DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Teori
A. Definisi...................................................................................................1
B. Anatomi Fisiologi..................................................................................1
C. Etiologi...................................................................................................3
D. Proses Persalinan...................................................................................4
E. Pathway..................................................................................................7
F. 60 Langkah persalinan Normal..............................................................8
G. Mekanisme Persalinan.........................................................................13
H. Bentuk Persalinan................................................................................13
I. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persalinan....................................14
J. Tanda dan Gejala.................................................................................15
K. Perubahan yang Terjadi pada Post Partum..........................................17
L. Komplikasi...........................................................................................18
M. Istilah yang Berkaitan dengan Umur Kehamilan dan Berat Janin.......18
N. Pemeriksaan Diagnostik.......................................................................19
O. Penatalaksanaan...................................................................................19
II. Konsep Keperawatan
A. Kala I....................................................................................................22
B. Kala II...................................................................................................28
C. Kala III.................................................................................................31
D. Kala IV.................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................37
LAPORAN KASUS.............................................................................................38

1
2
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN PERSALINAN NORMAL

I. KONSEP TEORI
A. Definisi
Proses persalinan adalah proses membuka dan menutupnya servik
uteri sehingga bayi dapat turun ke jalan lahir. Kelahiran adalah suatu proses
di mana janin, ketuban, dan plasenta didorong keluar melalui jalan lahir
(Monintja, 1999 dalam Wagiyo dan Putrono, 2016).
Persalinan normal adalah proses membuka dan menutupnya serviks
uteri disertai turunnya janin dan plasenta ke dalam jalan lahir sampai keluar
secara lengkap (berikut selaput-selaputnya) yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu) atau janin telah mencapai viabilitas dengan
presentasi ubun-ubun kecil, lahir spontan pervaginam dengan kekuatan ibu
sendiri tanpa melukai ibu dan bayi kecuali episiotomi, berlangsung selama
kurang dari 24 jam tanpa komlikasi baik pada ibu maupun bayinya (Wagiyo
dan Putrono, 2016).

B. Anatomi Fisiologi
1. Uterus
Uterus berbentuk seperti buah pir yang sedikit gepeng ke arah
muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.
Dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-
7,5 cm, lebar 5,25 cm dan tebal dinding 1,25 cm.
Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi.
Uterus terdiri dari fundus uteri, korpus dan serviks uteri. Fundus uteri
adalah bagian proksimal dari uterus, di sini kedua tuba falopii masuk ke
uterus. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar, pada kehamilan
bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang.
Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri. Serviks uteri
terdiri atas parsvaginalis servisis uteri dan parssupravaginalis servisis
uteri. Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis.

1
 Selama kehamilan, uterus berfungsi sebagai tempat implantasi,
retensi dan nutrisi konseptus (Wagiyo dan Putrono, 2016). Secara
histologis uterus terdiri atas tiga lapisan :
1) Endometrium atau selaput lendir yang melapisi bagian dalam
2) Miometrium, lapisan tebal otot polos
3) Perimetrium, peritoneum yang melapisi dinding sebelah luar.
2. Tuba Falopii
Terdapat sepasang tuba kiri dan kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi
sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri.
Dinding tuba terdiri dari tiga lapisan, yaitu serosa, muskular (longitudinal
dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia (Wagiyo dan Putrono,
2016). Tuba falopii terdiri atas :
1) Parsintersisialis, bagian yang terdapat pada dinding uterus.
2) Parsisthmika, bagian medial tuba yang seluruhnya sempit.
3) Parsampularis, bagian yang berbentuk saluran agak lebar, tempat
konsepsi terjadi.
4) Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan
mempunyai fimbrae.
3. Fimbrae
Fimbrae penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur
kemudian disalurkan ke dalam tuba. Bagian luar tuba diliputi oleh
peritoneum viseral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Otot
dinding tuba terdiri atas (dari luar ke dalam) otot longitudinal dan otot
sirkuler. Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput yang berlipat-lipat
dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi untuk
menyalurkan telur atau hasil konsepsi ke arah kavumuteri dengan arus
yang ditimbulkan oleh getaran silia tersebut.
4. Ovarium
Ovarium adalah organ endokrin yang berbentuk oval, terletak di
dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium,
sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari
korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan

2
 pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di
lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum)
sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna
folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi) (Wagiyo dan
Putrono, 2016).

