PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NAWANGAN PUSKESMAS NAWANGAN

: :
NAMA NAMA
: :
UMUR UMUR
: :
ALAMAT ALAMAT
CEK LABORATORIUM CEK LABORATORIUM

DL HBSAG DL HBSAG
UL SIFILIS UL SIFILIS
WIDAL HB WIDAL HB
ASAM URAT GOLDA ASAM URAT GOLDA
COLESTROL PROTEIN COLESTROL PROTEIN
GDS HCG GDS HCG
B24 BTA B24 BTA

…………………………………….. ……………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAWANGAN PUSKESMAS NAWANGAN

: :
NAMA NAMA
: :
UMUR UMUR
: :
ALAMAT ALAMAT
CEK LABORATORIUM CEK LABORATORIUM

DL HBSAG DL HBSAG
UL SIFILIS UL SIFILIS
WIDAL HB WIDAL HB
ASAM URAT GOLDA ASAM URAT GOLDA
COLESTROL PROTEIN COLESTROL PROTEIN
GDS HCG GDS HCG
B24 BTA B24 BTA

…………………………………….. ……………………………………..
 PUSKESMAS NAWANGAN
KWITANSI PEMBAYARAN
……../……./2020
SUDAH DITERIMA DARI :
UANG SEJUMLAH :
Untuk Pembayaran : POLI………………
N0. RM
JUMLAH RUPIAH : Rp…………..………………..

PACITAN, …….…/…...…./2020
KASIR

PUSKESMAS NAWANGAN
KWITANSI PEMBAYARAN
……../……./2020
SUDAH DITERIMA DARI :
UANG SEJUMLAH :
Untuk Pembayaran : POLI………………
N0. RM
JUMLAH RUPIAH : Rp…………..………………..

PACITAN, …….…/…...…./2020
KASIR

PUSKESMAS NAWANGAN
KWITANSI PEMBAYARAN
……../……./2020
SUDAH DITERIMA DARI :
UANG SEJUMLAH :
Untuk Pembayaran : POLI………………
N0. RM
JUMLAH RUPIAH : Rp…………..………………..

PACITAN, …….…/…...…./2020
KASIR

PUSKESMAS NAWANGAN
KWITANSI PEMBAYARAN
……../……./2020
SUDAH DITERIMA DARI :
UANG SEJUMLAH :
Untuk Pembayaran : POLI………………
N0. RM
JUMLAH RUPIAH : Rp…………..………………..

PACITAN, …….…/…...…./2020
KASIR