Akreditasi QM 1 0 Manual Mutu Revisi 01

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mulai didirikan pada tahun 1967
diatas tanah seluas 2500m2. Mengalami renovasi total pada tahun 1985 berupa
bangunan 3 lantai dengan luas bangunan 1500 m2. Kemudian pada tahun 1987
ada tambahan bangunan 2 lantai, sehingga luas bangunan seluruhnya menjadi
1850 m2.
Gedung Puskesmas Kebon Jeruk dengan bangunan 3 lantai resmi
digunakan tahun 1987, tahun 1997 dibangun gudang obat seluas 300 m2.
Pada tahun 2007 seluruh bangunan yang ada direnovasi total kembali,
sehingga menjadi 4 lantai dengan luas bangunan 2365M2 dan mulai digunakan
pada bulan Maret 2008.
b. Visi organisasi
Puskesmas yang selalu meningkatkan mutu pelayanan guna
mewujudkan masyarakat mandiri untuk hidup sehat.
c. Misi organisasi
- Mengembangkan mutu pelayanan yang berorientasi kepada kebutuhan dan
harapan masyarakat.
- Mengembangkan sumber daya manusia secara kualitas dan kuantitas.
- Melengkapi sarana dan prasarana secara kualitas dan kuantitas.
- Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara terpadu dan
berkesinambungan.
- Mengembangkan sistem kemitraan
d. Tujuan
 Tujuan Umum
Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif
 Tujuan Khusus
a. Upaya kesehatan masyarakat bertujuan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat
b. Upaya kesehatan perorangan bertujuan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan kesehatan perorangan
PEDOMAN MUTU
PUSKESMAS KEBON JERUK

Nomor Revisi Tanggal Halaman
PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 2 dari 59
e. Tata nilai : PRO SEHAT

-P : Profesional dalam bekerja
-R : Responsif memberikan pertolongan
-O : Orientasi pada kebutuhan pelanggan
-S : Selalu taatperaturan
-E : Empatiterhadap pasien
-H : Hormat terhadap sesama
- A : Aman (Memperhatikan keamanan/keselamatan pasien dan petugas)
-T : Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
f. Struktur organisasi
PEDOMAN MUTU

STRUKTUR ORGANISASI
KEPALA PUSKESMAS
TIM
TIM
TIM
TIM
TIM
SUBBAGIAN TATA
USAHA
WAKIL MANAJEMEN MUTU
KEUANGAN KEPEGAWAIAN UMUM PERENCANAAN PERLENGKAPAN

,ANGGARAN &
EVALUASI
BENDAHARA LEGAL & SEKRETARIAT PENGURUS
PENERIMA HUMAS UMUM BARANG
SIK/IT
BENDAHARA PENYIMPAN
SEKRETARIAT
PENGELUARAN BARANG
PENGADAAN
BARANG DAN
VERIFIKATOR JASA
PEMELIHARAAN
RUMAH
KASIR
TANGGA
KEPALA SATUAN PELAKSANA KEPALA SATUAN PELAKSANA

UPAYA KESEHATAN KELOMPOK JABATAN
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT FUNGSIONAL
PERORANGAN
RAWAT JALAN PENUNJANG RAWAT INAP SATPEL KESGA PMPTM SATPEL KESLING SATPEL JABATAN JABATAN
RUANG GIZI & PROMKES FUNGSIONAL
FUNGSIONAL
SATPEL POLI BERSALIN PPSM TERTENTU
SATPEL FARMASI SATPEL SATPEL UMUM
UMUM KIA SURVEILANS
SATPEL POLI GIGI SATPEL SATPEL

LABORATORIUM SATPEL
KESEHATAN ANAK
IMUNISASI
SATPEL SEKOLAH DAN
KIA & KB SATPEL LOKET REMAJA
SATPEL P2ML
SATPEL POLI MTBS SATPEL LANSIA
SATPEL RADIOLOGI SATPEL P2B2
SATPEL PAL & SATPEL KPLDH
SATPEL POLI TB SATPEL PTM &
JIWA
SATPEL PKPR
SATPEL
IMS/CST/VCT/LASS
SATPEL KLINIK
SANITASI
SATPEL PTM &