C. Etiologi
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar,
yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain : (Fauziah dan
Sutejo, 2012)
1. Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2
minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang
otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh
darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan
menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-
otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
4. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksusFrankerhauser).
Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan
timbul kontraksi uterus.
5. Induksi Partus (Inductionoflabour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
a. Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam
kanalissrvikalis dengan tujuan merangsang fleksusFrankerhauser
b. Amniotomi : pemecahan ketuban
c. Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

3
D. Proses Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu : (Fauziah, S., 2015)
1. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi
menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari
4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks
membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau
lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat
dibedakan menjadi tiga fase :
a. Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang
membutuhkan waktu 2 jam
b. Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam
waktu 2 jam
c. Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida
pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi
akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda
antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri
internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar
dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada
multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri
internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat
yang sama.

4
2. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal
juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua
persalinan :
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
a. Fisiologi Kala III
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga
uterus secara tiba – tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran
rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin
kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan
menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah
lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas
vagina.
b. Tanda – tanda lepasnya plasenta
1) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
2) Tali pusat memanjang
3) Semburan darah tiba – tiba

5
 Kala III terdiri dari 2 fase :
a. Fase Pelepasan Uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
1) Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling
sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu
terjadi retroplasentalhematoma yang menolak uri mula-mula
pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini
perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
2) Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir
duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau
serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
b. Fase Pengeluaran Uri
1) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas
simfisis. Tali pusat ditegangkan maka bila tali pusat masuk
artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
2) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali
artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
3) Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali
pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah
lepas.
4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan
berakhir selama  2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan
observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2
jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
a. Tingkat kesadaran ibu.
b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernapasan.
c. Kontraksi uterus.
d. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.

6
E. Pathway

Laten

7
F. 60 Langkah Persalinan Normal
1. Melihat tanda dan gejala kala II
a. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua.
b. Menyiapkan pertolongan persalinan.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan 1 buah alat suntik sekali
pakai 3  cc ke dalam wadah partus set.
3. Memakai celemek plastik.
4. Memastikan lengan / tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan
dengan sabun di air mengalir.
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang di gunakan untuk
periksa dalam.
6. Mengambil alat suntik sekali pakai dengan tangan kanan, isi dengan
oksitosin dan letakkan kembali kedalam wadah partus set. Bila ketuban
belum pecah, pinggirkan ½ kocher pada partus set.
 Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas DTT (basah)
dengan gerakan dari vulva ke perineum  (bila daerah perineum dan
sekitarnya kotor karena kotoran ibu yang keluar, bersihkan daerah
tersebut dari kotoran).
8. Melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban sudah pecah.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan
DJJ  dalam batas normal (120-160 x/menit)
 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan
meneran

8
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his, bila ia sudah merasa ingin
meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran,
(pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setelah duduk dan pastikan ia
merasa nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
 Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14. Saat kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang
handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu.
15. Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah
bokong ibu.
16. Membuka tutup partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
 Menolong kelahiran bayi
18. Saat sub-occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi
perineum dengan dialas lipatan kain di bawah bokong, sementara tangan
kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
saat  kepala lahir. (minta ibu untuk tidak meneran dengan nafas pendek-
pendek) Bila didapatkan mekonium pada air ketuban, segera setelah
kepala lahir lakukan penghisapan pada mulut dan hidung janin
menggunakan penghisap lendir De Lee.
19. Menggunakan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari
lendir dan darah.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar
secara spontan.
22. Setelah janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan
biparietal kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu
anterior / depan lahir, kemudian tarik secara hati-hati ke atas sampai
bahu posterior/belakang lahir.

9
 Bila terdapat lipatan tali pusat yang terlalu erat hingga menghambat
putaran paksi luar atau lahirnya bahu, minta ibu berhenti meneran,
dengan perlindungan tangan kiri, pasang klem di dua tempat pada tali
pusat dan potong tali pusat di antara dua klem tersebut.
23. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu
janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah
kepala) dan ke empat jari pada bahu dan dada / punggung janin,
sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior
saat badan dan lengan lahir.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri pinggang ke arah
bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai  bawah
(selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin).
Penanganan bayi baru lahir.
25. Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan
kanan sedemikian rupa sehingga bayi menghadap ke arah penolong.
nilai bayi, kemudian letakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala
lebih  rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek,  letakkan bayi di
tempat yang memungkinkan).
26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali
bagian tali pusat.
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus
bayi. Melakukan urutan tali pusat ke arah ibu dan memasang klem
diantara kedua 2 cm dari klem pertama.
28. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan
perlindungan jari-jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua
klem. Bila bayi tidak bernafas spontan lihat penanganan khusus bayi
baru lahir.
29. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih,
membungkus bayi hingga kepala.
30. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui bila ibu menghendaki.
31. Memeriksa fundusuteri untuk memastikan kehamilan tunggal.
32. Memberi tahu ibu akan disuntik.

10
33. Menyutikan Oksitosin 10 unit secara intra muskuler pada bagian luar
paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk
memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus,
sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau
kain kasa dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva.
36. Saat kontraksi, memegang tali pusat dengan tangan kanan sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial. Bila
uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau keluarga untuk
melakukan stimulasi putting susu.
37. Jika dengan peregangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah
panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta , minta ibu untuk meneran
sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah
kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan lahir hingga plasenta
tampak pada vulva.
38. Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan
hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua
tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran
plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundusuteri
dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar
4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras).
 Menilai perdarahan
40. Sambil tangan kiri melakukan masase pada fundusuteri, periksa bagian
maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk
memastikan bahwa seluruh kotelidon dan selaput ketuban sudah lahir
lengkap, dan memasukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia.
41. Memeriksa apakah ada robekan pada introitus vagina dan perenium
yang menimbulkan perdarahan aktif. Bila ada robekan yang
menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
 Melakukan prosedur pasca persalinan

11
42. Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan
pervaginam, pastikan kontraksi uterus baik.
43. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan
klorin 0,5 %, kemudian bilas tangan yang masih mengenakan sarung
tangan dengan air yang sudah di desinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya.
44. Mengikat tali pusat kurang lebih 1 cm dari umbilicus dengan sampul
mati.
45. Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya
46. Melepaskan klem pada tali pusat dan memasukkannya dalam wadah
berisi larutan klorin 0, 5%
47. Membungkus kembali bayi.
48. Berikan bayi pada ibu untuk disusui
 Evaluasi
49. Lanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, tanda perdarahan
pervaginam dan tanda vital ibu.
50. Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa uterus yang memiliki
kontraksi baik dan mengajarkan masase uterus apabila kontraksi uterus
tidak baik.
51. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi.
52. Memeriksa nadi ibu. Kebersihan dan keamanan.
53. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
54. Membuang barang-barang yang terkontaminasi ke tempat sampah  yang
di sediakan.
55. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dan
menggantikan pakaiannya dengan pakaian bersih/kering.
56. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk
membantu apabila ibu ingin minum.
57. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
58. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5%.

12
 59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 Dokumentasi
60. Melengkapi partograf dan memeriksa tekanan darah.

G. Mekanisme Persalinan
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri
dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar,
dan pengeluaran.
1. Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
2. Decent, turunnya kepala janin  ke PAP
3. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin
besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang
kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan
masuknya kepala janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir
terkecil melewati jalan lahir.
4. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawahsimpisis menyesuaikan posisi
kepala  janin dengan bentuk jalan lahir.
5. Extentition
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut
sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu.
6. Externalrotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu.
7. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin.

H. Bentuk Persalinan
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui
jalan lahir.

13
 2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar,
ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban.

I. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

1. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan
oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan
menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi.
Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah
tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II
persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan
merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter
ibu.
2. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan
sekitarnya.
3. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin
selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau
amnion.
4. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.

14
J. Tanda dan Gejala
Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu
sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya”
yang disebut kala pendahuluan (preparatorystageoflabor). Ini memberikan
tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki
pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak
begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundusuteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “falselaborpains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah
bisa bercamput darah (bloodyshow).
(Rustam Mochtar, 1998 dalam Wagiyo dan Putrono, 2015).
Tanda-tanda Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan.
Tanda-tanda inpartu adalah:
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

K. Perubahan yang Terjadi pada Post Partum

Perubahan Fisik
1. Kembalinya Rahim Kebentuk Asalnya
Pada waktu hamil dapat terjadi perubahan besar pada otot rahim,
yang mengalami pembesaran ukuran karena pembesaran selnya
(hipertrofi) dan pembesaran ukuran karena pertambahan jumlah  selnya
(hiperplasia). Sehingga dapat menampung pertumbuhan dan

