - - - 24,000 - -
142 Metanol btl 135,907.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 300 - - 3,000 3,300 - - 300 3,000 - - - - - - - - 30,000 - -

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - - -
146 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml ampul 2,849.00 40 - - 100 140 - - 140 - - - - - - - - - - -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - 26,100 - -
149 Metronidazol tablet 250 mg tab 90.00 1,000 - - 1,000 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - - -
150 Metronidazol tablet 500 mg tab 113.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - - -
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 19 - - 19 - - 19 - - - - - - - - - - -
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 16 - - 16 - - 16 - - - - - - - - - - -
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 500 - - 1,200 1,700 - - 1,700 - - - - - - - - - - -
156 Nasal oxygen size m pcs 6,600.00 13 - - 13 - - 13 - - - - - - - - - - -
157 Nasal oxygen size xs pcs 6,600.00 13 - - 13 - - 13 - - - - - - - - - - -
158 Natrium diklofenak tablet 50mg tab 122.00 2,200 - - 2,000 4,200 - - 4,200 - - - - - - - - - - -

(Produk lokal) btl 6,410.00 5 - - 5 - - 5 - - - - - - - - - 32,050 - -
160 Neo K (vitamin K untuk bayi) 2 ml ampul 3,550.00 - - - 150 150 - - 150 - - - - - - - - - - -
161 Nifedipine tab 10 mg tab 110.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - - - - - -
162 Nistatin tablet salut 500.000 IU tab 765.00 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - - - -
163 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g tab 545.00 160 - - 160 - - 160 - - - - - - - - - - -
166 Obat Anti Tuberkulosa Kategori II paket 1,247,980.00 1 - - 1 - - 1 - - - - - - - - - - -
167 Obat batuk hitam (OBH) botol 10,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
168 Objek Glass set 22,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
169 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 1,900.00 - - - 300 300 - - 300 - - - - - - - - - - -
170 Omeprazole injeksi 40 mg/10 ml vial 11,868.00 42 - - 30 72 - - 10 62 - - - - - - - - 118,680 - -
171 Omeprazole kapsul 20 mg kapsul 140.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
172 Paracetamol drop botol 5,200.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 - - - 200 200 - - 20 180 - - - - - - - - 21,480 - -
174 Parasetamol tablet 500 mg tab 211.00 2,500 - - 8,000 10,500 - - 2,000 8,500 - - - - - - - - 422,000 - -
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - - - ### - - ### 200 - - 800 - - - - - - - - 186,000
176 Pembalut Gips glg 28,000.00 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - - - -
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 - - 155 150 - - 305 - - 305 - - - - - - - - -
178 Phenobarbital injeksi 50 mg/ml 1ml ampul 1,969.00 55 - - 55 - - 55 - - - - - - - - - - -
179 Pirantel tablet 125 mg tab 277.00 300 - - 500 800 - - 800 - - - - - - - - - - -
180 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 45.00 1,600 - - 1,000 2,600 - - 2,600 - - - - - - - - - - -
181 Plastik obat kantong 16,731.00 23 - - 30 23 - 30 8 15 - 30 - - - - - - 133,848 - -
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 8 - - 5 13 - - 4 9 - - - - - - - - 165,440 - -
183 Plester roll kain 2,5x4,5 cm roll 11,964.00 7 - - 30 37 - - 4 33 - - - - - - - - 47,856 - -
184 Prednison tablet 5 mg tab 76.00 700 - - 3,000 3,700 - - 700 3,000 - - - - - - - - 53,200 - -
185 Primakuin tablet 15 mg tab 224.00 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - - - -
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - - -
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - - - -
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 - - - ### - - ### 200 - - 800 - - - - - - - - 129,000
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 - - - 150 150 - - 150 - - - - - - - - - - -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 200 - - 1,500 1,700 - - 500 1,200 - - - - - - - - 49,000 - -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
192 Retinol (vitamin A) kap 100,000 IU kapsul 284.00 250 - - 250 - - 250 - - - - - - - - - - -

lokal) btl 7,150.00 14 - - 14 - - 14 - - - - - - - - - 100,100 - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 - - - 10 10 - - 10 - - - - - - - - - - -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 100 - - 1,000 1,100 - - 300 800 - - - - - - - - 28,500 - -

+ Belerang Endap 4% pot 2,527.00 48 - - 48 96 - - 24 72 - - - - - - - - 60,648 - -
200 Salicyl bedak 2 % pot 1,020.00 36 - - 20 56 - - 56 - - - - - - - - - - -
201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 1 - - 1 - - 1 - - - - - - - - - - -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 - - 250 250 - - 500 250 - - 250 - - 342 - - - - - 536,250

ml (ABU I) vial 462,000.00 - - - 3 3 - - 2 1 - - - - - - - - 924,000 - -

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 1 - - 3 4 - - 4 - - - - - - - - - - -

mcg-ml ampul 1,098.00 154 - - 154 - - 154 - - - - - - - - - - -
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 500 - - 1,000 1,500 - - 300 1,200 - - - - - - - - 15,300 - -

dengan jarum bedah set 19,700.00 12 - - 6 18 - - 12 6 - - - - - - - - 236,400 - -
208 Simvastatin 10 mg tab 111.00 450 - - 450 - - 450 - - - - - - - - - - -
209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 - - - 1,200 1,200 - - 200 1,000 - - - - - - - - 56,200 - -
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 - - - 1,500 1,500 - - 500 1,000 - - - - - - - - 122,000 - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 12 - - 20 32 - - 32 - - - - - - - - - - -
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 17 - - 10 27 - - 27 - - - - - - - - - - -
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 75 - - 50 125 - - 10 115 - - - - - - - - 110,000 - -
tablet) tab 352.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 - - 1 5 - - 6 - - 6 - - - - - - - - -
222 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul 168.00 800 - - 800 - - 800 - - - - - - - - - - -
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 400 - - 400 - - 400 - - - - - - - - - - -

mg tab 82.00 1,900 - - 1,900 - - 600 1,300 - - - - - - - - 49,200 - -
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 - - 15 - - 15 - - - - - - - - - - -
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 300 - - 300 600 - - 600 - - - - - - - - - 48,000 - -
227 Trombophop gel tube 51,975.00 11 - - 11 - - 11 - - - - - - - - - - -
228 Urine bag pcs 5,500.00 45 - - 45 - - 10 35 - - - - - - - - 55,000 - -
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
231 Ventolin nebules amp/salbutamol cairan nebu 4,000.00 15 - - 15 - - 15 - - - - - - - - - - -
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 1,100 - - 1,100 - - 1,100 - - - - - - - - - 126,500 - -
233 Vitamin neurotropik injeksi ampul 4,336.00 65 - - 50 65 - 50 65 - 50 - - - - - - - - -
234 Vitamin neurotropik tablet tablet 975.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - (300) - - - - -
240 Yodium povidon lar 10 % 30 ml btl 2,900.00 30 - - 30 - - 30 - - - - - - - - - - -
241 Yodium povidon lar 10 % 300 ml btl 18,000.00 9 - - 50 59 - - 59 - - - - - - - - - - -
244 Zinc tab 513.00 900 - - 1,000 1,900 - - 1,900 - - - - - - - - - - -
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 20 - - 24 44 - - 12 32 - - - - - - - - 79,200 - -
- - - - -
Obat PKD - - - - -
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 - 1,700 - - 1,700 - - 1,700 - - - - - - - - - -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - - - 2,000 - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - -
251 Acyclovir 200mg tab tab 249.00 - 500 - - 500 - - 500 - - - - - - - - - -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - - - 1,000 - 1,000 - 200 - 800 - - - - - - - - 90,000 -
256 Ctm tab tab 42.00 - - - 1,800 - 1,800 - - 1,800 - - - - - - - - - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - 300 - 1,000 - 1,300 - 400 - 900 - - - - - - - - 38,000 -
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 - 350 - - 350 - 350 - - - - - - - - - - ### -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - - - 90 - 90 - - 90 - - - - - - - - - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - - - 500 - 500 - - 500 - - - - - - - - - -
269 Metylprednisolone tab 4 mg tab 150.00 - - - 500 - 500 - - 500 - - - - - - - - - -
270 Metoklopropamid tab 10 mg tab 87.00 - 2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - -
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - - - 3,000 - 3,000 - - 3,000 - - - - - - - - - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - - - 200 - 200 - 15 - 185 - - - - - - - - 96,150 -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - - - 2,500 - 2,500 - - 2,500 - - - - - - - - - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 - - - 1,500 - 1,500 - 150 - 1,350 - - - - - - - - 21,000 -
278 RL infus btl 7,150.00 - - - 160 - 160 - 29 - 131 - - - - - - - - ### -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - 150 - - 150 - - 150 - - - - - - - - - -
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - 1,000 - 1,000 - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - -
282 Vit b komplek tab 115.00 - - - 3,000 - 3,000 - - 3,000 - - - - - - - - - -
- - - - -
BMHP - - - - -
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
290 Iodine Povidone 60 ml btl 6,550.00 - 16 - - 16 - - 16 - - - - - - - - - -
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - 115 - 200 - 315 - - 315 - - - - - - - - - -
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - 95 - 160 - 255 - - 255 - - - - - - - - - -
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - 48 - - 48 - 12 - 36 - - - - - - - - ### -
294 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - - - 10 - 10 - - 10 - - - - - - - - - -
297 Masker pcs 762.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - - - 1,000 - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - - - 500 - 500 - - 500 - - - - - - - - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - - - 20 - 20 - - 20 - - - - - - - - - -
TOTAL 8,609,157 ### ###
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
YANG MELAPOR
SUMBERJAYA
YETTY SUSANTI,SST.M.Kes. ISKANDAR MEGA

NIP 197403102006042018 NIP 197007171992031004
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULANAN :Agustus 2018 :

PUSKESMAS : SUMBERJAYA PERMINTAAN BULAN : :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD APBD
DAK APBD 2 DAK DAK DAK APBD 1 DAK APBD 2 DAK DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2
1 1 2 1 2 2 1 1 2
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 990.00 850 - - 850 - - 50 800 - - - - - - - - 49,500 - -
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml pcs 792.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - - - - - 158,400 - -
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs 979.00 800 - - 800 - - 800 - - - - - - - - - - -
4 Alat tes gula darah kotak 1,771,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00 3 - - 3 - - 3 - - - - - - - - - - -
6 Albendazol 400 mg tab 392.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Allupurinol tab 100 mg tab 110.00 400 - - 400 - - 400 - - - - - - - - - 44,000 - -
8 Aminofilin tablet 200 mg tab 91.00 900 - - 900 - - 900 - - - - - - - - - - -
9 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 2,998.00 30 - - 30 - - 30 - - - - - - - - - - -
10 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - - -
11 Amlodipine tab 105.00 2,800 - - 2,800 - - 2,500 300 - - - - - - - - 262,500 - -
12 Amoksisilin kaplet 500 mg tab 190.00 7,100 - - 7,100 - - 1,600 5,500 - - - - - - - - 304,000 - -
13 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 500 - - 500 - - 300 200 - - - - - - - - 58,500 - -
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 1,881.00 165 - - 165 - - 30 135 - - - - - - - - 56,430 - -
16 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - 20,250 - -
17 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - 124,000 - -

Polimiksin 10.000 IU/g tube 2,924.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 12 - - 12 - - 12 - - - - - - - - - - -
22 Anti Skabies cream tube 12,155.00 25 - - 25 - - 10 15 - - - - - - - - 121,550 - -

Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot 4,323.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kofein 50 mg tab 135.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ml/vial vial 2,750.00 29 - - 29 - - 11 18 - - - - - - - - 30,250 - -
26 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg tab 104.00 4,400 - - 4,400 - - 500 3,900 - - - - - - - - 52,000 - -
27 Asam Mefenamat tab 500 mg tab 100.00 3,800 - - 3,800 - - 500 3,300 - - - - - - - - 50,000 - -
28 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00 100 - - 100 - - 100 - - - - - - - - - - -
29 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00 1,300 - - 1,300 - - 1,300 - - - - - - - - - - -
31 Asiklovir 400 mg tab tab 365.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - - -
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - - 32 - - 32 13 - - 19 - - - - - - - - 225,680
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 100 - - 100 - - 12 88 - - - - - - - - 40,656 - -
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 450 - - 450 - - 450 - - - - - - - - - - -
37 Bisturi box 300,000.00 2 - - 2 - - 2 - - - - - - - - - - -
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - - -
39 Calporosis 500 tab 430.00 1,750 - - 1,750 - - 1,750 - - - - - - - - - - -

dengan jarum bedah set 32,800.00 115 - - 115 - - 24 91 - - - - - - - - 787,200 - -
42 Cetirizine 5 mg/5 ml syr btl 3,150.00 79 - - 79 - - 15 64 - - - - - - - - 47,250 - -
43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 1,800 - - 1,800 - - 1,800 - - - - - - - - - - -
44 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 160 - - 160 - - 160 - - - - - - - - - - -
45 Deck Glas set 82,500.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
46 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 55 - - 55 - - 20 35 - - - - - - - - 30,800 - -
47 Deksametason tablet 0,5 mg tab 44.00 4,400 - - 4,400 - - 500 3,900 - - - - - - - - 22,000 - -
49 Diapecta tab tab 510.00 300 - 1,000 300 - 1,000 300 - - 1,000 - - - - - - 153,000 - -
50 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml ampul 1,176.00 140 - - 140 - - 140 - - - - - - - - - - -
51 Digoksin tablet 0,25 mg tab 104.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - - - - - -
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 500 - - 500 - - 500 - - - - - - - - - - -
53 Domperidone 10 mg tablet tablet 95.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - - -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
57 Epineprin injeksi 0,1% ampul 2,204.00 50 - - 50 - - 50 - - - - - - - - - - -
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
59 Erytromysin tab 250 mg kapsul 566.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - - - - - - -
60 Erytromysin tab 500 mg tab 730.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
61 Etakridina (Rivanol) lar 0,1% btl 3,000.00 33 - - 33 - - 33 - - - - - - - - - - -
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 49 - - 49 - - 49 - - - - - - - - - - -
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - - - -
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 1,500 - - 1,500 - - 1,500 - - - - - - - - - - -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - - - -

1 ml ampul 4,167.00 115 - - 115 - - 35 80 - - - - - - - - 145,845 - -

mg tab 695.00 2,100 - - 2,100 - - 2,100 - - - - - - - - - - -
69 Foley cateter 16 pcs 11,000.00 8 - - 8 - - 8 - - - - - - - - - - -
70 Foley cateter 18 pcs 11,000.00 3 - - 3 - - 3 - - - - - - - - - - -
72 Furosemid tablet 40 mg tab 80.00 1,700 - - 1,700 - - 400 1,300 - - - - - - - - 32,000 - -
73 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 260.00 225 - - 225 - - 225 - - - - - - - - - - -
74 Glass Ionomer Cement ART set 521,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 900 - - 900 - - 900 - - - - - - - - - - -
76 Glimepiride 2 mg tablet 436.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - - -

lokal) btl 6,900.00 184 - - 184 - - 16 168 - - - - - - - - 110,400 - -
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - - 19 - - 19 - - 19 - - - - - - - - -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
82 Haloperidol tablet 1,5 mg tab 66.00 2,500 - - 2,500 - - 2,500 - - - - - - - - - - -
83 Handscoon pcs 7,600.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 1,200 - - 1,200 - - 1,200 - - - - - - - - - - -
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 126 - - 126 - - 126 - - - - - - - - - - -
87 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 2,475.00 198 - - 198 - - 17 181 - - - - - - - - 42,075 - -
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 5,000 - - 5,000 - - 500 4,500 - - - - - - - - 63,500 - -
90 Infusion set dewasa set 8,200.00 150 - - 150 - - 150 - - - - - - - - - - -
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 85 - - 85 - - 85 - - - - - - - - - - -
93 IV Catheter No.20 G pcs 7,000.00 110 - - 110 - - 30 80 - - - - - - - - 210,000 - -
94 IV Catheter No.22G pcs 7,000.00 50 - - 50 - - 10 40 - - - - - - - - 70,000 - -
95 IV Catheter No.24 G pcs 7,000.00 95 - - 95 - - 20 75 - - - - - - - - 140,000 - -
96 IV Catheter No.26 G pcs 21,065.00 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - 210,650 - -
97 Kalsium Glukonas inj ampul 9,955.00 19 - - 19 - - 19 - - - - - - - - - - -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - - - - - -
100 Kapas pembalut absorben 250 mg glg 24,000.00 50 - - 50 - - 50 - - - - - - - - - - -
101 Kaptopril tab 12,5 mg tab 62.00 400 - - 400 - - 200 200 - - - - - - - - 12,400 - -
102 Kaptopril tab 25 mg tab 80.00 300 - - 300 - - 100 200 - - - - - - - - 8,000 - -
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
104 Kartu Golongan Darah Set 33,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
105 kasa gulung besar 1 meter/ 36x80cm glg 130,000.00 11 - - 11 - - 4 7 - - - - - - - - 520,000 - -
107 Kasa kompres 16x16 steril ktk 7,900.00 42 - - 42 - - 42 - - - - - - - - - - -
108 Kasa pembalu hidrofil 4 x 10 cm glg 2,300.00 190 - - 190 - - 10 180 - - - - - - - - 23,000 - -
110 kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm glg 750.00 100 - - 100 - - 100 - - - - - - - - - - -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 - - 15 - - 15 - - 15 - - - - - - - - -
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 400 - - 400 - - 400 - - - - - - - - - - -
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 40 - - 40 - - 40 - - - - - - - - - - -
115 Klindamysin kapsul 300 mg kapsul 578.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - - -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 600 - - 600 - - 200 400 - - - - - - - - 209,600 - -
118 Kloramfenikol syr 60 ml btl 4,700.00 50 - - 50 - - 15 35 - - - - - - - - 70,500 - -
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tab 42.00 8,000 - - 8,000 - - 1,000 7,000 - - - - - - - - 42,000 - -
121 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml ampul 1,205.00 15 - - 15 - - 15 - - - - - - - - - - -
122 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg tab 148.00 400 - - 400 - - 400 - - - - - - - - - - -
123 Klorpromazine tab 100 mg tab 148.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - - - - - - -

40 mg / 5 ml btl 2,286.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

80 mg tab 129.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - - - - - 25,800 - -
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 19 - - 19 - - 19 - - - - - - - - - - -

1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 300 - - 300 - - 60 240 - - - - - - - - 116,220 - -
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 3 - - 3 - - 3 - - - - - - - - - - -
135 Lisol btl 41,000.00 8 - - 8 - - 8 - - - - - - - - - - -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
138 Loratadine tab 10 mg tablet 125.00 2,400 - - 2,400 - - 2,400 - - - - - - - - - - -
140 Masker ear loop pcs 396.00 150 - - 150 - - 150 - - - - - - - - - - -
141 Masker ties on pcs 480.00 260 - - 260 - - 100 160 - - - - - - - - 48,000 - -
142 Metanol btl 135,907.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 3,000 - - 3,000 - - 500 2,500 - - - - - - - - 50,000 - -

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - - - - - - -
146 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml ampul 2,849.00 140 - - 140 - - 140 - - - - - - - - - - -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
149 Metronidazol tablet 250 mg tab 90.00 2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - - -
150 Metronidazol tablet 500 mg tab 113.00 600 - - 600 - - 200 400 - - - - - - - - 22,600 - -
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 19 - - 19 - - 19 - - - - - - - - - - -
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 16 - - 16 - - 16 - - - - - - - - - - -
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 1,700 - - 1,700 - - 1,700 - - - - - - - - - - -
158 Natrium diklofenak tablet 50mg tab 122.00 4,200 - - 4,200 - - 500 3,700 - - - - - - - - 61,000 - -

(Produk lokal) btl 6,410.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
160 Neo K (vitamin K untuk bayi) 2 ml ampul 3,550.00 150 - - 150 - - 150 - - - - - - - - - - -
161 Nifedipine tab 10 mg tab 110.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - - - - - -
167 Obat batuk hitam (OBH) botol 10,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
168 Objek Glass set 22,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
169 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 1,900.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - - -
170 Omeprazole injeksi 40 mg/10 ml vial 11,868.00 62 - - 62 - - 10 52 - - - - - - - - 118,680 - -
171 Omeprazole kapsul 20 mg kapsul 140.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 180 - - 180 - - 30 150 - - - - - - - - 32,220 - -
174 Parasetamol tablet 500 mg tab 211.00 8,500 - - 8,500 - - 2,700 5,800 - - - - - - - - 569,700 - -
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - - 800 - - 800 400 - - 400 - - - - - - - - 372,000
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 - - 305 - - 305 - - 305 - - - - - - - - -
179 Pirantel tablet 125 mg tab 277.00 800 - - 800 - - 800 - - - - - - - - - - -
180 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 45.00 2,600 - - 2,600 - - 500 2,100 - - - - - - - - 22,500 - -
181 Plastik obat kantong 16,731.00 15 - 30 15 - 30 15 - 30 - - - - - - - - -
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 9 - - 9 - - 9 - - - - - - - - - - -
183 Plester roll kain 2,5x4,5 cm roll 11,964.00 33 - - 33 - - 10 23 - - - - - - - - 119,640 - -
184 Prednison tablet 5 mg tab 76.00 3,000 - - 3,000 - - 500 2,500 - - - - - - - - 38,000 - -
185 Primakuin tablet 15 mg tab 224.00 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - - - - - - -
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - - -
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 1,000 - - 1,000 - - 500 500 - - - - - - - - 30,000 - -
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 - - 800 - - 800 400 - - 400 - - - - - - - - 258,000
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 150 - - 150 - - 50 100 - - - - - - - - 69,500 - -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 1,200 - - 1,200 - - 500 700 - - - - - - - - 49,000 - -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

lokal) btl 7,150.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - - -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 800 - - 800 - - 800 - - - - - - - - - - -
+ Belerang Endap 4% pot 2,527.00 72 - - 72 - - 72 - - - - - - - - - - -
200 Salicyl bedak 2 % pot 1,020.00 56 - - 56 - - 56 - - - - - - - - - - -
201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 1 - - 1 - - 1 - - - - - - - - - - -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 - - 250 - - 250 - - 250 - - - - - - - - -

ml (ABU I) vial 462,000.00 1 - - 1 - - 1 - - - - - - - - - - -

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 4 - - 4 - - 4 - - - - - - - - - 506,000 - -

mcg-ml ampul 1,098.00 154 - - 154 - - 154 - - - - - - - - - - -
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 1,200 - - 1,200 - - 1,200 - - - - - - - - - - -

dengan jarum bedah set 19,700.00 6 - - 6 - - 6 - - - - - - - - - 118,200 - -
208 Simvastatin 10 mg tab 111.00 450 - - 450 - - 450 - - - - - - - - - - -
209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 1,000 - - 1,000 - - 200 800 - - - - - - - - 56,200 - -
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 1,000 - - 1,000 - - 200 800 - - - - - - - - 48,800 - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 32 - - 32 - - 13 19 - - - - - - - - 157,170 - -
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 27 - - 27 - - 27 - - - - - - - - - - -
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 115 - - 115 - - 10 105 - - - - - - - - 110,000 - -
tablet) tab 352.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 - - 6 - - 6 - - 6 - - - - - - - - -
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 400 - - 400 - - 300 100 - - - - - - - - 93,000 - -

mg tab 82.00 1,300 - - 1,300 - - 500 800 - - - - - - - - 41,000 - -
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 - - 15 - - 15 - - - - - - - - - - -
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
227 Trombophop gel tube 51,975.00 11 - - 11 - - 11 - - - - - - - - - - -
228 Urine bag pcs 5,500.00 35 - - 35 - - 35 - - - - - - - - - - -
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
233 Vitamin neurotropik injeksi ampul 4,336.00 65 - 50 65 - 50 65 - 50 - - - - - - - - -
234 Vitamin neurotropik tablet tablet 975.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - - - - 292,500 - -
244 Zinc tab 513.00 1,900 - - 1,900 - - 500 1,400 - - - - - - - - 256,500 - -
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 32 - - 32 - - 32 - - - - - - - - - 211,200 - -
- - - - -
Obat PKD - - - - -
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 - 1,700 - - 1,700 - 100 - 1,600 - - - - - - - - 9,000 -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - 2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - 800 - - 800 - 400 - 400 - - - - - - - - 180,000 -
256 Ctm tab tab 42.00 - 1,800 - - 1,800 - - 1,800 - - - - - (1,800) - - - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - 900 - - 900 - - 900 - - - - - - - - - -
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - 90 - - 90 - - 90 - - - - - - - - - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - 500 - - 500 - - 500 - - - - - - - - - -
269 Metylprednisolone tab 4 mg tab 150.00 - 500 - - 500 - 500 - - - - - - - - - - 75,000 -
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - 3,000 - - 3,000 - - 3,000 - - - - - - - - - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - 185 - - 185 - 63 - 122 - - - - - - - - 403,830 -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - 2,500 - - 2,500 - - 2,500 - - - - - - - - - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 - 1,350 - - 1,350 - 300 - 1,050 - - - - - - - - 42,000 -
278 RL infus btl 7,150.00 - 131 - - 131 - 58 - 73 - - - - - - - - 414,700 -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - 150 - - 150 - - 150 - - - - - - - - - -
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - 2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - -
282 Vit b komplek tab 115.00 - 3,000 - - 3,000 - 1,500 - 1,500 - - - - - - - - 172,500 -
- - - - -
BMHP - - - - -
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - 315 - - 315 - - 315 - - - - - - - - - -
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - 255 - - 255 - 15 - 240 - - - - - - - - 99,660 -
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - 36 - - 36 - - 36 - - - - - - - - - -
294 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - -
297 Masker pcs 762.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - 1,000 - - 1,000 - 300 - 700 - - - - - - - - 274,800 -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - 500 - - 500 - - 500 - - - - - - - - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - - -
TOTAL 7,585,686 1,671,490 855,680
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
YANG MELAPOR
SUMBERJAYA
SUBIYANTO S.Kep ISKANDAR MEGA

NIP 197206281998031004 NIP 19700717 1992031004
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULANAN :SEPTEMBER 2018

PUSKESMAS :SUMBERJAYA PERMINTAAN BULAN :OKTOBER 2018
KECAMATAN :SUMBERJAYA
KABUPATEN :LAM-BAR
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)
APBD APB APBD APBD APBD APBD APBD
DAK APBD 2 DAK DAK DAK APBD 1 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 DAK APBD 1 APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2
1 D1 2 1 2 2 2
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 990.00 800 - - 800 - - 150 650 - - - - - 500 - - 148,500 - -
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml pcs 792.00 - - - - - - - - - - - - - 1,500 - - - - -
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs 979.00 800 - - 800 - - 100 700 - - - - - 500 - - 97,900 - -
4 Alat tes gula darah kotak 1,771,000.00 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - -
5 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00 3 - - 3 - - 3 - - - - - - - - - -
6 Albendazol 400 mg tab 392.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Allupurinol tab 100 mg tab 110.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Aminofilin tablet 200 mg tab 91.00 900 - - 900 - - 500 400 - - - - - 1,000 - - 45,500 - -
9 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 2,998.00 30 - - 30 - - - 30 - - - - - - - - - - -
10 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 600 - - 600 - - - 600 - - - - - 600 - - - - -
11 Amlodipine tab 105.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - - 1,500 - - 31,500 - -
12 Amoksisilin kaplet 500 mg tab 190.00 5,500 - - 5,500 - - 2,100 3,400 - - - - - 10,000 - - 399,000 - -
13 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 200 - - 200 - - - 200 - - - - - 5,000 - - - - -
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 1,881.00 135 - - 135 - - 52 83 - - - - - 100 - - 97,812 - -
16 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 - - - - - - - - - - - - 200 - - - - -
17 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 - - - - - - - - - - - - 10,000 - - - - -
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi:Basitrasin 500
18 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g tube 2,924.00 - - - - - - - - - - - - 150 - - - - -
21 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 12 - - 12 - - 12 - - - - - - 36 - - 305,880 - -
22 Anti Skabies cream tube 12,155.00 15 - - 15 - - 5 10 - - - - - 30 - - 60,775 - -
Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% +
23
Asam Salisilat 3% pot 4,323.00 - - - - - - - - - - - - 24 - - - - -
24 Antimigren:Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg tab 135.00 - - - - - - - - - - - - 1,000 - - - - -
25 Aqua pro injeksi steril,bebas pirogen 25 ml/vial vial 2,750.00 18 - - 18 - - 18 - - - - - 30 - - - - -
26 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg tab 104.00 3,900 - - 3,900 - - 500 3,400 - - - - - 3,000 - - 52,000 - -
27 Asam Mefenamat tab 500 mg tab 100.00 3,300 - - 3,300 - - 1,200 2,100 - - - - - 2,000 - - 120,000 - -
28 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00 100 - - 100 - - 100 - - - - - - - - - - -
29 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00 1,300 - - 1,300 - - 1,300 - - - - - - - - - - -
31 Asiklovir 400 mg tab tab 365.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - 1,500 - - - - -
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - - 19 - - 19 19 - - - - - - - - 100 - - 329,840
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 88 - - 88 - - 12 76 - - - - - 60 - - 40,656 - -
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 450 - - 450 - - 200 250 - - - - - 500 - - 60,000 - -
37 Bisturi box 300,000.00 2 - - 2 - - 2 - - - - - 2 - - - - -
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - 1,000 - - - - -
39 Calporosis 500 tab 430.00 1,750 - - 1,750 - - 24 1,726 - - - - - - - - 10,320 - -
Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 dengan jarum
40
bedah set 32,800.00 91 - - 91 - - 12 79 - - - - - 60 - - 393,600 - -
41 Cefadroksil 500 mg kapsul kapsul 516.00 - - - - - - - - - - - - 5,000 - - - - -
42 Cetirizine 5 mg/5 ml syr btl 3,150.00 64 - - 64 - - 10 54 - - - - - - - - 31,500 - -
43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 1,800 - - 1,800 - - 500 1,300 - - - - - 1,000 - - 71,500 - -
44 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 160 - - 160 - - 160 - - - - - - - - - - -
45 Deck Glas set 82,500.00 - - - - - - - - - - - - 2 - - - - -
46 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 35 - - 35 - - 10 25 - - - - - 100 - - 15,400 - -
47 Deksametason tablet 0,5 mg tab 44.00 3,900 - - 3,900 - - 1,700 2,200 - - - - - 5,000 - - 74,800 - -
48 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl 220,000.00 - - - - - - - - - - - - 1 - - - - -
49 Diapecta tab tab 510.00 - - 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - 500 - - -
50 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml ampul 1,176.00 140 - - 140 - - 140 - - - - - 100 - - - - -
51 Digoksin tablet 0,25 mg tab 104.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - - - - - -
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 500 - - 500 - - 500 - - - - - 1,000 - - - - -
53 Domperidone 10 mg tablet tablet 95.00 - - - - - - - - - - - - 2,500 - - - - -
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - - -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
57 Epineprin injeksi 0,1% ampul 2,204.00 50 - - 50 - - 50 - - - - - 100 - - - - -
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 - - - - - - - - - - - - 100 - - - - -
59 Erytromysin tab 250 mg kapsul 566.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - 1,500 - - - - -
60 Erytromysin tab 500 mg tab 730.00 - - - - - - - - - - - - 1,000 - - - - -
61 Etakridina (Rivanol) lar 0,1% btl 3,000.00 33 - - 33 - - 33 - - - - - - - - - - -
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 49 - - 49 - - 49 - - - - - - - - - - -
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - - - -
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 1,500 - - 1,500 - - 900 600 - - - - - 2,000 - - 138,600 - -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 20 - - 20 - - 20 - - - - - 50 - - - - -
67 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml ampul 4,167.00 80 - - 80 - - 80 - - - - - - - - - - -
68 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg tab 695.00 2,100 - - 2,100 - - 2,100 - - - - - - - - - - -
69 Foley cateter 16 pcs 11,000.00 8 - - 8 - - 8 - - - - - 25 - - - - -
70 Foley cateter 18 pcs 11,000.00 3 - - 3 - - 3 - - - - - 25 - - - - -
72 Furosemid tablet 40 mg tab 80.00 1,300 - - 1,300 - - 500 800 - - - - - 1,000 - - 40,000 - -
73 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 260.00 225 - - 225 - - 225 - - - - - 500 - - - - -
74 Glass Ionomer Cement ART set 521,000.00 - - - - - - - - - - - - 2 - - - - -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 900 - - 900 - - 500 400 - - - - - 1,000 - - 50,500 - -
76 Glimepiride 2 mg tablet 436.00 600 - - 600 - - 50 550 - - - - - 1,000 - - 21,800 - -
77 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) btl 6,900.00 168 - - 168 - - 78 90 - - - - - 80 - - 538,200 - -
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 - - - - - - - - - - - - 3,000 - - - - -
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - - 19 - - 19 - - 19 - - - - - - - - -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 - - - - - - - - - - - - 30 - - - - -
82 Haloperidol tablet 1,5 mg tab 66.00 2,500 - - 2,500 - - 400 2,100 - - - - - 1,000 - - 26,400 - -
83 Handscoon pcs 7,600.00 - - - - - - - - - - - - 1,000 - - - - -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 - - - - - - - - - - - - 1,000 - - - - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 1,200 - - 1,200 - - 1,200 - - - - - - - - - - -
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 126 - - 126 - - 24 102 - - - - - 48 - - 63,360 - -
87 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 2,475.00 181 - - 181 - - 181 - - - - - - - - - - -
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 4,500 - - 4,500 - - 2,500 2,000 - - - - - 5,000 - - 317,500 - -
90 Infusion set dewasa set 8,200.00 150 - - 150 - - 20 130 - - - - - 50 - - 164,000 - -
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 85 - - 85 - - 85 - - - - - - - - - - -
93 IV Catheter No.20 G pcs 7,000.00 80 - - 80 - - 80 - - - - - 50 - - - - -
94 IV Catheter No.22G pcs 7,000.00 40 - - 40 - - 15 25 - - - - - 100 - - 105,000 - -
95 IV Catheter No.24 G pcs 7,000.00 75 - - 75 - - 75 - - - - - 50 - - - - -
96 IV Catheter No.26 G pcs 21,065.00 - - - - - - - - - - - - 150 - - - - -
97 Kalsium Glukonas inj ampul 9,955.00 19 - - 19 - - 19 - - - - - - - - - - -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - 5,000 - - - - -
100 Kapas pembalut absorben 250 mg glg 24,000.00 50 - - 50 - - 50 - - - - - - - - - - -
101 Kaptopril tab 12,5 mg tab 62.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - 2,000 - - - - -
102 Kaptopril tab 25 mg tab 80.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - - 4,000 - - 16,000 - -
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 - - - - - - - - - - - - 3,000 - - - - -
104 Kartu Golongan Darah Set 33,000.00 - - - - - - - - - - - - 2 - - - - -
105 kasa gulung besar 1 meter/ 36x80cm glg 130,000.00 7 - - 7 - - 7 - - - - - - - - - - -
107 Kasa kompres 16x16 steril ktk 7,900.00 42 - - 42 - - 42 - - - - - 50 - - - - -
108 Kasa pembalu hidrofil 4 x 10 cm glg 2,300.00 180 - - 180 - - 50 130 - - - - - - - - 115,000 - -
110 kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm glg 750.00 100 - - 100 - - 100 - - - - - 50 - - - - -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 - - 15 - - 15 6 - - 9 - - - - - 10 - - 624,192
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 - - - - - - - - - - - - 50 - - - - -
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 400 - - 400 - - 200 200 - - - - - 1,000 - - 56,000 - -
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 40 - - 40 - - 40 - - - - - - - - - - -
115 Klindamysin kapsul 300 mg kapsul 578.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - 3,000 - - - - -
116 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 428.00 - - - - - - - - - - - - 3,500 - - - - -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 400 - - 400 - - 100 300 - - - - - 1,000 - - 104,800 - -
118 Kloramfenikol syr 60 ml btl 4,700.00 35 - - 35 - - 35 - - - - - 50 - - - - -
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tab 42.00 7,000 - - 7,000 - - 1,100 5,900 - - - - - 5,000 - - 46,200 - -
121 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml ampul 1,205.00 15 - - 15 - - 15 - - - - - 30 - - - - -
122 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg tab 148.00 400 - - 400 - - 400 - - - - - 1,000 - - - - -
123 Klorpromazine tab 100 mg tab 148.00 200 - - 200 - - 200 - - - - - 1,500 - - - - -
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol
124 btl 2,286.00 - - - - - - - - - - - - 150 - - - - -
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol
125
400 mg + Trimetoprim 80 mg tab 129.00 - - - - - - - - - - - - 5,000 - - - - -
127 Larutan HCL 0,1 N (px HB) btl 19,950.00 - - - - - - - - - - - - 2 - - - - -
129 Larutan Resseker (px Trombosit) btl 46,550.00 - - - - - - - - - - - - 2 - - - - -
130 Larutan Truks (px leukosit) btl 23,750.00 - - - - - - - - - - - - 2 - - - - -
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 19 - - 19 - - 19 - - - - - - - - - - -
Lidokain komp. injeksi, Kombinasi:Lidokain HCl 2%
133
+ Epinefrin 1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 240 - - 240 - - 60 180 - - - - - 240 - - 116,220 - -
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 3 - - 3 - - 3 - - - - - - - - - - -
135 Lisol btl 41,000.00 8 - - 8 - - 3 5 - - - - - - - - 123,000 - -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 - - - - - - - - - - - - 500 - - - - -
138 Loratadine tab 10 mg tablet 125.00 2,400 - - 2,400 - - 2,400 - - - - - - - - - - -
140 Masker ear loop pcs 396.00 150 - - 150 - - 150 - - - - - 200 - - - - -
141 Masker ties on pcs 480.00 160 - - 160 - - 160 - - - - - 200 - - - - -
142 Metanol btl 135,907.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 2,500 - - 2,500 - - 2,500 - - - - - - 5,000 - - 250,000 - -
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut
145 tab 154.00 600 - - 600 - - 600 - - - - - 3,000 - - - - -
0,125 mg
146 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml ampul 2,849.00 140 - - 140 - - 46 94 - - - - - - - - 131,054 - -
147 Metilprednisolon tab 4 mg tablet 194.00 - - - - - - - - - - - - 5,000 - - - - -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 - - - - - - - - - - - - 2,000 - - - - -
149 Metronidazol tablet 250 mg tab 90.00 2,000 - - 2,000 - - 1,500 500 - - - - - 3,000 - - 135,000 - -
150 Metronidazol tablet 500 mg tab 113.00 400 - - 400 - - 200 200 - - - - - 2,000 - - 22,600 - -
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 19 - - 19 - - 19 - - - - - 30 - - - - -
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 16 - - 16 - - 16 - - - - - 30 - - - - -
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 - - - - - - - - - - - - 100 - - - - -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 1,700 - - 1,700 - - 1,700 - - - - - 1,500 - - - - -
158 Natrium diklofenak tablet 50mg tab 122.00 3,700 - - 3,700 - - 1,800 1,900 - - - - - 1,000 - - 219,600 - -
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk
159 btl 6,410.00 - - - - - - - - - - - - 140 - - - - -
lokal)
160 Neo K (vitamin K untuk bayi) 2 ml ampul 3,550.00 150 - - 150 - - 150 - - - - - - - - - - -
161 Nifedipine tab 10 mg tab 110.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - 2,500 - - - - -
167 Obat batuk hitam (OBH) botol 10,000.00 - - - - - - - - - - - - 200 - - - - -
168 Objek Glass set 22,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
169 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 1,900.00 300 - - 300 - - 100 200 - - - - - 100 - - 190,000 - -
170 Omeprazole injeksi 40 mg/10 ml vial 11,868.00 52 - - 52 - - 52 - - - - - - - - - - -
171 Omeprazole kapsul 20 mg kapsul 140.00 - - - - - - - - - - - - 5,000 - - - - -
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 150 - - 150 - - 65 85 - - - - - 50 - - 69,810 - -
174 Parasetamol tablet 500 mg tab 211.00 5,800 - - 5,800 - - 2,500 3,300 - - - - - 5,000 - - 527,500 - -
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - - 400 - - 400 200 - - 200 - - - - - 2,000 - - 186,000
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 - - 305 - - 305 50 - - 255 - - - - - 100 - - 65,000
179 Pirantel tablet 125 mg tab 277.00 800 - - 800 - - 800 - - - - - - - - - - -
180 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 45.00 2,100 - - 2,100 - - 2,100 - - - - - 3,000 - - - - -
181 Plastik obat kantong 16,731.00 15 - 30 15 - 30 16 15 - 14 - - - 50 - - - - 267,696
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 9 - - 9 - - 9 - - - - - 30 - - - - -
183 Plester roll kain 2,5x4,5 cm roll 11,964.00 23 - - 23 - - 23 - - - - - - - - - - -
184 Prednison tablet 5 mg tab 76.00 2,500 - - 2,500 - - 500 2,000 - - - - - 1,500 - - 38,000 - -
185 Primakuin tablet 15 mg tab 224.00 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - - - - 1,000 - - - - -
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 300 - - 300 - - 300 - - - - - 2,500 - - - - -
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 500 - - 500 - - 200 300 - - - - - 1,500 - - 12,000 - -
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 - - 400 - - 400 400 - - - - - - - - 2,500 - - 258,000
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 100 - - 100 - - 6 94 - - - - - 100 - - 8,340 - -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 700 - - 700 - - 700 - - - - - - 5,000 - - 68,600 - -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
194 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) btl 7,150.00 - - - - - - - - - - - - 160 - - - - -
195 Sabun cair (softaman) btl 78,750.00 - - - - - - - - - - - - 5 - - - - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - - -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 800 - - 800 - - 300 500 - - - - - 1,000 - - 28,500 - -
198 Salbutamol inheler (combivent) dosis 5,700.00 - - - - - - - - - - - - 10 - - - - -
Salep 2-4 , Kombinasi:Asam Salisilat 2% +
199
Belerang Endap 4% pot 2,527.00 72 - - 72 - - 72 - - - - - - - - - - -
200 Salicyl bedak 2 % pot 1,020.00 56 - - 56 - - 56 - - - - - - - - - - -
201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 1 - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - 165,000 - -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 - - 250 - - 250 - - 250 - - - - - 250 - - -
203 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) vial 462,000.00 1 - - 1 - - 1 - - - - - 5 - - - - -
204 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 - - - - - - - - - - - - 5 - - - - -
205 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml ampul 1,098.00 154 - - 154 - - 154 - - - - - - - - - - -
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 1,200 - - 1,200 - - 1,200 - - - - - - - - - - -
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan jarum
207
bedah set 19,700.00 - - - - - - - - - - - - 120 - - - - -
208 Simvastatin 10 mg tab 111.00 450 - - 450 - - 450 - - - - - 1,000 - - - - -
209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 800 - - 800 - - 600 200 - - - - - 2,000 - - 168,600 - -
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 800 - - 800 - - 500 300 - - - - - 500 - - 122,000 - -
211 Strip pemeriksaan gula darah kotak 305,329.00 - - - - - - - - - - - - 2 - - - - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 19 - - 19 - - 19 - - - - - 20 - - - - -
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 27 - - 27 - - 27 - - - - - - - - - - -
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 105 - - 105 - - 5 100 - - - - - - - - 55,000 - -
Tablet tambah darah kombinasi (Besi fumarat 60mg
216 + Asam Folat 0,4 mg tablet) tab 352.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 - - 6 - - 6 - - 6 - - - - - - - - -
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 100 - - 100 - - 100 - - - - - 500 - - - - -
224 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg tab 82.00 800 - - 800 - - 500 300 - - - - - 5,000 - - 41,000 - -
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 - - 15 - - 15 - - - - - - - - - - -
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
227 Trombophop gel tube 51,975.00 11 - - 11 - - 11 - - - - - 10 - - - - -
228 Urine bag pcs 5,500.00 35 - - 35 - - 35 - - - - - - - - - - -
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 - - - - - - - - - - - - 8,000 - - - - -
233 Vitamin neurotropik injeksi ampul 4,336.00 65 - 50 65 - 50 65 - 50 - - - - - - - - -
234 Vitamin neurotropik tablet tablet 975.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
244 Zinc tab 513.00 1,400 - - 1,400 - - 1,400 - - - - - - 1,500 - - 718,200 - -
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 - - - - - - - - - - - - 100 - - - - -
- - - - -
Obat PKD - - - - -
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 - 1,600 - - 1,600 - - 1,600 - - - - - - - - - -
248 Amoxicillin kap 500mg tab 190.00 - - - - - - - - - - - - - 5,000 - - - -
249 Amoxicillin dry sirup btl 1,881.00 - - - - - - - - - - - - - 50 - - - -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - 2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - -
252 Betametason cream tube 1,380.00 - - - - - - - - - - - - - 24 - - - -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - 400 - - 400 - 400 - - - - - - - 3,000 - - 180,000 -
254 Ciprofloxacin kap kaplet 281.00 - - - - - - - - - - - - - 3,000 - - - -
255 Chloramex-kloramfenikol kap 500 mg kapsul 1,007.00 - - - - - - - - - - - - - 2,500 - - - -
256 Ctm tab tab 42.00 - 1,800 - - 1,800 - - 1,800 - - - - - 3,000 - - - -
257 Chlorpromazine 100mg tab tab 162.00 - - - - - - - - - - - - - 500 - - - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - 900 - - 900 - - 900 - - - - - 1,500 - - - -
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 - - - - - - - - - - - - - 1,500 - - - -
264 Ibuprofen 400 mg tab tab 127.00 - - - - - - - - - - - - - 2,000 - - - -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - 90 - - 90 - - 90 - - - - - 150 - - - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - 500 - - 500 - - 500 - - - - - - - - - -
269 Metylprednisolone tab 4 mg tab 150.00 - 500 - - 500 - 500 - - - - - - - 2,500 - - 75,000 -
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - 3,000 - - 3,000 - 3,000 - - - - - - - 2,500 - - 300,000 -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - 122 - - 122 - 70 - 52 - - - - - 120 - - 448,700 -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - 2,500 - - 2,500 - - 2,500 - - - - - - - - - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 - 1,050 - - 1,050 - 630 - 420 - - - - - 1,000 - - 88,200 -
278 RL infus btl 7,150.00 - 73 - - 73 - 20 - 53 - - - - - 120 - - 143,000 -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - - - - - - - - - - - - - 48 - - - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - 150 - - 150 - 150 - - - - - - - 2,000 - - 75,600 -
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - 2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - - - - -
282 Vit b komplek tab 115.00 - 1,500 - - 1,500 - 500 - 1,000 - - - - - 3,000 - - 57,500 -
- - - - -
BMHP - - - - -
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
288 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 - - - - - - - - - - - - - 20 - - - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - - - - - - - - - - - - - 150 - - - -
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - 315 - - 315 - - 315 - - - - - - - - - -
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - 240 - - 240 - - 240 - - - - - - - - - -
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - 36 - - 36 - - 36 - - - - - - - - - -
294 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - 10 - - 10 - - 10 - - - - - - - - - -
296 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00 - - - - - - - - - - - - - 50 - - - -
297 Masker pcs 762.00 - - - - - - - - - - - - - 100 - - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - 700 - - 700 - 400 - 300 - - - - - 1,000 - - 366,400 -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - 500 - - 500 - - 500 - - - - - - - - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - 20 - - 20 - - 20 - - - - - - - - - -
TOTAL 7,070,027 1,734,400 1,730,728
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
SEPTEMB
YANG MELAPOR
A/N. KAPUS SBJ
KASUBAG TATA USAHA
WASIYEM ISKANDAR MEGA

