LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN WIUP

1. ATAS NAMA :
2. ALAMAT :
3. LOKASI TAMBANG
- DESA :
- KECAMATAN :
- KABUPATEN :
4. LUAS :
5. KOMODITAS TAMBANG :
6. TANGGAL BERKAS MASUK :
7. HASIL EVALUASI :

BERKAS
NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1 Pakta Integritas
I. ADMINISTRATIF 2 Surat Permohonan
3 Kartu Tanda Penduduk *1)
4 Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
5 Akte pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di
bidang Usaha Pertambangan yang telah disahkan oleh
Pejabat yang berwenang *2) *3) *4)
6 Nomor Pokok Wajib Pajak
7 Susunan Direksi/Pengurus dan Daftar Pemegang Saham *2)
*3) *4)
8 Surat Keterangan Domisili
9 Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
II. TEKNIS 1. Data Koordinat Geografis Lintang dan Bujur sesuai dengan
ketentuan Sistem Informasi Geografi yang berlaku secara
Nasional
2. Peta Situasi Lokasi Pertambangan
3. Surat Keterangan informasi Tata Ruang dari BKPRD
Kab/Kota

*1) untuk permohonan atas nama Perorangan

*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama Firma
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi

Semarang,
Evaluator, Mengetahui,

(…………………………….…………) (…………………………….…………)