15
 perkembangan janin sampai cukup bulan dengan berat lebih dari 2500
gram. Berta rahim menjadi sekitar 1 kg, yang semula hanya 30 gram.
Stelah persalinan terjadi proses baliknya disebut “involusi” (kembalinya
rahim keukuran semula) dimana secara berangsur otot rahim mengecil
kembali, sampai seberat semula pada minggu ketujuh (42 hari). Proses
ini berlansung cepat dengan perkiraan urutan setelah persalinan : tempat
implantasi plasenta segera tertutup epitel sebagai proses penyembuhan,
sehingga tidak terjadi sumber perdarahan dan tempat masuknya infeksi.
Liang senggama yang meregang karena proses persalinan akan mengecil,
sehingga seminggu setelah persalinan hanya dapat di lalui satu jari.
Robekan pada liang senggama, menyembuh dengan sensirinya. Hanya
robekan yang terdapat dalam mulut rahim memerlukan perhatian, karena
mungkin sukar sembuh dan dapat menjadi luka menahun (kronis) sebagai
sumber infeksi atau mengalami degenerasi ganas.
2. Perubahan Lokea
Lokea adalah cairan yang keluar dari liang senggama pada masa nifas.
Cairan ini dapat berupa darah atau sisa lapisan rahim. Urutan
pengeluaran lokea ini terjadi dimulai oleh keluarnya lokearubra, berupa
darah, agak gelap, mungkin ada gumpalan darah terjadi antara 2 sampai 5
hari.
Macam- macam lokea :
a. Lokearubra (hari 1-4): Jumlahnya sedang, berwarna merah, dan
terutama darah.
b. Lokeaserosa (hari 4-8): Jumlahnya berkurang dan berwarna merah
muda (hemoserosa).
c. Lokeaalba (hari 8-14): Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau
hampir tidak berwarna.
3. Perubahan Kulit
Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena
proses hormonal. Pigmentasi ini berupa kloasmagravidarum pada pipi,
hiperpigmentasi kulit sekitar payudara, hiperpigmentasi dinding perut
(striaegravidarum). Setelah persalinan, hormonal berkurang dan

16
 hiperpigmentasi menghilang. Pada dinding perut akan menjadi putih
mengkilap yaitu ”striae albican”.
4. Perubahan Dinding Perut
Otot dinding perut memanjang sesuai dengan besarnya  pertumbuhan
hamil. Setelah persalinan dinding perut kendor, dan lebih kendor sesuai
dengan jumlah kehamilan. Tetapi kendornya dinding perut dapat
dikurangai dengan jalan melakukan latihan dinding perut melalui senam
kesegaran jasmani.
5. Buang Air Besar dan Berkemih
Pada persalinan normal masalah berkemih dan buang air besar tidak
mengalami hambatan apapun. Buang air besar akan biasa setelah sehari,
kecuali ibu takut pada luka episiotomi. Bila sampai 3 hari belum buang
air besar sebaiknya dilakukan “ klisma” untuk merangsang buang air
besar sehingga tidak mengalami sembelit dan mengakibatkan jahitan
terbuka. Tentang berkemih, sebagian besar mengalami pertambahan air
seni, karena terjadi pengeluaran air tubuh berlebih, yang disebabkan oleh
pengenceran (hemodilusi) darah pada waktu hamil. Keadaan demikian
adalah normal bila air seni seret, perlu dilakukan evaluasi penyebabnya.
Perubahan Psikologis
1. Dependent : taking in
a. Fokus kediri ibu: pemenuhan kebutuhan
b. 24 jam pertama (1-2 hari)
c. Gembira dan banyak bicara dengan pengalaman persalinannya
d. Ingin menceritakan pengalaman bersalin
2. Dependent- independent : takinghold
a. Mulai hari 2-3,berakhir hari ke 10/ beberapa minggu
b. Ibu fokus pada perawatan bayi dan kemampuan menjadi seorang ibu
c. Mengatasi ketidaknyamanan fisik dan perubahan emosional
3. Interdependent : lettinggo
a. Fokus : perubahan ke keluarga sebagai kesatuan dan interaksi dengan
anggota keluarga lain.
b. Penyesuaian diri dengan ketergantungan bayi

17
 c. Keinginan merawat diri dan pasangan peran
d. Memulai hubungan dengan pasangan/suami

L. Komplikasi
1. Persalinan lama
2. Perdarahan pasca persalinan
3. Malpresentasi dan malposisi
4. Distosia bahu
5. Distensi uterus
6. Persalinan dengan parut uterus
7. Gawat janin         
8. Prolapsus tali pusat
9. Demam dalam persalinan
10. Demam pasca persalinan

M. Istilah yang Berkaitan dengan Umur Kehamilan dan Berat Janin yang
Dilahirkan
1. Abortus
a. Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan
b. Umur hamil sebelum 28 minggu
c. Berat janin kurang dari 1000 gram
2. Persalinan prematuritas
a. Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
b. Berat janin kurang dari 2.449 gram
3. Persalinan Aterm
a. Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
b. Berat janin diatas 2500 gram
4. Persalinan Serotinus
a. Persalinan melampaui umur 42 minggu
b. Pada janin terdapat tanda postmaturitas

18
 5. Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam.

N. Pemeriksaan Diagnostik
1. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly
janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
2. Amniosintesis
Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan
paru janin.
3. Pemantauan janin
Membantu dalam mengevaluasi janin.
4. Protein C-reaktif
Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan
korioamnionitis.
5. Histopatologi
Cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai
tertinggal endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air
ketuban mengalami kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.
6. Kertas lakmus
Bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam,
bila biru menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat
basa.

O. Penatalaksanaan
1. Penanganan umum :
a. Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG
Lakukan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar
(jumlah, warna, bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan
pemeriksaan tes lakmus,bila kertas lakmus biru menunjukkan air
ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah menunjukkan cairan
urine (asam)

19
 b. Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32
minggu), jangan melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
c. Tentukan ada tidaknya infeksi
d. Tentukan tanda-tanda inpartus
2. Penanganan khusus :
Konfirmasi diagnosis :
a. Bau cairan ketuban yang khas
b. Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang
keluar dan nilai 1 jam kemudian
c. Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah
cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior
(Prawirohardjo, 2002)
3. Penanganan konservatif:
a. Rawat di rumah sakit
b. Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak
tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
c. Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban
masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
d. Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada
infeksi,tes busa negative; beri deksametason, observasi tanda-tanda
infeksi dan kkesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu
e. Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi,
berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24
jam
f. Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan
lakukan induksi
g. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra
uterin). Klien dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari
prolap tali pusat.

20
4. Penanganan aktif :
a. Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal
seksiosesarea. Dapat pula diberikan misoprotal 50 μgintravaginal tiap
6 jam maksimal 4 kali
b. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan
persalinan diakhiri:
1) Bila skor pelvic< 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi,
jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksiosesarea
2) Bila skor pelvic> 5, induksi persalinan, partus pervaginam
(Prawirohardjo, 2002 dalam Wagiyo dan Putrono, 2015)

21
II. KONSEP KEPERAWATAN
A. KALA I
a. Pengkajian Kala I
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat.
Pada usia kurang dari 20 tahun, risiko terjadinya penyulit
kehamilan lebih tinggi daripada usia 20-35 tahun. Penyulit yang
terjadi dapat berupa komplikasi kehamilan, persalinan dan
komplikasi keguguran. Bayi yang dilahirkan oleh ibu
dengan usia kurang dari 20 tahun berisiko terjadi
berat badan lahir rendah (< 2500 gram) dan prematur. Sedangkan,
Risiko kehamilan yang mungkin dialami oleh wanita usia lebih
dari 35 tahun adalah penurunan kesuburan, masalah kesehatan
kronis (diabetes mellitus, tekanan darah tinggi (eklamsi atau
preeklamsi), kelainan kromosom pada anak, dan keguguran.
Selain itu wanita hamil pada usia lebih dari 35 tahun berisiko
mengalami peningkatan kejadian malformasi, perdarahan
antepartum, operasi sesar dan kematian.
b) Gravida para abortus. Biasanya dilambangkan G untuk gravida
yaitu kehamilan, lambang P untuk paritas atau partus yaitu jumlah
kelahiran, dan lambang A untuk abortus yaitu jumlah keguguran
yang pernah dialami.
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT) untuk mengetahui hari
perkiraan lahir. Bisa dengan kalender, pengukuran tiggi fundus
uteri atau dengan detak jantung janin.
d) Riwayat alergi obat: untuk menghindari risiko akibat pemberian
obat yang tidak tepat pemberian.
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?

22
 Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan
ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya 
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
i) Pemeriksaan fisik
j) Tunjukkan sikap ramah
k) Minta mengosongkan kandung kemih
l) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
m)Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
n) Pemeriksaan abdomen
o) Menentukan tinggi fundus
p) Kontraksi uterus
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d) Pemeriksaan dalam
- Nilai pembukaan dan penipisan serviks
- Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
- Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
- Kala I Fase Laten
Serviks dilatasi 0-4 cm bayi mungkin pada 0
(primigravidarum) atau dari 0-±2 cm (multigravida).
Raba vagina sedikit, mungkin lendir merah muda (“show”),
kecoklatan atau terdiri dari plak lendir.

23
 - Kala I Fase Aktif
Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 10 cm (1,5 cm/jam
multipara, 1,2 cm/jam nulipara).
Janin turun ±1-2 dibawah tulang iskal.
b. Diagnosa keperawatan Kala I (Fase Laten)
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan sistem pendukung.
c. Perencanaan Kala I (Fase Laten)
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d Setelah dilakukan a. Orientasikan klien pada
krisis situasi asuhan lingkungan, staf dan
kebutuhan tidak keperawatan prosedur.
terpenuhi. selama 3 x 24 jam b. Berikan informasi
diharapkan tentang perubahan
ansietas pasien psikologis dan fisiologis
berkurang dengan pada persalinan.
kriteria hasil: c. Kaji tingkat dan
a. TTV penyebab ansietas.
normal d. Pantau tekanan darah
b. Pasien dan nadi sesuai indikasi.
dapat e. Anjurkan klien
mengungkapk mengungkapkan
an perasaan perasaannya.
cemasnya. f. Berikan lingkungan
c. Lingkunga yang tenang dan
n sekitar nyaman untuk pasien.
pasien tenang
dan kondusif
2. Kurang Setelah dilakukan a. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan asuhan pengetahuan dan
tentang kemajuan keperawatan harapan klien.

24
 persalinan b/d selama 3 x 24 jam b. Beri informasi dan
kurang mengingat pengetahuan kemajuan persalinan
informasi yang pasien tentang normal.
diberikan, persalinan c. Demonstrasikan teknik
kesalahan meningkat dengan pernapasan atau
interpretasi criteria hasil: relaksasi dengan tepat
informasi. Pasien dapat men- untuk setiap fase
demonstrasikan persalinan.
teknik pernafasan 
dan posisi yang
tepat untuk fase
persalinan.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Kaji latar belakang
terhadap infeksi asuhan budaya klien.
maternal b/d keperawatan b. Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan selama 3 x 24 jam pantau   tanda-tanda
vagina berulang diharapkan infeksi vital.
dan kontaminasi maternal dapat c. Tekankan pentingnya
fekal. terkontrol dengan mencuci tangan yang
criteria hasil: baik.
a. TTV dbn d. Gunakan teknik aseptic
b. Tidak terdapat saat pemeriksaan
tanda-tanda vagina.
infeksi. e. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Pantau masukan dan
terhadap asuhan haluaran.
kekurangan keperawatan b. Pantau suhu setiap 4
cairan b/d selama 3 x 24 jam atau lebih sering
masukan dan jam, diharapkan bila suhu tinggi, pantau
peningkatan cairan seimbang tanda-tanda vital. DJJ
kehilangan cairan dengan kriterian sesuai indikasi.
melalui hasil: c. Kaji produksi mucus
pernafasan mulut. a. TTV dalam dan turgor kulit.
batas normal d. Kolaborasi pemberian
b. Input dan cairan parenteral.
output cairan e. Pantau kadar
seimbang. hematokrit.
c. Turgor kulit
baik.
5. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Tentukan pemahaman
terhadap koping asuhan dan harapan terhadap
individu tidak keperawatan proses persalinan.
efektif b/d selama 3 x 24 jam b. Anjurkan
ketidakadekuatan diharapkan koping mengungkapkan
system pasien efektif perasaan.
pendukung. dengan kriteria c. Beri anjuran kuat thd

25
 hasil: mekanisme koping
Pasien dapat positif.
mengungkapkan d. Bantu relaksasi
perasaannya
  
d. Diagnosa Keperawatan Kala I (Fase Aktif)
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah.
e. Intervensi Kala I (Fase Aktif)
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan
dengan tekanan selama 3 x 24 jam, secara verbal dan
mekanik dari diharapkan nyeri nonverbal.
bagian presentasi. terkontrol dengan b. Pantau dilatasi
criteria hasil: servik
a. TTV dbn c. Pantau tanda vital
b. Pasien dapat dan DJJ.
mendemonstrasi d. Bantu penggunaan
kan kontrol teknik pernapasan
nyeri dan relaksasi.
e. Bantu tindakan
kenyamanan
seperti:
f. Gosok punggung,
kaki
g. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam.
h. Berikan informasi
tentang
ketersediaan
analgesic
i. Dukung keputusan
klien menggunakan

26
 obat-obatan/tidak.
j. Berikan 
lingkungan yang
tenang
2. Perubahan Setelah dilakukan a. Palpasi di atas
eliminasi urin b/d asuhan keperawatan simpisis pubis.
perubahan masukan selama 3 x 24 jam, b. Monitor  masukan
dan kompresi diharapkan eliminasi dan haluaran.
mekanik kandung urine pasien normal c. Anjurkan upaya
kemih. dengan kriteria hasil: berkemih
a. Cairan seimbang. sedikitnya 1-2 jam.
b. Berkemih teratur d. Posisikan klien
tegak dan cucurkan
air hangat di atas
perineum.
e. Ukur suhu dan
nadi, kaji adanya
peningkatan.
f. Kaji kekeringan
kulit dan membrane
mukosa.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Tentukan
terhadap koping asuhan keperawatan pemahaman dan
individu tidak selama 3 x 24 jam, harapan terhadap
efektif b/d krisis diharapkan koping proses persalinan.
situasi. pasien efektif dengan b. Anjurkan
kriteria hasil: mengungkapkan
a. Pasien dapat perasaan.
mengungkapkan c. Beri anjuran kuat
perannya. terhadap
mekanisme koping
positif dan bantu
relaksasi 

4. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Pantau aktivitas

terhadap cedera asuhan keperawatan uterus secara
maternal b/d efek selama 3 x 24 manual.
obat-obatan jam,diharapkan b. Lakukan tirah
pertambahan cidera terkontrol baring saat
mobilitas   gastrik. dengan kriteria hasil: persalinan menjadi
a. TTV dbn intensif.
b. Aktivitas uterus c. Hindari
baik. meninggikan klien
c. Posisi pasien tanpa perhatian.
nyaman d.  Tempatkan klien
pada posisi tegak,
miring ke kiri.
e. Berikan perawatan

27
 perineal selama 4
jam.
f. Pantau suhu dan
nadi.
g. Kolaborasi
pemberian
antibiotik (IV).
5. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Kaji adanya kondisi
terhadap kerusakan keperawatan selama yang menurunkan
gas janin b/d 3 x 24 jam, situasi uteri
perubahan suplay diharapkan janin plasenta.
oksigen dan aliran dalam kondisi baik b. Pantau DJJ dengan
darah dengan criteria hasil: segera bila pecah
a. DJJ dbn ketuban.
b. Presentasi c. Instuksikan untuk
kepala (+) tirah baring bila
c. Kontraksi uterus presentasi tidak
teratur masuk pelvis.
d. Pantau turunnya
janin pada jalan
lahir.
e. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi.
  
B. KALA II
a. Pengkajian Kala II
1) Aktivitas /istirahat
a) Adanya kelelahan, ketidakmampuan melakukan dorongan 
sendiri/ relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon  emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat
ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.

28
 b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidaknyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir  60-90 dtk.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
Servik dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%.
a) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
b) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
c) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
e) Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi  vertex.
b. Diagnosa Keperawatan Kala II
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi.
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena.
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik.

29
c. Perencanaan Kala II
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
pada bagian selama 3 x 24 jam, b. Berikan tanda/
presentasi diharapkan nyeri tindakan
terkontrol dengan kenyamanan seperti
kriteria hasil: perawatan kulit,
a. TTV dbn mulut, perineal dan
b. Pasien dapat alat-alat tahun yang
mendemostrasika kering.
n nafas dalam c. Bantu pasien
dan teknik memilih posisi yang
mengejan. nyaman untuk
mengedan.
d. Pantau tanda vital
ibu dan DJJ.
e. Kolaborasi
pemasangan kateter
dan anastesi.
2. Perubahan curah Setelah dilakukan a. Pantau tekanan darah
jantung b/d asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
fluktasi aliran selama 3 x 24 jam, menit.
balik vena diharapkan kondisi b. Anjurkan pasien
cardiovaskuler untuk inhalasi dan
pasien membaik ekhalasi selama
dengan kriteria hasil: upaya mengedan.
a. TD dan nadi dbn c. Anjurkan klien/
b. Suplay pasangan memilih
O2 tersedia posisi persalinan
yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Bantu klien dan
terhadap keperawatan selama pasangan pada
kerusakan 3 x 24 jam, posisi tepat.
integritas kulit b/d diharapkan integritas b. Bantu klien sesuai
pada interaksi kulit terkontrol kebutuhan.
hipertonik dengan kriteria hasil: c. Kolaborasi
a. Luka perineum epiostomi garis
tertutup tengah atau medic
(epiostomi). lateral.
d. Kolaborasi terhadap
pemantauan
kandung kemih dan

30
 kateterisasi.

C. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan
lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi
atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu tubuh), status mental klien.
 Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
 Palpasi : tinggi fundusuteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan Kala III
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.

31
 3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama
persalinan.

c. Perencanaan Kala III

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Instruksikan klien
terhadap asuhan untuk mendorong
kekurangan keperawatan pada kontraksi.
volume cairan b/d selama 3 x 24 b. Kaji tanda vital
kurang masukan jam, diharapkan setelah pemberian
oral, muntah. cairan seimbang oksitosin.
denngan kriteria c. Palpasi uterus.
hasil: d. Kaji tanda dan gejala
a. TTV dbn shock.
b. Darah yang e. Massase uterus
keluar ± 200 – dengan perlahan
300 cc. setelah pengeluaran
plasenta.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Bantu penggunaan
trauma jaringan asuhan teknik pernapasan.
setelah melahirkan keperawatan b. Berikan kompres es
selama 3 x 24 pada perineum
jam, diharapkan setelah melahirkan.
nyeri terkontrol c. Ganti pakaian dan
dengan kriteria liner basah
hasil: d. Berikan selimut
a. Pasien dapat penghangat.
control nyeri e. Kolaborasi
perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Palpasi fundus uteri
terhadap cedera asuhan dan massase dengan
maternal b/d posisi keperawatan perlahan.
selama persalinan selama 3 x 24 b. Kaji irama
jam, diharapkan pernafasan.
cidera terkontrol c. Bersihkan vulva dan
dengan kriteria perineum dengan air
hasil: dan larutan
a. Plasenta antiseptik.
keluar utuh. d. Kaji perilaku klien
b. TTV dbn dan perubahan
system saraf pusat.
e. Dapatkan sampel

32
 darah tali pusat,
kirim ke
laboratorium untuk
menentukan
golongan darah bayi.
f. Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral.

D. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 –
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol

33
 b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisispubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan
dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya
dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8) Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa Keperawatan Kala IV
1) Nyeri akut b/d efek hormon, trauma, edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas.

34
 2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri.
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
keluarga.
c. Perencanaan Kala IV
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Kaji sifat dan derajat
efek hormone, asuhan ketidaknyamanan.
trauma, edema keperawatan b. Beri informasi yang
jaringan, selama 3 x 24 tepat tentang
kelelahan fisik jam, diharapkan perawatan selama
dan psikologis, nyeri terkontrol periode pascapartum.
ansietas. dengan kriteria c. Lakukan tindakan
hasil: kenyamanan.
a. Pasien dapat d. Anjurkan penggunaan
control nyeri. teknik relaksasi.
e. Beri analgesic sesuai
kemampuan.
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan a. Tempatkan klien pada
kekurangan asuhan posisi rekumben.
volume cairan b/d keperawatan b. Kaji hal yang
kelelahan/ketegan selama 3 x 24 memperberat kejadian
gan miometri jam, diharapkan intrapartal.
cairan simbang c. Kaji masukan dan
dengan kriteria haluaran.
hasil: d. Perhatikan jenis
c. TD dbn persalinan dan
d. Jumlah dan anastesi, kehilangan
warna lokhea daripada persalinan.
dbn e. Kaji tekanan darah
dan nadi setiap 15
menit.
f. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak.
g. Kaji jumlah, warna
dan sifat aliran lokhea.
h. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan a. Anjurkan klien untuk
proses keluarga asuhan menggendong,
b/d transisi/ keperawatan menyentuh bayi.
peningkatan selama 3 x 24 b. Observasi dan catat
anggota keluarga. jam, diharapkan interaksi bayi.
proses keluarga c. Anjurkan dan bantu

35
 baik dengan kh: pemberian ASI,
Ada kedekatan tergantung pada
ibu dengan bayi. pilihan klien.
DAFTAR PUSTAKA

Hari Mudiana. 2013. Asuhan Keperawatan Maternitas pada Ny.K dengan

Masalah Utama Nyeri Akut Post Partum Spontan H+1 dengan Gemelli di
Ruang Bougenvil RSUD dr.R.Goeteng Tarenadibrata Purbalingga. Skripsi
Universitas Muhammadiyah Purwokerto.

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification

(NIC). United States of America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of

America: Mosby.

Siti Fauziah. 2015. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Volume 2: Persalinan.

Kencana: Jakarta.

Siti Fauziah dan Sutejo. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Volume 1:
Kehamilan. Kencana: Jakarta.

Wagiyo dan Putono. 2016. Asuhan Keperawatan Antenatal, Intranatal, dan Bayi
Baru Lahir. ANDI: Yogyakarta..

36