NIP : NIP 19700717 1992031004
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6)
DAK DAK DAK
1 2 1 2 1
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 990.00 650 650 -
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml pcs 792.00 - - -
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs 979.00 700 700 -
4 Alat tes gula darah kotak 1,771,000.00 - - -
5 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00 3 3 -
6 Albendazol 400 mg tab 392.00 - - -
7 Allupurinol tab 100 mg tab 110.00 - - -
8 Aminofilin tablet 200 mg tab 91.00 400 400 -
9 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 2,998.00 30 30 -
10 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 600 600 -
11 Amlodipine tab 105.00 - - -
12 Amoksisilin kaplet 500 mg tab 190.00 3,400 3,400 -
13 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 200 200 -
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 1,881.00 83 83 -
15 Ampisillin inj 1 gr vial 9,270.00 30 30 -
16 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 - - -
17 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 - - -

Polimiksin 10.000 IU/g tube 2,924.00 - - -
19 Anti konstipasi dulcolax supp supositoria 5,800.00 50 50 -
20 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi supp 3,045.00 20 20 -
21 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 - - -
22 Anti Skabies cream tube 12,155.00 10 10 -

Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot 4,323.00 - - -
Kofein 50 mg tab 135.00 - - -

ml/vial vial 2,750.00 18 18 -
26 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg tab 104.00 3,400 3,400 -
27 Asam Mefenamat tab 500 mg tab 100.00 2,100 2,100 -
28 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00 100 100 -
29 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00 1,300 1,300 -
30 Asetosal tablet 100 mg tab 130.00 700 700 -
31 Asiklovir 400 mg tab tab 365.00 300 300 -
32 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 80 80 -
33 Atropin tab 0,5 mg tab tab 74.00 1,100 1,100 -
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - - -
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 76 76 -
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 250 250 -
37 Bisturi box 300,000.00 2 2 -
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 300 300 -
39 Calporosis 500 tab 430.00 1,726 1,726 -

dengan jarum bedah set 32,800.00 79 79 -
41 Cefadroksil 500 mg kapsul kapsul 516.00 - - -
42 Cetirizine 5 mg/5 ml syr btl 3,150.00 54 54 -
43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 1,300 1,300 -
44 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 160 160 -
45 Deck Glas set 82,500.00 - - -
46 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml ampul 1,540.00 25 25 -
47 Deksametason tablet 0,5 mg tab 44.00 2,200 2,200 -
48 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl 220,000.00 - - -
49 Diapecta tab tab 510.00 - - -
50 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml ampul 1,176.00 140 140 -
51 Digoksin tablet 0,25 mg tab 104.00 700 700 -
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 500 500 -
53 Domperidone 10 mg tablet tablet 95.00 - - -
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 2,000 2,000 -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - -
56 Eosin (px faeces) 2% btl 176,225.00 - - -
57 Epineprin injeksi 0,1% ampul 2,204.00 50 50 -
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 - - -
59 Erytromysin tab 250 mg kapsul 566.00 200 200 -
60 Erytromysin tab 500 mg tab 730.00 - - -
61 Etakridina (Rivanol) lar 0,1% btl 3,000.00 33 33 -
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 49 49 -
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 20 20 -
64 Eugenol cairan btl 18,100.00 35 35 -
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 600 600 -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 20 20 -

1 ml ampul 4,167.00 80 80 -

mg tab 695.00 2,100 2,100 -
69 Foley cateter 16 pcs 11,000.00 8 8 -
71 Furosemid inj i.v/i.m 10/ml mg ampul 1,829.00 20 20 -
72 Furosemid tablet 40 mg tab 80.00 800 800 -
73 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 260.00 225 225 -
74 Glass Ionomer Cement ART set 521,000.00 - - -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 400 400 -
76 Glimepiride 2 mg tablet 436.00 550 550 -

lokal) btl 6,900.00 90 90 -
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 - - -
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - - -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 - - -
82 Haloperidol tablet 1,5 mg tab 66.00 2,100 2,100 -
83 Handscoon pcs 7,600.00 - - -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 - - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 1,200 1,200 -
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 102 102 -
87 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 2,475.00 181 181 -
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 2,000 2,000 -
89 Infusion set anak set 9,200.00 173 173 -
90 Infusion set dewasa set 8,200.00 130 130 -
91 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tab 90.00 1,300 1,300 -
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 85 85 -
93 IV Catheter No.20 G pcs 7,000.00 80 80 -
94 IV Catheter No.22G pcs 7,000.00 25 25 -
96 IV Catheter No.26 G pcs 21,065.00 - - -
97 Kalsium Glukonas inj ampul 9,955.00 19 19 -
98 Kalsium Hidroksida Pasta tube 159,500.00 - - -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 700 700 -
100 Kapas pembalut absorben 250 mg glg 24,000.00 50 50 -
101 Kaptopril tab 12,5 mg tab 62.00 200 200 -
102 Kaptopril tab 25 mg tab 80.00 - - -
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 - - -
104 Kartu Golongan Darah Set 33,000.00 - - -
105 kasa gulung besar 1 meter/ 36x80cm glg 130,000.00 7 7 -
106 Kasa hidrofil steril 18x22 ktk 5,900.00 - - -
107 Kasa kompres 16x16 steril ktk 7,900.00 42 42 -
108 Kasa pembalu hidrofil 4 x 10 cm glg 2,300.00 130 130 -
109 Kasa pembalut elastis 3 inch rol 27,660.00 10 10 -
110 kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm glg 750.00 100 100 -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 - 13 - -
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 - - -
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 200 200 -
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 40 40 -
115 Klindamysin kapsul 300 mg kapsul 578.00 600 600 -
116 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 428.00 - - -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 300 300 -
118 Kloramfenikol syr 60 ml btl 4,700.00 35 35 -
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tab 42.00 5,900 5,900 -
120 Klorfenol kamper menthol (CHKM) btl 55,000.00 18 18 -
121 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml ampul 1,205.00 15 15 -
122 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg tab 148.00 400 400 -
123 Klorpromazine tab 100 mg tab 148.00 200 200 -

40 mg / 5 ml btl 2,286.00 - - -
80 mg tab 129.00 - - -
126 Larutan Hayem (px erytrosit) btl 29,450.00 - - -
127 Larutan HCL 0,1 N (px HB) btl 19,950.00 - - -
128 Larutan Na Citrat 3,8% (Px LED)250 btl 19,475.00 - - -
129 Larutan Resseker (px Trombosit) btl 46,550.00 - - -
130 Larutan Truks (px leukosit) btl 23,750.00 - - -
131 Lidokain hcl 2% injeksi ampul 860.00 7 7 -
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 19 19 -

1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 180 180 -
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 3 3 -
135 Lisol btl 41,000.00 5 5 -
136 Lodomer 2 mg tab tab 94.00 - - -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 - - -
138 Loratadine tab 10 mg tablet 125.00 2,400 2,400 -
139 Lugol (px feaces) btl 102,960.00 - - -
140 Masker ear loop pcs 396.00 150 150 -
141 Masker ties on pcs 480.00 160 160 -
142 Metanol btl 135,907.00 - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 - - -
144 Metilen Blue (px Diffcort) set 118,329.00 - - -

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 600 600 -
146 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml ampul 2,849.00 94 94 -
147 Metilprednisolon tab 4 mg tablet 194.00 - - -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 - - -
149 Metronidazol tablet 250 mg tab 90.00 500 500 -
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 19 19 -
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 16 16 -
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 - - -
154 Mummifying pasta btl 176,000.00 - - -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 1,700 1,700 -
156 Nasal oxygen size m pcs 6,600.00 13 13 -
157 Nasal oxygen size xs pcs 6,600.00 13 13 -
158 Natrium diklofenak tablet 50mg tab 122.00 1,900 1,900 -

(Produk lokal) btl 6,410.00 - - -
160 Neo K (vitamin K untuk bayi) 2 ml ampul 3,550.00 150 150 -
161 Nifedipine tab 10 mg tab 110.00 700 700 -
162 Nistatin tablet salut 500.000 IU tab 765.00 1,000 1,000 -
163 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g tab 545.00 160 160 -
164 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I paket 374,384.00 - - -
165 Obat Anti Tuberkulosa Kategori I anak paket 223,585.00 - - -
166 Obat Anti Tuberkulosa Kategori II paket 1,247,980.00 1 1 -
167 Obat batuk hitam (OBH) botol 10,000.00 - - -
168 Objek Glass set 22,000.00 - - -
169 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 1,900.00 200 200 -
170 Omeprazole injeksi 40 mg/10 ml vial 11,868.00 52 52 -
171 Omeprazole kapsul 20 mg kapsul 140.00 - - -
172 Paracetamol drop botol 5,200.00 - - -
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 85 85 -
174 Parasetamol tablet 500 mg tab 211.00 3,300 3,300 -
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - - -
176 Pembalut Gips glg 28,000.00 20 20 -
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 - - -
178 Phenobarbital injeksi 50 mg/ml 1ml ampul 1,969.00 55 55 -
179 Pirantel tablet 125 mg tab 277.00 800 800 -
180 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 45.00 2,100 2,100 -
181 Plastik obat kantong 16,731.00 15 15 -
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 9 9 -
183 Plester roll kain 2,5x4,5 cm roll 11,964.00 23 23 -
184 Prednison tablet 5 mg tab 76.00 2,000 2,000 -
185 Primakuin tablet 15 mg tab 224.00 1,000 1,000 -
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 300 300 -
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 300 300 -
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 - - -
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 94 94 -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - - -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - -
192 Retinol (vitamin A) kap 100,000 IU kapsul 284.00 250 250 -
193 Retinol (vitamin A) kap 200,000 IU kapsul 460.00 500 500 -

lokal) btl 7,150.00 - - -
195 Sabun cair (softaman) btl 78,750.00 - - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 10 10 -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 500 500 -
198 Salbutamol inheler (combivent) dosis 5,700.00 - - -

+ Belerang Endap 4% pot 2,527.00 72 72 -
200 Salicyl bedak 2 % pot 1,020.00 56 56 -
201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 - - -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 - - -

ml (ABU I) vial 462,000.00 1 1 -

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 - - -

mcg-ml ampul 1,098.00 154 154 -
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 1,200 1,200 -

dengan jarum bedah set 19,700.00 - - -
208 Simvastatin 10 mg tab 111.00 450 450 -
209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 200 200 -
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 300 300 -
211 Strip pemeriksaan gula darah kotak 305,329.00 - - -
212 Strip tes kehamilan pcs 1,936.00 - - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 19 19 -
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 27 27 -
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 100 100 -
tablet) tab 352.00 - - -
217 Test Golongan Darah Anti A Set 68,200.00 - - -
218 Test Golongan Darah Anti AB Set 92,510.00 - - -
219 Test Golongan Darah Anti B Set 68,200.00 - - -
220 Test Golongan Darah Anti D (Rho) Set 114,070.00 - - -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 - - -
222 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul 168.00 800 800 -
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 100 100 -

mg tab 82.00 300 300 -
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 15 -
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 - - -
227 Trombophop gel tube 51,975.00 11 11 -
228 Urine bag pcs 5,500.00 35 35 -
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - -
230 Vaksin Rabies Vero vial 174,500.00 - - -
231 Ventolin nebules amp/salbutamol cairan nebu 4,000.00 15 15 -
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 - - -
233 Vitamin neurotropik injeksi ampul 4,336.00 65 65 -
234 Vitamin neurotropik tablet tablet 975.00 - - -
235 Wing Needle No. 27 G set 1,400.00 - - -
236 Wing Needle No.21 G set 1,400.00 - - -
239 Yodium povidon lar 10 % 1000 ml btl 149,314.00 - - -
240 Yodium povidon lar 10 % 30 ml btl 2,900.00 30 30 -
242 Yodium povidon lar 10 % 500 ml btl 95,264.00 - - -
243 Yodium povidon 60 ml btl 23,890.00 - - -
244 Zinc tab 513.00 - - -
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 - - -
-
Obat PKD -
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 - - -
248 Amoxicillin kap 500mg tab 190.00 - - -
249 Amoxicillin dry sirup btl 1,881.00 - - -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - - -
251 Acyclovir 200mg tab tab 249.00 - - -
252 Betametason cream tube 1,380.00 - - -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - - -
254 Ciprofloxacin kap kaplet 281.00 - - -
255 Chloramex-kloramfenikol kap 500 mg kapsul 1,007.00 - - -
256 Ctm tab tab 42.00 - - -
257 Chlorpromazine 100mg tab tab 162.00 - - -
258 Cefotaxime inj vial 5,500.00 - - -
259 Deksamethason 0,5mg tab tab 44.00 - - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - - -
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 - - -
262 Glukosa 5% infus btl 6,900.00 - - -
263 Ibuprofen 200 mg tab tab 102.00 - - -
264 Ibuprofen 400 mg tab tab 127.00 - - -
265 Ketokonazol cream tube 2,545.00 - - -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - - -
268 Metylprednisolone tab 8 mg tab 309.00 - - -
270 Metoklopropamid tab 10 mg tab 87.00 - - -
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - - -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 - - -
275 Povidone iodine 10 % 300 ml btl 18,656.00 - - -
276 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 118.00 - - -
277 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - - -
278 RL infus btl 7,150.00 - - -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - - -
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - - -
282 Vit b komplek tab 115.00 - - -
-
BMHP -
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - - -
288 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 - - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - - -
290 Iodine Povidone 60 ml btl 6,550.00 - - -
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - - -
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - - -
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - - -
294 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - - -
295 Kasa hidrofil 3 yard x 15 cm Roll 1,577.00 - - -
296 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00 - - -
297 Masker pcs 762.00 - - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - - -
TOTAL
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
MENGETAHUI
KEPALA UPTD
_________________________
NIP
(LPLPO)
LAPORAN BULANAN :JANUARI 2018 :

7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

DAK DAK DAK DAK DAK
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
- 650 - - - - - (650) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 3 - - - - - (3) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 400 - - - - - (400) - - - - -
- 30 - - - - - (30) - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 3,400 - - - - - (3,400) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 83 - - - - - (83) - - - - -
- 30 - - - - - (30) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 20 - - - - - (20) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 10 - - - - - (10) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 18 - - - - - (18) - - - - -
- 3,400 - - - - - (3,400) - - - - -
- 2,100 - - - - - (2,100) - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 80 - - - - - (80) - - - - -
- 1,100 - - - - - (1,100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 76 - - - - - (76) - - - - -
- 250 - - - - - (250) - - - - -
- 2 - - - - - (2) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 1,726 - - - - - (1,726) - - - - -
- 79 - - - - - (79) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 54 - - - - - (54) - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- 160 - - - - - (160) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 25 - - - - - (25) - - - - -
- 2,200 - - - - - (2,200) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 140 - - - - - (140) - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 500 - - - - - (500) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 33 - - - - - (33) - - - - -
- 49 - - - - - (49) - - - - -
- 20 - - - - - (20) - - - - -
- 35 - - - - - (35) - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- 20 - - - - - (20) - - - - -
- 80 - - - - - (80) - - - - -
- 2,100 - - - - - (2,100) - - - - -
- 8 - - - - - (8) - - - - -
- 3 - - - - - (3) - - - - -
- 20 - - - - - (20) - - - - -
- 800 - - - - - (800) - - - - -
- 225 - - - - - (225) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 400 - - - - - (400) - - - - -
- 550 - - - - - (550) - - - - -
- 90 - - - - - (90) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2,100 - - - - - (2,100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,200 - - - - - (1,200) - - - - -
- 102 - - - - - (102) - - - - -
- 181 - - - - - (181) - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- 173 - - - - - (173) - - - - -
- 130 - - - - - (130) - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- 85 - - - - - (85) - - - - -
- 80 - - - - - (80) - - - - -
- 25 - - - - - (25) - - - - -
- 75 - - - - - (75) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 19 - - - - - (19) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 7 - - - - - (7) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 42 - - - - - (42) - - - - -
- 130 - - - - - (130) - - - - -
- 10 - - - - - (10) - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
13 - - 13 - - - - - (13) - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 40 - - - - - (40) - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 35 - - - - - (35) - - - - -
- 5,900 - - - - - (5,900) - - - - -
- 18 - - - - - (18) - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- 400 - - - - - (400) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 7 - - - - - (7) - - - - -
- 19 - - - - - (19) - - - - -
- 180 - - - - - (180) - - - - -
- 3 - - - - - (3) - - - - -
- 5 - - - - - (5) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2,400 - - - - - (2,400) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 150 - - - - - (150) - - - - -
- 160 - - - - - (160) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- 94 - - - - - (94) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 500 - - - - - (500) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 19 - - - - - (19) - - - - -
- 16 - - - - - (16) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,700 - - - - - (1,700) - - - - -
- 13 - - - - - (13) - - - - -
- 13 - - - - - (13) - - - - -
- 1,900 - - - - - (1,900) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 150 - - - - - (150) - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 160 - - - - - (160) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1 - - - - - (1) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 52 - - - - - (52) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 85 - - - - - (85) - - - - -
- 3,300 - - - - - (3,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 20 - - - - - (20) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 55 - - - - - (55) - - - - -
- 800 - - - - - (800) - - - - -
- 2,100 - - - - - (2,100) - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- 9 - - - - - (9) - - - - -
- 23 - - - - - (23) - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 94 - - - - - (94) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 250 - - - - - (250) - - - - -
- 500 - - - - - (500) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 10 - - - - - (10) - - - - -
- 500 - - - - - (500) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 72 - - - - - (72) - - - - -
- 56 - - - - - (56) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1 - - - - - (1) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 154 - - - - - (154) - - - - -
- 1,200 - - - - - (1,200) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 450 - - - - - (450) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 19 - - - - - (19) - - - - -
- 27 - - - - - (27) - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 800 - - - - - (800) - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 11 - - - - - (11) - - - - -
- 35 - - - - - (35) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 65 - - - - - (65) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 30 - - - - - (30) - - - - -
- 59 - - - - - (59) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - -
YANG MELAPOR
PETUGAS PUSKESMAS
____________________
NIP
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6)
DAK DAK DAK
1 2 1 2 1
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 990.00 2,520 2,520 -
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml pcs 792.00 1,100 1,100 -
5 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00 - -
6 Albendazol 400 mg tab 392.00 - -
7 Allupurinol tab 100 mg tab 110.00 1,300 1,300 -
8 Aminofilin tablet 200 mg tab 91.00 1,100 1,100 -
10 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 1,400 1,400 -
11 Amlodipine tab 105.00 1,600 1,600 -
13 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 - - -
16 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 110 110 -
17 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 5,400 5,400 -

19 Anti konstipasi dulcolax supp supositoria 5,800.00 - -
21 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 12 12 -

Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot 4,323.00 50 50 -
Kofein 50 mg tab 135.00 1,000 1,000 -

ml/vial vial 2,750.00 36 36 -
28 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00 - -
29 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00 - -
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - -
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 - - -
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 - -
37 Bisturi box 300,000.00 - - -
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 - -
39 Calporosis 500 tab 430.00 - -

43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 900 900 -
44 Cuticell classic 10x10cm buah 5,198.00 - -
45 Deck Glas set 82,500.00 - - -
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 1,800 1,800 -
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 - -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - -
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 55 55 -
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 51 51 -
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 - - -
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 1,000 1,000 -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 - - -

1 ml ampul 4,167.00 78 78 -

mg tab 695.00 2,900 2,900 -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 1,500 1,500 -

lokal) btl 6,900.00 95 95 -
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 100 100 -
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 62 62 -
83 Handscoon pcs 7,600.00 10 10 -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 100 100 -
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 - - -
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 500 500 -
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 120 120 -
98 Kalsium Hidroksida Pasta tube 159,500.00 4 4 -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 1,000 1,000 -
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 800 800 -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 13 - -
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 25 25 -
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 - - -
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 - -
116 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 428.00 800 800 -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 - -

40 mg / 5 ml btl 2,286.00 40 40 -
80 mg tab 129.00 1,000 1,000 -
131 Lidokain hcl 2% injeksi ampul 860.00 - - -
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 - - -

1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 180 180 -
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 - - -
135 Lisol btl 41,000.00 6 6 -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 200 200 -
142 Metanol btl 135,907.00 - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 3,700 3,700 -

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 2,000 2,000 -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 900 900 -
150 Metronidazol tablet 500 mg tab 113.00 1,700 1,700 -
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 50 50 -
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 50 50 -
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 24 24 -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 - -
156 Nasal oxygen size m pcs 6,600.00 - -
157 Nasal oxygen size xs pcs 6,600.00 - -

(Produk lokal) btl 6,410.00 40 40 -
162 Nistatin tablet salut 500.000 IU tab 765.00 700 700 -
166 Obat Anti Tuberkulosa Kategori II paket 1,247,980.00 - - -
168 Objek Glass set 22,000.00 - - -
172 Paracetamol drop botol 5,200.00 38 38 -
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 - - -
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - -
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 135 135 -
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 - - -
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 1,700 1,700 -
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 1,300 1,300 -
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 - -
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 - - -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 1,000 1,000 -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - -
192 Retinol (vitamin A) kap 100,000 IU kapsul 284.00 - - -

lokal) btl 7,150.00 80 80 -
195 Sabun cair (softaman) btl 78,750.00 - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 - -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 1,600 1,600 -
198 Salbutamol inheler (combivent) dosis 5,700.00 - -

201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 1 1 -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 250 250 -

ml (ABU I) vial 462,000.00 3 3 -

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 5 5 -

mcg-ml ampul 1,098.00 224 224 -
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 - - -

209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 - - -
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 1,300 1,300 -
212 Strip tes kehamilan pcs 1,936.00 - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 - -
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 - -
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 80 80 -
tablet) tab 352.00 1,900 1,900 -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 8 8 -
222 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul 168.00 1,200 1,200 -
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 1,600 1,600 -

mg tab 82.00 1,000 1,000 -
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 15 -
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 600 600 -
227 Trombophop gel tube 51,975.00 - - -
228 Urine bag pcs 5,500.00 20 20 -
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - -
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 1,200 1,200 -
242 Yodium povidon lar 10 % 500 ml btl 95,264.00 - -
243 Yodium povidon 60 ml btl 23,890.00 - -
244 Zinc tab 513.00 2,500 2,500 -
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 21 21 -
Obat PKD
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 2,000 2,000 -
248 Amoxicillin kap 500mg tab 190.00 - -
249 Amoxicillin dry sirup btl 1,881.00 - -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - -
251 Acyclovir 200mg tab tab 249.00 1,000 1,000 -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - -
254 Ciprofloxacin kap kaplet 281.00 - -
255 Chloramex-kloramfenikol kap 500 mg kapsul 1,007.00 - -
256 Ctm tab tab 42.00 - -
257 Chlorpromazine 100mg tab tab 162.00 - -
258 Cefotaxime inj vial 5,500.00 - -
259 Deksamethason 0,5mg tab tab 44.00 - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - -
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 350 350 -
262 Glukosa 5% infus btl 6,900.00 - -
263 Ibuprofen 200 mg tab tab 102.00 - -
265 Ketokonazol cream tube 2,545.00 - -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - -
269 Metylprednisolone tab 4 mg tab 150.00 - -
270 Metoklopropamid tab 10 mg tab 87.00 - -
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 460 460 -
275 Povidone iodine 10 % 300 ml btl 18,656.00 - -
276 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 118.00 - -
277 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - -
278 RL infus btl 7,150.00 - -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - -
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - -
282 Vit b komplek tab 115.00 - -
BMHP
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - -
290 Iodine Povidone 60 ml btl 6,550.00 - -
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - -
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - -
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - -
294 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm Roll 255,750.00 - -
296 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00 - -
297 Masker pcs 762.00 - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - -
TOTAL
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
MENGETAHUI
KEPALA UPTD
_________________________
NIP
(LPLPO)
LAPORAN BULANAN :JANUARI 2018 :

