Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS CISAUK


JL. RAYA LAPAN- CISAUK KECAMATAN CISAUK
TELP: (021) 7564575. EMAIL: pkm_cisauk@yahoo.com

LEMBAR MONITORING TINDAKAN DENGAN ANESTESI LOKAL

Nama pasien : Jenis Anestesi : infiltrasi/ Blok


Tgl. Lahir/ Umur : Bahan Anestesi :
No. Rekam Medis :
Tanggal tindakan :

KETERANGAN SEBELUM SELAMA TINDAKAN SETELAH TINDAKAN


TINDAKAN (JIKA ADA KELUHAN (JIKA ADA KELUHAN
DIMONITORING) DIMONITORING)
KEADAAN UMUM
TEKANAN DARAH
NADI
PERNAFASAN
SUHU
PARAF PETUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG


UPT PUSKESMAS CISAUK
JL. RAYA LAPAN- CISAUK KECAMATAN CISAUK
TELP: (021) 7564575. EMAIL: pkm_cisauk@yahoo.com

LEMBAR MONITORING TINDAKAN DENGAN ANESTESI LOKAL

Nama pasien : Jenis Anestesi : infiltrasi/ Blok


Tgl. Lahir/ Umur : Bahan Anestesi :
No. Rekam Medis :
Tanggal tindakan :

KETERANGAN SEBELUM SELAMA TINDAKAN SETELAH TINDAKAN


TINDAKAN (JIKA ADA KELUHAN (JIKA ADA KELUHAN
DIMONITORING) DIMONITORING)
KEADAAN UMUM
TEKANAN DARAH
NADI
PERNAFASAN
SUHU
PARAF PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai