PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : Kepala Klinik
Halaman :
KLINIK
TTD
FORTUNA Nama
HUSADA
1. Pengertian Pemberian anestesi lokal adalah tindakan untuk menghilangkan
atau mengurangi sensasi nyeri dibagian tubuh tertentu
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah
pemberian anestesi lokal
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Klinik FORTUNA HUSADA Nomor:
180.186/094/KEP/05.17/ 2018 Tentang Pemberian Anastesi
Loka dan Sedasi di Klinik FORTUNA HUSADA
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
5. Prosedur/ 1. Alat dan bahan :
Langkah- a.Rekam medis pasien
kangkah
b.Lembar informed consent
c.Tensi
d.Spuit 3 cc
e.Lidocain,ethylchloridespray
f.Bak instrument
g.Duk atau kain steril
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah :
1. Petugasmelakukan identifikasi/memastikan identitas pasien
2. Petugasmemberitahukan pasien/keluarga atas tindakan
yang akan dilakukan,danpengisian lembar persetujuan
(infomed consent)
3. Petugas mempersilahkan pasien untuk berbaring yang
nyaman
4. Petugas melakukan monitoring status fisiologis
pasien(ku,ttv,alergi) sebelum tindakan ditulis direkam medis
5. Petugas melakukan cuci tangan
6. Petuas menyiapkan alat dan bahan dalam bak instrumen
7. Petugas memakai sarung tangan
8. Petugas mengatur posisi pasien supaya nyaman dan rileks
untuk dilakukan tindakan
9. Petugas memasang duk atau kain steril pada area tindakan

1/2
 10. Petugas mendesinfeksi area yang akan diinjeksi
11. Petugas melakukan penyuntikan anestesi sesuai indikasi
12. Petugas mengobservasi respon klien terhadap reaksi
obat/anestesi
13. Petugasmelakukan tindakan sampai selesai
14. Petugas melakukan monitoring status fisiologis pasien
setelah selesai tindakan
15. Petugas melakukan cuci tangan
Petugasmendokumentasikan direkam medis
6. Diagram Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Poli Umum, Poli Gigi, KIA

9. Dokumen
terkait
10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
perubahan diberlakukan

2/2
 PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
No.Dokumen :
Kepala Klinik
LOGO KLINIK No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : TTD
Halaman : Nama

KLINIK
FORTUNA
HUSADA

UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Petugas melakukan

identifikasi/memastikan identitas pasien?
2. ApakahPetugasmemberitahukan
pasien/keluarga atas tindakan yang akan
dilakukan,dan pengisian lembar persetujuan
(infomed consent)?
3. Apakah Petugasmempersilahkan pasien untuk
berbaring yang nyaman?
4. Apakah Petugas melakukan monitoring status
fisiologis pasien(ku,ttv,alergi) sebelum tindakan
ditulis direkam medis?
5. ApakahPetugasmelakukan cuci tangan?
6. ApakahPetugasmenyiapkanalatdanbahandala
mbakinstrumen?
7. ApakahPetugasmemakai sarung tangan?

8. ApakahPetugasmengaturposisipasiensupayan
yamandanrileks untuk dilakukan tindakan?
9. ApakahPetugasmemasangdukataukainsterilpa
da area tindakan?
10. ApakahPetugasmendesinfeksi area yang akan
diinjeksi?
11. Apakah petugas melakukan penyuntikan
anestesi sesuai indikasi?
12. Apakah mengobservasi respon klien terhadap
reaksi obat/anestesi?
13. Apakah Petugas melakukan tindakan sampai
selesai?
14. Apakah Petugas melakukan monitoring status
fisiologis pasien setelah selesai tindakan?
15. Apakah Petugas melakukan cuci tangan?

1/2
16. ApakahPetugas mendokumentasikan direkam
medis?

Compliance rate (CR) : ………………. % ……………, ………………

Observer Tindakan

…………………………………
NIP ……………………………

2/2