DINAS KESEHATAN
UPT. KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II
Jln. Raya Ir. Soekarno, Pejeng – Tampaksiring Telp. 0361
981847
Pejeng, …………………………………..
Saksi - saksi
Petugas I Yang membuat persetujuan
(______________________) (______________________)
Petugas II
(______________________)