7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

DAK DAK DAK DAK DAK
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
- 2,520 - - - - - (2,520) - - - - -
- 1,100 - - - - - (1,100) - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- 1,100 - - - - - (1,100) - - - - -
- 55 - - - - - (55) - - - - -
- 1,400 - - - - - (1,400) - - - - -
- 1,600 - - - - - (1,600) - - - - -
- 4,600 - - - - - (4,600) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 20 - - - - - (20) - - - - -
- 30 - - - - - (30) - - - - -
- 110 - - - - - (110) - - - - -
- 5,400 - - - - - (5,400) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 45 - - - - - (45) - - - - -
- 12 - - - - - (12) - - - - -
- 30 - - - - - (30) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 36 - - - - - (36) - - - - -
- 5,800 - - - - - (5,800) - - - - -
- 2,100 - - - - - (2,100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- 80 - - - - - (80) - - - - -
- 1,100 - - - - - (1,100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 48 - - - - - (48) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 54 - - - - - (54) - - - - -
- 900 - - - - - (900) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
- 4,300 - - - - - (4,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 110 - - - - - (110) - - - - -
- 500 - - - - - (500) - - - - -
- 1,800 - - - - - (1,800) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 60 - - - - - (60) - - - - -
- 55 - - - - - (55) - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 24 - - - - - (24) - - - - -
- 51 - - - - - (51) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 38 - - - - - (38) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 78 - - - - - (78) - - - - -
- 2,900 - - - - - (2,900) - - - - -
- 12 - - - - - (12) - - - - -
- 6 - - - - - (6) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 480 - - - - - (480) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,500 - - - - - (1,500) - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- 95 - - - - - (95) - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 62 - - - - - (62) - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- 10 - - - - - (10) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 150 - - - - - (150) - - - - -
- 500 - - - - - (500) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- 120 - - - - - (120) - - - - -
- 295 - - - - - (295) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 279 - - - - - (279) - - - - -
- 17 - - - - - (17) - - - - -
- 48 - - - - - (48) - - - - -
- 4 - - - - - (4) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 84 - - - - - (84) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 800 - - - - - (800) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2 - - - - - (2) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 122 - - - - - (122) - - - - -
- 110 - - - - - (110) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 150 - - - - - (150) - - - - -
13 - - 13 - - - - - (13) - - -
- 25 - - - - - (25) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 800 - - - - - (800) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 40 - - - - - (40) - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- 17 - - - - - (17) - - - - -
- 60 - - - - - (60) - - - - -
- 800 - - - - - (800) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 40 - - - - - (40) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 180 - - - - - (180) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 6 - - - - - (6) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 2,250 - - - - - (2,250) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 250 - - - - - (250) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 3,700 - - - - - (3,700) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 900 - - - - - (900) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 1,700 - - - - - (1,700) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 24 - - - - - (24) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,650 - - - - - (1,650) - - - - -
- 40 - - - - - (40) - - - - -
- 30 - - - - - (30) - - - - -
- 900 - - - - - (900) - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 750 - - - - - (750) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 90 - - - - - (90) - - - - -
- 34 - - - - - (34) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 38 - - - - - (38) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 6,300 - - - - - (6,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 135 - - - - - (135) - - - - -
- 180 - - - - - (180) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 4,800 - - - - - (4,800) - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 6 - - - - - (6) - - - - -
- 3,000 - - - - - (3,000) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 1,700 - - - - - (1,700) - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 80 - - - - - (80) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,600 - - - - - (1,600) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 24 - - - - - (24) - - - - -
- 76 - - - - - (76) - - - - -
- 1 - - - - - (1) - - - - -
- 250 - - - - - (250) - - - - -
- 3 - - - - - (3) - - - - -
- 5 - - - - - (5) - - - - -
- 224 - - - - - (224) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 60 - - - - - (60) - - - - -
- 900 - - - - - (900) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 80 - - - - - (80) - - - - -
- 1,900 - - - - - (1,900) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 8 - - - - - (8) - - - - -
- 1,200 - - - - - (1,200) - - - - -
- 1,600 - - - - - (1,600) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 20 - - - - - (20) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 210 - - - - - (210) - - - - -
- 1,200 - - - - - (1,200) - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 6 - - - - - (6) - - - - -
- 62 - - - - - (62) - - - - -
- 33 - - - - - (33) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2,500 - - - - - (2,500) - - - - -
- 21 - - - - - (21) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 350 - - - - - (350) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 460 - - - - - (460) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - -
YANG MELAPOR
PETUGAS PUSKESMAS
____________________
NIP
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : SUMBERJAYA
HARGA
PER SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 = (5+6)
DAK DAK DAK
1 2 1 2 1
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml pcs 792.00 1,100 1,100 -
5 Alat tes HB / HB sahli one med set 88,000.00 - -
6 Albendazol 400 mg tab 392.00 - -
7 Allupurinol tab 100 mg tab 110.00 1,300 1,300 -
8 Aminofilin tablet 200 mg tab 91.00 1,100 1,100 -
10 Amitriptillin tab salut 25 mg (HCL) tab 143.00 1,400 1,400 -
11 Amlodipine tab 105.00 1,600 1,600 -
13 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet 195.00 - - -
16 Antasida Doen II Suspensi suspensi 2,025.00 110 110 -
17 Antasida Doen tab kombinasi tab 62.00 5,400 5,400 -

19 Anti konstipasi dulcolax supp supositoria 5,800.00 - -
21 Anti Malaria kombinasi (Artemether) ampul 25,490.00 12 12 -

Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot 4,323.00 50 50 -
Kofein 50 mg tab 135.00 1,000 1,000 -

ml/vial vial 2,750.00 36 36 -
28 Asam tranexamic injeksi ampul 1,956.00 - -
29 Asetosal / miniaspi 80 tab 92.00 - -
34 Becefort syr (multi vitamin 60 ml) botol 17,360.00 - -
35 Betametason krim (skizon) tube 3,388.00 - - -
36 Bisacodyl tab 5 mg tab 300.00 - -
37 Bisturi box 300,000.00 - - -
38 Buscopan 10 mg tab 2,972.00 - -
39 Calporosis 500 tab 430.00 - -

43 Cetirizine kap 10 mg kapsul 143.00 900 900 -
45 Deck Glas set 82,500.00 - - -
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 268.00 1,800 1,800 -
54 Dopamet 250 mg tab tab 911.00 - -
55 EDTA 10% btl 74,100.00 - - -
58 Erytromysin 200 mg/5ml btl 6,700.00 55 55 -
62 Etanol 70 % btl 2,500.00 51 51 -
63 etanol 70 % 1 liter botol 21,000.00 - - -
65 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 154.00 1,000 1,000 -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10% btl 2,500.00 - - -

1 ml ampul 4,167.00 78 78 -

mg tab 695.00 2,900 2,900 -
75 Glibenklamid tablet 5 mg tab 101.00 1,500 1,500 -

lokal) btl 6,900.00 95 95 -
78 Griseofulvin tab 125 mg tab 249.00 100 100 -
79 H2O2 3% btl 30,855.00 - - -
80 H2O2 100 ml btl 4,780.00 - -
81 Haloperidol injeksi ampul 4,974.00 62 62 -
83 Handscoon pcs 7,600.00 10 10 -
84 Handscoon no 8 pcs 7,600.00 - -
85 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg tab 149.00 100 100 -
86 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,640.00 - - -
88 Ibuprofen tablet 400 mg tab 127.00 500 500 -
92 IV Catheter 18 G pcs 7,000.00 120 120 -
98 Kalsium Hidroksida Pasta tube 159,500.00 4 4 -
99 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab 56.00 1,000 1,000 -
103 Karbamazepin tablet 200 mg tab 245.00 800 800 -
111 Kertas perkamen kantong 104,032.00 13 - -
112 ketokonazole krim 2% tube 2,545.00 25 25 -
113 Ketokonazole tab 200 mg tab 280.00 - - -
114 Ketoprofen suppos supositoria 2,640.00 - -
116 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 428.00 800 800 -
117 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul 1,048.00 - -

40 mg / 5 ml btl 2,286.00 40 40 -
80 mg tab 129.00 1,000 1,000 -
131 Lidokain hcl 2% injeksi ampul 860.00 - - -
132 Lidokain jelly syringe 40,000.00 - - -

1:80.000 - 2 ml ampul 1,937.00 180 180 -
134 Lidokain spray 10 % (xylocaine) btl 170,400.00 - - -
135 Lisol btl 41,000.00 6 6 -
137 Loperamid 2 mg tab tab 85.00 200 200 -
142 Metanol btl 135,907.00 - - -
143 Metformin 500 mg tablet tab 100.00 3,700 3,700 -

tablet salut 0,125 mg tab 154.00 2,000 2,000 -
148 Metoklopramid tablet 10 mg tab 87.00 900 900 -
150 Metronidazol tablet 500 mg tab 113.00 1,700 1,700 -
151 MgSO4 20% btl 3,200.00 50 50 -
152 MgSO4 40% btl 3,650.00 50 50 -
153 Mikonazole salep 2% tube 3,250.00 24 24 -
155 N-asetil sistein kapsul kapsul 1,100.00 - -
156 Nasal oxygen size m pcs 6,600.00 - -
157 Nasal oxygen size xs pcs 6,600.00 - -

(Produk lokal) btl 6,410.00 40 40 -
162 Nistatin tablet salut 500.000 IU tab 765.00 700 700 -
166 Obat Anti Tuberkulosa Kategori II paket 1,247,980.00 - - -
168 Objek Glass set 22,000.00 - - -
172 Paracetamol drop botol 5,200.00 38 38 -
173 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 1,074.00 - - -
175 Pehavral tab (multivitamin tab) tab 930.00 - -
177 Penjepit tali pusar set 1,300.00 135 135 -
182 Plester roll 10 cm x 5 cm roll 41,360.00 - - -
186 Propiltiourasil tab100 mg tab 319.00 1,700 1,700 -
187 Propranolol 10 mg tab tab 60.00 1,300 1,300 -
188 Ramaflu tab (obat flu) tab 645.00 - -
189 Ranitidin injeksi ampul 1,390.00 - - -
190 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 1,000 1,000 -
191 RDT @25pcs ktk 476,373.00 - - -

lokal) btl 7,150.00 80 80 -
195 Sabun cair (softaman) btl 78,750.00 - -
196 Sabun cair (one scrub 4 %) btl 62,491.00 - -
197 Salbutamol tablet 4 mg tab 95.00 1,600 1,600 -
198 Salbutamol inheler (combivent) dosis 5,700.00 - -

201 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan set 165,000.00 1 1 -
202 Sendok takar obat bh 2,145.00 250 250 -

ml (ABU I) vial 462,000.00 3 3 -

IU/ampul (A.T.S.) ampul 126,500.00 5 5 -

mcg-ml ampul 1,098.00 224 224 -
206 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg tab 51.00 - - -

209 Siprofloksasin tablet 500 mg tab 281.00 - - -
210 Spironolactone tab 25 mg tab 244.00 1,300 1,300 -
212 Strip tes kehamilan pcs 1,936.00 - -
213 Stesolid rectal tube 5mg tube 12,090.00 - -
214 Sulfadiazine silver 10 gr tube 20,700.00 - -
215 Swab 2 ply dus 11,000.00 80 80 -
tablet) tab 352.00 1,900 1,900 -
221 Test Kehamilan Beta HCG Set 80,416.00 8 8 -
222 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul 168.00 1,200 1,200 -
223 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg tab 310.00 1,600 1,600 -

mg tab 82.00 1,000 1,000 -
225 Tranfusi set set 3,600.00 15 15 -
226 Triheksipenidil tab 2 mg tab 80.00 600 600 -
227 Trombophop gel tube 51,975.00 - - -
228 Urine bag pcs 5,500.00 20 20 -
229 Urine Strip 10P set 334,840.00 - - -
232 Vitamin B Kompleks tab 115.00 1,200 1,200 -
242 Yodium povidon lar 10 % 500 ml btl 95,264.00 - -
243 Yodium povidon 60 ml btl 23,890.00 - -
244 Zinc tab 513.00 2,500 2,500 -
245 Zinc syrup (interzinc) btl 6,600.00 21 21 -
Obat PKD
246 Alkohol 70 % 300 ml btl 21,500.00 - -
247 Allopurinol tab tab 90.00 2,000 2,000 -
248 Amoxicillin kap 500mg tab 190.00 - -
249 Amoxicillin dry sirup btl 1,881.00 - -
250 Asam mefenamat 500 mg tab tab 100.00 - -
251 Acyclovir 200mg tab tab 249.00 1,000 1,000 -
253 Cefadroxil 500 mg kapsul kapsul 450.00 - -
254 Ciprofloxacin kap kaplet 281.00 - -
255 Chloramex-kloramfenikol kap 500 mg kapsul 1,007.00 - -
256 Ctm tab tab 42.00 - -
257 Chlorpromazine 100mg tab tab 162.00 - -
258 Cefotaxime inj vial 5,500.00 - -
259 Deksamethason 0,5mg tab tab 44.00 - -
260 Domperidon 10 mg tablet tab 95.00 - -
261 Glimepiride tab 3 mg tab 319.00 350 350 -
262 Glukosa 5% infus btl 6,900.00 - -
265 Ketokonazol cream tube 2,545.00 - -
266 Lidokain comp injeksi ampul 1,845.00 - -
267 Loperamide tab 2 mg tab 80.00 - -
269 Metylprednisolone tab 4 mg tab 150.00 - -
270 Metoklopropamid tab 10 mg tab 87.00 - -
271 Metformin HCL 500mg tab 100.00 - -
272 Nacl 0,9% infus btl 6,410.00 - -
273 Nipedifine tab tab 110.00 - -
274 Omeprazole kap 20 mg kapsul 140.00 460 460 -
275 Povidone iodine 10 % 300 ml btl 18,656.00 - -
276 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg tab 118.00 - -
277 Ranitidin tab 150 mg tab 98.00 - -
278 RL infus btl 7,150.00 - -
279 Salep 2-4 pot 2,527.00 - -
280 Simvastatin 20 mg tab 504.00 - -
281 Spirinolactone tab 25 mg tab 244.00 - -
282 Vit b komplek tab 115.00 - -
BMHP
283 Cutgut 2/0 pcs 33,643.00 - -
284 Cutgut 3/0 pcs 33,643.00 - -
285 IV cath no 20 pcs 10,483.00 - -
286 IV cath no 22 pcs 10,480.00 - -
287 IV cath no 24 pcs 10,480.00 - -
289 Handscoon 7,0 pcs 8,250.00 - -
290 Iodine Povidone 60 ml btl 6,550.00 - -
291 Infus set anak pcs 5,661.00 - -
292 Infus set Dewasa pcs 6,644.00 - -
293 Kapas pembalut absorben 250 mg Roll 12,500.00 - -
296 Kasa kompres 16 x 16 steril pack 5,820.00 - -
297 Masker pcs 762.00 - -
298 Spuit 3 cc pcs 916.00 - -
299 Spuit 5 cc pcs 1,030.00 - -
300 Urine bag pcs 6,036.00 - -
TOTAL
JUMLAH KUNJNUNGAN
BULAN
BPJS UMUM TOTAL
MENGETAHUI
KEPALA UPTD
_________________________
NIP
(LPLPO)
LAPORAN BULANAN : :
PERMINTAAN BULAN : ----- :
7 = (5+6) 8 9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

DAK DAK DAK DAK DAK
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
- 2,520 - - - - - (2,520) - - - - -
- 1,100 - - - - - (1,100) - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- 1,100 - - - - - (1,100) - - - - -
- 55 - - - - - (55) - - - - -
- 1,400 - - - - - (1,400) - - - - -
- 1,600 - - - - - (1,600) - - - - -
- 4,600 - - - - - (4,600) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 20 - - - - - (20) - - - - -
- 30 - - - - - (30) - - - - -
- 110 - - - - - (110) - - - - -
- 5,400 - - - - - (5,400) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 45 - - - - - (45) - - - - -
- 12 - - - - - (12) - - - - -
- 30 - - - - - (30) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 36 - - - - - (36) - - - - -
- 5,800 - - - - - (5,800) - - - - -
- 2,100 - - - - - (2,100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- 80 - - - - - (80) - - - - -
- 1,100 - - - - - (1,100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 48 - - - - - (48) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 54 - - - - - (54) - - - - -
- 900 - - - - - (900) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
- 4,300 - - - - - (4,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 110 - - - - - (110) - - - - -
- 500 - - - - - (500) - - - - -
- 1,800 - - - - - (1,800) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 60 - - - - - (60) - - - - -
- 55 - - - - - (55) - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 24 - - - - - (24) - - - - -
- 51 - - - - - (51) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 38 - - - - - (38) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 78 - - - - - (78) - - - - -
- 2,900 - - - - - (2,900) - - - - -
- 12 - - - - - (12) - - - - -
- 6 - - - - - (6) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 480 - - - - - (480) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,500 - - - - - (1,500) - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- 95 - - - - - (95) - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 62 - - - - - (62) - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- 10 - - - - - (10) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 100 - - - - - (100) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 150 - - - - - (150) - - - - -
- 500 - - - - - (500) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- 120 - - - - - (120) - - - - -
- 295 - - - - - (295) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 279 - - - - - (279) - - - - -
- 17 - - - - - (17) - - - - -
- 48 - - - - - (48) - - - - -
- 4 - - - - - (4) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 84 - - - - - (84) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 800 - - - - - (800) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2 - - - - - (2) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 122 - - - - - (122) - - - - -
- 110 - - - - - (110) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 150 - - - - - (150) - - - - -
13 - - 13 - - - - - (13) - - -
- 25 - - - - - (25) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 800 - - - - - (800) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 40 - - - - - (40) - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- 17 - - - - - (17) - - - - -
- 60 - - - - - (60) - - - - -
- 800 - - - - - (800) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 40 - - - - - (40) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 180 - - - - - (180) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 6 - - - - - (6) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- 2,250 - - - - - (2,250) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 250 - - - - - (250) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 3,700 - - - - - (3,700) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- 200 - - - - - (200) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 900 - - - - - (900) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 1,700 - - - - - (1,700) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 24 - - - - - (24) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,650 - - - - - (1,650) - - - - -
- 40 - - - - - (40) - - - - -
- 30 - - - - - (30) - - - - -
- 900 - - - - - (900) - - - - -
- 700 - - - - - (700) - - - - -
- 750 - - - - - (750) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 90 - - - - - (90) - - - - -
- 34 - - - - - (34) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 38 - - - - - (38) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 6,300 - - - - - (6,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 50 - - - - - (50) - - - - -
- 135 - - - - - (135) - - - - -
- 180 - - - - - (180) - - - - -
- 300 - - - - - (300) - - - - -
- 4,800 - - - - - (4,800) - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 6 - - - - - (6) - - - - -
- 3,000 - - - - - (3,000) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 1,700 - - - - - (1,700) - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 80 - - - - - (80) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,600 - - - - - (1,600) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 24 - - - - - (24) - - - - -
- 76 - - - - - (76) - - - - -
- 1 - - - - - (1) - - - - -
- 250 - - - - - (250) - - - - -
- 3 - - - - - (3) - - - - -
- 5 - - - - - (5) - - - - -
- 224 - - - - - (224) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 60 - - - - - (60) - - - - -
- 900 - - - - - (900) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,300 - - - - - (1,300) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 80 - - - - - (80) - - - - -
- 1,900 - - - - - (1,900) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 8 - - - - - (8) - - - - -
- 1,200 - - - - - (1,200) - - - - -
- 1,600 - - - - - (1,600) - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- 600 - - - - - (600) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 20 - - - - - (20) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 210 - - - - - (210) - - - - -
- 1,200 - - - - - (1,200) - - - - -
- 15 - - - - - (15) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 6 - - - - - (6) - - - - -
- 62 - - - - - (62) - - - - -
- 33 - - - - - (33) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2,500 - - - - - (2,500) - - - - -
- 21 - - - - - (21) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 2,000 - - - - - (2,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 1,000 - - - - - (1,000) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 350 - - - - - (350) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- 460 - - - - - (460) - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - -
YANG MELAPOR
PETUGAS PUSKESMAS
____________________
NIP

Format LPLPO 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format LPLPO 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULANAN :

ACT (Artesunate tab 50 mg +

Anti Bakteri DOEN salep

27 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam

29 Aqua pro injeksi steril,bebas pirogen 20

48 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0

81 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml -

82 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10

98 Glukosa larutan infus 10 % steril (Produk

99 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk

151 Kombinasi Pirimetamin 25 mg +

Kotrimoksazol Suspensi komb:

Kotrimoksazol tablet kombinasi:

Lidokain komp. injeksi,

175 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin)

193 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril

236 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk

241 Salep 2-4 , Kombinasi:Asam Salisilat 2%

245 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5

246 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500

247 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500

249 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0

268 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50

ERMINTAAN JUMLAH PEMAKAIAN (Rp)

APBD 2 DAK APBD 1 APBD 2

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Apr-18 :

MENGETAHUI YANG MELAPOR

YETTY SUSANTI,SST,M.Kes. ISKANDAR MEGA

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Apr-18 :

MENGETAHUI YANG MELAPOR

YETTY SUSANTI,SST,M.Kes. ISKANDAR MEGA

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Apr-18 :

MENGETAHUI YANG MELAPOR

YETTY SUSANTI,SST,M.Kes. ISKANDAR MEGA

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Apr-18 :

MENGETAHUI YANG MELAPOR

YETTY SUSANTI,SST,M.Kes. ISKANDAR MEGA

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Apr-18 :

MENGETAHUI YANG MELAPOR

YETTY SUSANTI,SST,M.Kes. ISKANDAR MEGA

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Apr-18 :

MENGETAHUI YANG MELAPOR

YETTY SUSANTI,SST,M.Kes. ISKANDAR MEGA

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Jul-18 :

MENGETAHUI YANG MELAPOR

YETTY SUSANTI,SST,M.Kes. ISKANDAR MEGA

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BULA Aug-18 :

MENGETAHUI YANG MELAPOR

SUBIYANTO S.Kep. ISKANDAR MEGA

KODE PUSKESMAS : LAPORAN BUL Sep-18 :

MENGETAHUI YANG MELAPOR

1 OAT FDC kat

2 OAT FDC kat

3 OAT FDC kat

LAPORAN BULANAN Apr-18

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOCK

SISA STOCK STOCK OPTIMUM PERMINTAAN JUMLAH PEMAKAIAN (Rp)

9 = (7-8) (SK+SWK+SWT+SP) 10 11 = (4X8)

1 OAT FDC kat

2 OAT FDC kat

3 OAT FDC kat

LAPORAN BULANAN Apr-18