LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL438137

1. Nama Lengkap : I GUSTI AGUNG GITA YONI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5103036106970003
3. Tempat Lahir : DENPASAR
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 21-06-1997
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Br Dualang Sibanggede
RT. 000 RW. 000
Kelurahan : SIBANG GEDE
Kecamatan : ABIANSEMAL
Kabupaten / Kota : BADUNG
Provinsi : BALI
Kode Pos : 80352
7. Alamat Korespondensi : Br dualang sibanggede
RT. 000 RW. 000
Kelurahan : SIBANG GEDE
Kecamatan : ABIANSEMAL
Kabupaten / Kota : BADUNG
Provinsi : BALI
Kode Pos : 80352
8. Alamat Tempat Bekerja : Br dualang sibanggede
Kabupaten / Kota : BADUNG
Provinsi : BALI
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Lainnya
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 036-1465232 (Ext.)
Nomor HP : 087760322303
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : gmas2496@gmail.com
12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Denpasar
No Ijazah : 405018/13411/27022/30072018
Tanggal Ijazah : 2018-08-01
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : I GUSTI AGUNG GITA YONI

Kode Billing : 820180820751241
Tanggal Billing : 2018-08-20 11:27:24
Tanggal Expired : 2018-08-27 04:27:43
Tanggal Bayar : 2018-08-23 11:18:09
NTB : 000036626836
NTPN : A263F74BT3KIEEKH

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Badung, 20 August 2018

Yang membuat pernyataan

(I GUSTI AGUNG GITA YONI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I GUSTI AGUNG GITA YONI

TTL : DENPASAR, 21-06-1997
Profesi : Ahli Gizi
Nomor HP : 087760322303
Alamat : Br dualang sibanggede RT. 000 RW. 000
Kecamatan. ABIANSEMAL Kelurahan. SIBANG GEDE
Badung, Bali 80352

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 20 August 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( I GUSTI AGUNG GITA YONI )

 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL438137
Nama : I GUSTI AGUNG GITA YONI
Profesi : Ahli Gizi
Alamat Korespondensi : Br dualang sibanggede RT. 000 RW. 000
Kecamatan. ABIANSEMAL Kelurahan. SIBANG GEDE
Badung, Bali 80352

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Badung, 20 August 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL438137
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi BALI
DINAS KESEHATAN PROV. BALI
JL. MELATI NO. 20 DENPASAR
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL438137
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
BALI
DINAS KESEHATAN PROV. BALI
JL. MELATI NO. 20 DENPASAR
Pengirim:
I Gusti Agung Gita Yoni
Br dualang sibanggede RT. 000 RW. 000
Kecamatan. ABIANSEMAL Kelurahan. SIBANG GEDE
Badung, Bali 80352

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)