PJ JIWA
SATPEL
LAYANAN
24 JAM
SATPEL LANSIA
SATPEL GIZI
PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB

KELURAHAN KELUARAHAN KELURAHAN KELURAHAN KELUARAHAN KELURAHAN KELURAHAN JEJARING FASILITAS
KELAPA DUA DURI KEPA KEBON JERUK SUKABUMI SUKABUMI KEDOYA UTARA KEDOYA PELAYANAN KESEHATAN
UTARA SELATAN SELATAN
2. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 dan standar
PEDOMAN MUTU

akreditasi di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk

2.1. Lokasi
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk terletak di Jalan Raya Kebon Jeruk No.2
Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat
2.2. Jenis Pelayanan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
2.2.1. Balai Pengobatan Umum
2.2.2. Balai Pengobatan Gigi
2.2.3. Balai Pengobatan PTM
2.2.4. Balai Pengobatan Lansia
2.2.5. Balai Pengobatan PKPR
2.2.6. Balai Pengobatan Kesehatan Ibu dan Anak
2.2.7. Balai Pengobatan IMS
2.2.8. Balai Pengobatan PAL
2.2.9. Balai Pengobatan TB Paru
2.2.10. Balai Pengobatan MTBS
2.2.11. Poli KB
2.2.12. Poli Gizi
2.2.13. Ruang Bersalin
2.2.14. Layanan 24 Jam
2.2.15. Unit Loket dan Rekam Medis
2.2.16. Unit Farmasi
2.2.17. Unit Laboratorium
2.2.18. Unit Radiologi
2.2.19. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Program Esensial :
- Program Gizi dan PPSM
- Program Kesehatan Ibu dan Anak
- Program Promosi Kesehatan
- Program Kesehatan Lingkungan
- Program P2B2
Program Pengembangan :
- Program Surveilans
- Program Imunisasi
- Program HIV
- Program KPLDH
- Program TBC
- Program PTM
- Program Jiwa
- Program Lansia
- Program Kusta
- Program PKPR
3. Kebijakan mutu:
PimpinanPuskesmas, Kepala Satuan Pelaksana UKP dan Kepala Satuan
PEDOMAN MUTU

Pelaksana UKM, Pelaksana dan Seluruh Karyawan Puskesmas Kecamatan

Kebon Jerukberkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan dan
melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana prasarana untuk
menghasilkan pelayanan bermutu secara konsisten.
4. Indikator Mutu
A. Upaya Kesehatan Perorangan
A.1. Indikator area klinis
A.1.1 Waktu pelayanan loket < 4 menit

A.1.2 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah 100%
selesai pelayanan
A.1.3 Waktu tanggap dokter di gawat darurat < 3 menit
A.1.4 Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
A.1.5 Deteksi dini ibu hamil resiko tinggi 100%
A.1.6 Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian > 95%
kontrasepsi
A.1.7 Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan > 85%
gigi tetap
A.1.8 Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensif > 80%
A.1.9 Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi 100%
baru lahir
A.1.10 Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase 100%
aktif persalinan
A.1.11 Tidak ada kejadian pengulangan foto rontgen > 98%
A.1.12 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 90 menit
A.1.13 Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 20 menit
A.1.14 Kesesuaian penulisan resep dengan formularium 100%
A.1.15 Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan > 98%
di gudang obat
A.1.16 Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa 100%
kepada user
A.1.17 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada 100%
pasien rawat inap
A.1.18 Jumlah makanan yang dihabiskan pasien > 80%
A.1.19 Kepatuhan petugas membuang sisa jarum suntik ke 100%
dalam safety box
A.1.20 Kesesuaian pembuangan limbah padat medis dan
non medis 100%
A.1.21 Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik 100%
A.2. Indikator area keselamatan pasien

A.2. Ketepatan identifikasi pasien
PEDOMAN MUTU

1
A.2.1. Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100%
1 pasien
A.2.1. Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar 100%
2
A.2.1. Tidak ada kesalahan pemberian hasil 100%
3 laboratorium
A.2.1. Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang 100%
4 tertukar
A.2.1. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat 100%
5
A.2.1. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian 100%
6 rekam medis
A.2. Ketepatan prosedur
2
A.2.2. Kesesuaian layanan medis dengan prosedur > 95%
1 klinis
A.2. Peningkatan Komunikasi efektif
3
A.2.3. Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon > 70%
1
A.2.3. Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca > 70%
1 ulang-konfirmasi (24 jam)
A.2. Penurunan resiko infeksi nosocomial
4
A.2.4.
1 Kepatuhan petugas mencuci tangan 100%
A.2. Penurunan resiko pasien jatuh
5
A.2.5. Kepatuhan petugas melakukan assesmen
1 resiko jatuh 100%
A.2.5. Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
2 kecacatan/kematian 100%
A.2. Peningkatan kewaspadaan akan obat high alert dan
6 LASA
A.2.6.
1 Penandaan obat LASA 100%
A.2.6.
2 Penandaan obat high alert 100%
A.3. Indikator area administrasi dan manajemen

A.3. Tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin 100%
1
A.3.
2 Kehadiran pegawai tepat waktu > 80%
A.3. Keikutsertaan pelatihan ditawarkan dinas/sudin/instansi >80%
3 lain
A.3. Kegiatan surat menyurat tercatat di registrasi 100%
4
A.3. Barang yang diterima sesuai spesifikasi kontrak 100%
PEDOMAN MUTU

5
A.3. Ketepatan waktu pemasokan barang 100%
6
A.3. Ketepatan waktu perawatan sarana/alat dengan jadwal > 80%
7 yang telah ditentukan
A.3. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat dalam 3 x 100%
8 24 jam
B. Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Kecamatan Kebon jeruk

No
Indikator Kinerja Target
.
A. KIA - KB
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 97%
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 90%
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki

kompetensi kebidanan 98%
Cakupan Pelayanan Nifas 98%

Cakupan neonatal dengan komplikasi 82%
Cakupan Kunjungan bayi 97%
Cakupan peserta KB aktif 80%
B. IMUNISASI
Cakupan UCI 97%
Imunisasi Hb 0 80%
Imunisasi BCG 95%
Imunisasi DPT-HB-Hib 1 95%
Imunisasi Polio 1 95%
Imunisasi Campak 90%
Imunisasi DPT-HB-Hib Booster 60%
Campak Booster 60%
Imunisasi Anak sekolah Kelas 1 DT-Campak
98%
Imunisasi anak sekolah kelas 2-3 Td 98%

TT WUS 43,4%
C GIZI
Cakupan Pelayanan Anak Balita 94%
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
100%
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan
100%
keluarga miskin
Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A

85%
PEDOMAN MUTU

Persentase balita 0-6 bulan mendapatkan ASI Ekslusif 80%
Persentase Ibu hamil mendapatkan Fe

95%
Persentase buffer stok makanan pendamping untuk daerah bencana 100%
Garam Beryodium 90%

D PROMKES
Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat
100%
penyuluhan dalam gedung 1x/bulan

Penyuluhan Luar gedung 3x/bulan
Jumlah SMP yang dilakukan screening kesehatan
70%
Jumlah SMA yang dilakukan screening kesehatan 70%
Penemuan penderita Pneumonia Balita

100%
Kunjungan Rumah 2x/bulan

E TB
Penemuan Penderita Baru TBC BTA + 11
Penjaringan Suspek TB 115
Angka Kesembuhan TB 85%
F DBD
Penderita DBD yang ditangani 100%
G KESLING
Angka Bebas Jentik 95%
H PTM
Pembentukan Posbindu 1 di tiap
Kelurahan
Uraian Indikator mutu dan keselamatan pasien

1. Waktu pelayanan loket pendaftaran
Judul Waktu pelayanan loket
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan loket yang cepat, responsif dan mampu
mencapai waktu yang disepakati
Definisi operasional Waktu yang dibutuhkan mulai dari petugas loket memanggil pasien
sesuai nomor antrian pendaftaran sampai pemberian nomor antrian poli
tujuan
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak petugas loket memanggil
nomor antrian pendaftaran yang disampling secara acak sampai
petugas memberikan nomor antrian poli tujuan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (jumlah sampling sesuai tabel
Krejcie-Morgan)
Sumber data Sampel
Standar < 4 menit
Penanggung jawab pengumpul Penanggung jawab loket pendaftaran/tim mutu
data
Contoh format laporan harian :

PEDOMAN MUTU

Tanggal : 1/2/2016
Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 10.000 orang
Jumlah sampel = 370 orang/bulanatau 9-10 orang/hari
No Nama pasien No. RM Jam memanggil nomor Jam memberikan nomor Waktu
antrian pendaftaran antrian poli pelayanan
loket (menit)
1. Tn. X 0000 07.30 07.34 4
2. Tn.Y 0001 07.34 07.37 3
Rerata waktu pelayanan =Total kumulatif waktu pelayanan loket = ... menit
Jumlah pasien yang disampling
Contoh laporan bulanan :

Bulan: Februari 2016
Jumlah sampel = 370 orang/bulanatau 10 orang/hari
No Tanggal Rerata waktu pelayanan loket (menit) Keterangan
1 1/2/2016 3,5
2 2/2/2016 6 Internet error jam 10.00
3 3/2/2016 5
Waktu pelayanan loket bulan Februari 2016 = Total kumulatif rerata waktu pelayanan loket = ... menit
Jumlah hari kerja dalam 1 bulan
2. Kelengkapan pengisian rekam medis

Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Definisi operasional Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi:
1. Identitas pasien – 15%
2. Riwayat alergi – 5%
3. Subjektif (S) :
Anamnesis – 20%
(Keluhan utama 10%, RPS 5%, RPD 3%, RPK 2%)
4. Objektif (O) :
Pemeriksaan fisik atau hasil pemeriksaan penunjang jika ada –
20%
5. Assesmen (A) :
Diagnosa dan ICD 10– 20%
6. Planning (P) :
Terapi/obat, rencana pemeriksaan penunjang, dll -- 15%
7. Paraf dan nama jelas dokter pemeriksa – 5%
Numerator Jumlah rekam medis yang diperiksa dalam terisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh rekam medis yang diperiksa
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab pengumpul Penanggung jawabunit rekam medis/tim mutu
data

Tanggal : 1/2/2016
Jumlah rekam medis yang diperiksa : ... orang
Data Pencatatan Rekam Medis yang Tidak Lengkap
No Nama pasien No. RM Dokter pemeriksa Kelengkapan pengisian Waktu pengisian

rekam medis (%) lengkap rekam
medis (jam)
1. Tn. X 0000 Dr. A 95 2
2. Tn.Y 0001 Dr. B 85 0
PEDOMAN MUTU

Kelengkapan pengisian rekam medis

= 100% - (rerata
Rerata waktu pengisian lengkap rekam medis
= Total kumulatif waktu pengisian lengkap rekam medis = ... jam
Jumlah rekam medis

No Tanggal Rerata kelengkapan Rerata waktu pengisian Keterangan
pengisian rekam medis (%) lengkap rekam medis
(jam)
1 1/2/2016 100 1,5 jam
2 2/2/2016 98,5 Internet error jam 10.00
3 3/2/2016 100 8 jam
Kelengkapan pengisian rekam medis bulan Februari 2016
= Rerata kelengkapan pengisian rekam medis = ... %
3. Waktu tanggap dokter di gawat darurat

Judul Waktu tanggap dokter di gawat darurat
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang cepat,
responsif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional a. Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak
pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter
b. Jam pasien datang diisi oleh perawat di rekam medis pasien
c. Jam pasien ditangani dokter diisi oleh dokter pemeriksa
pasien di rekam medis pasien
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
pasien yang disampling secara acak sampai dilayani oleh sokter
Denominator Jumlah pasien yang disampling (jumlah sampling sesuai tabel
Krejcie-Morgan)
Sumber data Sampel
Standar Rerata < 3 menit
Penanggung jawab Penanggung jawabunit gawat darurat/tim mutu
pengumpul data

Tanggal : 1/2/2016
Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 4000 orang
No Nama pasien No. RM Jam pasien datang Jam pasien Waktu tanggap
ditangani dokter (menit)
1. Tn. X 0000 07.30 07.34 4
2. Tn.Y 0001 07.34 07.37 3
Rerata waktu tanggap[ =Total kumulatif waktu tanggap gawat darurat = ... menit

No Tanggal Rerata waktu tanggap (menit) Keterangan
1 1/2/2016 2,5
2 2/2/2016 5 Pasien triase merah 6 orang
Waktu tanggap gawat darurat bulan Februari 2016
= Total kumulatif rerata waktu tanggap gawat darurat = ... menit
PEDOMAN MUTU

4. Waktu tunggu rawat jalan

Judul Waktu tunggu rawat jalan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah
dan cepat diakses pasien
Definisi operasional a. Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
menerima nomor antrian poli tujuan sampai dilayani oleh
dokter
b. Jam pasien menerima nomor antrian poli tujuan ditulis oleh
petugas pendaftaran
c. Jam pasien ditangani pasien ditulis oleh dokter pemeriksan
di rekam medis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey/diambil sampling
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disampling jumlah
(sampling sesuai tabel Krejcie-Morgan)
Sumber data Sampel
Standar < 60 menit
Penanggung jawab Penanggung jawab semua poli /tim mutu
pengumpul data

Tanggal : 1/2/2016
No Nama pasien No. RM Jam pasien menerima Jam pasien Waktu tunggu
nomor antrian poli ditangani dokter (menit)
1. Tn. X 0000 07.30 08.00 30
2. Tn.Y 0001 08.00 08.15 15
Rerata waktu tunggu =Total kumulatif waktu tunggu = ... menit

No Tanggal Rerata waktu tunggu harian (menit) Keterangan
1 1/2/2016 30
2 2/2/2016 15
Waktu tunggu rawat jalan bulan Februari 2016
= Total kumulatif rerata waktu tunggu rawat jalan harian = ... menit
5. Deteksi dini kehamilan resiko tinggi

Judul Deteksi dini kehamilan resiko tinggi
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tersedianya upaya deteksi dini faktor-faktor resiko tinggi pada ibu hamil
yang kontrol ANC atau rencana bersalin
Definisi operasional Kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang menyebabkan terjadinya
bahaya dan komplikasi yang lebih besar terhadap ibu maupun janin
selama kehamilan, persalinan maupun nifas bila dibandingkan dengan
kehamilan, persalinan dan nifas normal.
Kriteria kehamilan resiko tinggi, diantaranya :
 Primipara usia < 20 tahun atau > 35 tahun
 Paritas > 4
 Jarak kehamilan < 2 tahun
 BB < 38 kg, dan LILA < 23,5 cm
 TB < 145 cm
 Hb < 11 gr%
PEDOMAN MUTU

 Post SC, forceps, VE

 Sakit menahun (TB paru, DM, asma, penyakit jantung)
 Kelainan bentuk tubuh, scoliosis, kiphosis, lordosis
 Riwayat bayi besar > 4000 gr
 Perdarahan ante partum
 Infeksi
 Pre eklamsi/eklamsi
 Hb < 8 gr%
 Kelainan letak (sungsang/lintang)
 Ketuban pecah dini
 Anak besar, hidramnion, gemelli
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Numerator  Puskesmas kecamatan:
Jumlah kehamilan yang dilakukan deteksi resiko tinggi dalam 1
bulan
 Puskesmas kelurahan:
Jumlah kehamilan yang dilakukan deteksi resiko tinggi dalam 1
bulan
Denominator Puskesmas kecamatan :
Jumlah ibu hamil yang kontrol ANC dan rencana bersalin dalam 1 bulan
Puskesmas kelurahan:
Jumlah ibu hamil yang kontrol ANC dalam 1 bulan
Sumber data Register pasien, rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab poli KIA/penanggung jawab ruang bersalin /tim mutu
pengumpul data
Puskesmas kecamatan :
Kehamilan resiko tinggi
=_____ jumlah ibu hamil ANC yang dilakukan deteksi dini resiko tinggi X 100%
Jumlah kehamilan resiko tinggi rujukan KIA+kehamilan resiko tinggi yang terdaftar di ruang bersalin
Puskesmas kelurahan :
Kehamilan resiko tinggi
=_____ jumlah ibu hamil ANC yang dilakukan deteksi dini resiko tinggi X 100%
Jumlah kehamilan resiko tinggi rujukan KIA
6. Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi

Judul Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Untuk menjamin pelayanan pemasangan alat kontrasepsi
dengan kejadian komplikasi minimal
Definisi operasional Alat kontrasepsi adalah alat pencegahan kehamilan yang
berupa pil, suntikan, IUD atau steril/vasektomi
Numerator Jumlah akseptor KB yang tidak mengalami komplikasi tertentu
setelah pemasangan kontrasepsi
Denominator Jumlah seluruh akseptor KB
Sumber data Buku registrasi pasien
Standar > 95%
Penanggung jawab Penanggung jawab poli KB/tim mutu
pengumpul data
PEDOMAN MUTU

Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi

= 100% - (Jumlah kejadian komplikasi pasca pemasangan kontrasepsi) % = .....%
Jumlah seluruh akseptor KB
7. Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap

Judul Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap
Tujuan Untuk menjamin pelayanan pencabutan gigi tetap dengan
kejadian komplikasi minimal
Definisi operasional Komplikasi pasca pencabutan gigi tetap adalah

Numerator Jumlah pasien pasca tindakan pencabutan gigi tetap yang tidak
mengalami komplikasi tertentu
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pencabutan gigi tetap
Standar > 85%
Penanggung jawab Penanggung jawab poli gigi/tim mutu
pengumpul data
Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap

= 100% - (kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap)_____ % = .....%
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pencabutan gigi tetap
8. Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensaif

Judul Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensif
Tujuan Untuk menjamin adanya upaya memastikan kepatuhan pasien
TB fase intensif untuk kontrol rutin
Definisi operasional Fase intensif adalah pengobatan TB paru dengan (Obat Anti
Tuberkulosis) dalam waktu 2 bulan pertama minum obat
Kepatuhan kontrol mengambil obat (OAT) sesuai jadwal yang
telah ditentukan, maksimal 2 minggu dari jadwal tersebut
Numerator Jumlah pasien TB fase intensif yang patuh untuk kontrol sesuai
jadwal yang ditentukan
Denominator Jumlah seluruh pasien TB fase intensif
Standar > 80%
Penanggung jawab Penanggung jawab poli TB/tim mutu
pengumpul data
Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensif

= Jumlah pasien yang mengambil obat sesuai jadwal X 100%
Jumlah pasien dalam pengobatan fase intensif
9. Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir
Judul Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir
PEDOMAN MUTU

Tujuan Untuk menjamin tidak adanya kejadian kematian ibu atau bayi
baru lahir pada tindakan asuhan persalinan normal
Definisi operasional Kematian ibu bersalin adalah kematian ibu sewaktu melahirkan
karena proses persalinan
Kematian bayi adalah kematian bayi sesudah dijumpai tanda-
tanda kehidupan (ada denyut tali pusat/jantung) usaha
bernapas atau gerakan spontan (otot) tanpa kelainan bawaan
sampai bayi pulang dari RB
Numerator Jumlah pasien ibu bersalin yang selamat dan bayi lahir hidup
Denominator Jumlah seluruh pasien ibu bersalin dan bayi baru lahir
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung jawab ruang bersalin/tim mutu
pengumpul data
Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir
= 100% - (jumlah kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir) % = .....%
Jumlah seluruh pasien ibu bersalin dan bayi baru lahir
10. Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif persalinan

Judul Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif
persalinan
Tujuan Untuk menjamin tanggung jawab petugas kesehatan dalam
membuat partograf pada fase aktif persalinan
Definisi operasional Pengisian partograf lengkap adalah pengisian form
partograf pada ibu bersalin yang datang sebelum
pembukaan lengkap dan dilakukan mulai pada fase II,
secara lengkap sesuai dengan prosedur pengisian
partograf.
Jumlah ibu bersalin adalah jumlah ibu melahirkan yang
datang sebelum pembukaan lengkap dan saat pembukaan
lengkap (pembukaan 10 cm atau portio tidak teraba)
Numerator Jumlah partograf yang dibuat lengkap saat fase aktif
persalinan
Denominator Jumlah seluruh pasien ibu bersalin
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung jawab ruang bersalin/tim mutu
pengumpul data
Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif persalinan

= jumlah partograf yang dibuat X 100%
Jumlah ibu bersalin
11. Tidak ada kejadian pengulangan foto rontgen

Judul Tidak ada kejadian pengulangan foto rontgen
PEDOMAN MUTU

Tujuan Untuk menjamin pelayanan pemeriksaan radiologi yang efektif,

efisien dan mencegah pemaparan berulang bagi pasien
maupun petugas
Definisi operasional
Numerator Jumlah foto rontgen yang sesuai/ dapat dibaca
Denominator Jumlah foto rontgen yang dilakukan
Standar > 98 %
Penanggung jawab Penanggung jawab radiodiagnostik/tim mutu
pengumpul data
Tidak ada kejadian pengulangan foto

= 100 % - (jumlah kejadian pengulangan foto rontgen) % = ..... %
Jumlah foto rontgen yang dilakukan
12. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien
yang disurvey/sampling dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam
bulan tersebut (sampling sesuai tabel Krejcie-Morgan)
Sumber data Sampel
Standar < 90 menit
Penanggung jawab Penanggung jawab laboratorium/tim mutu
pengumpul data

Tanggal : 1/2/2016
No Nama pasien No. RM Jam diambil Jam penyerahan hasil Waktu tunggu
sampel pemeriksaan
1. Tn. X 0000 07.30 08.00 30 menit
2. Tn.Y 0001 08.00 09.00 60 menit
Rerata waktu tunggu

= Jumlah waktu tunggu pelayanan laboratorium = ...... menit
Jumlah pasien yang di sampling
Contoh laporan bulanan : Bulan Februari 2016

No Tanggal Rerata waktu tunggu per hari
1 1/2/2016 65 menit
2 2/2/2016 75 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium = Jumlah rerata waktu tunggu harian = ....... menit
Jumlah hari kerja
PEDOMAN MUTU

13. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat jadi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey/sampling dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Sampel
Standar < 20 menit
Penanggung jawab Penanggung jawab farmasi/tim mutu
pengumpul data

Tanggal : 1/2/2016
No Nama pasien No. RM Jam penyerahkan Jam penyerahan obat Waktu tunggu
resep jadi
1. Tn. X 0000 07.30 08.00 30 menit
2. Tn.Y 0001 08.00 08.15 15 menit
Rerata waktu tunggu

= Jumlah waktu tunggu obat jadi = ...... menit
Jumlah pasien yang di sampling
Contoh laporan bulanan : Bulan Februari 2016

No Tanggal Rerata waktu tunggu per hari
1 1/2/2016 20 menit
2 2/2/2016 15 menit
Waktu tunggu obat jadi = Jumlah rerata waktu tunggu harian = ....... menit
Jumlah hari kerja
14. Kesesuaian penulisan resep dengan formularium

Judul Kesesuaian penulisan resep dengan formularium
Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat/formularium yang
digunakan di Puskesmas
Numerator Jumlah seluruh resep yang penulisannya sesuai dengan
formularium puskesmas
Denominator Jumlah seluruh resep yang masuk
Sumber data Buku bantu kesesuaian resep
Standar 100%
pengumpul data
Contoh laporan :
Data kejadian ketidaksesuaian penulisan resep dengan formularium

PEDOMAN MUTU

No. Tanggal No. Resep Nama obat Nama obat ganti Nama dokter
1 0000 X Y Dr. A
2 0001 X Y Dr. B
Kesesuaian penulisan resep dengan formularium

= 100% - (jumlah ketidaksesuaian penulisan resep) % = .....%
Jumlah resep masuk
15. Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan di gudang obat
Judul Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan di
gudang obat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi penyimpanan di gudang obat
Definisi operasional Penyimpanan obat di gudang obat sesuai ketentuan
pelaksanaan (FIFO-FEFO)
Numerator Jumlah obat yang tersimpan dengan baik/tidak rusak
selama satu bulan
Denominator Jumlah seluruh obat yang tersimpan selama satu bulan
Sumber data Buku daftar obat
Standar > 98%
pengumpul data
Contoh laporan :
Data kejadian ketidaksesuaian penulisan resep dengan formularium

No. Tanggal No. Resep Nama obat Nama obat ganti Nama dokter
1 1/2/2016 0000 X Y Dr. A
2 2/2/2016 0001 X Y Dr. B
Kesesuaian penulisan resep dengan formularium

= 100% - (jumlah ketidaksesuaian penulisan resep) % = .....%
Jumlah resep masuk
16. Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dan user
Judul Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada
pasien dan user
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan
Tujuan Tergambarnya efektifitas, efisiensi penyimpanan obat di
gudang obat
Definisi operasional a. Obat kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai
batas waktu kadaluarsa yang tertera di kemasan obat.
b. Waktu kadaluarsa dalah waktu yang tertera pada
kemasan yang menunjukkan batas waktu
diperbolehkannya obat tersebut dikonsumsi karena
diharapkan masih memenuhi spesifikasi yang
ditetapkan.
Numerator Jumlah obat yang diberikan kepada user dan pasien tidak
melewati batas waktu kadaluarsa
Denominator Jumlah seluruh obat yang diberikan kepada pasien dan
PEDOMAN MUTU

user
Sumber data Buku register/buku pencatatan gudang obat
Standar 100%
pengumpul data
Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dan user
= 100 % - (jumlah obat kadaluarsa yang sampai ke pasien dan user) % = ...%
Jumlah obat
17. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat
inap (ruang bersalin)
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan gizi rawat inap
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal
yang telah ditentukan.
Waktu pemberian makanan di pasien rawat inap (ruang
bersalin) adalah waktu yang telah disepakati bersama yaitu:
 Makan pagi : pkl. 06.30-07.00
 Makan siang : pkl. 12.00-12.30
 Makan malam : pkl. 17.30-18.00
Numerator Jumlah pasien rawat inap (ruang bersalin) yang mendapatkan
makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap (ruang bersalin)
Sumber data Buku register pasien rawat (ruang bersalin), laporan gizi
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab gizi/penanggung jawab rawat inap (ruang
pengumpul data bersalin)/ tim mutu
Contoh laporan harian :

Tanggal :
No Nama pasien No. RM Rawat hari ke-
Makan Makan Makan Ketepatan
pagi siang Malam waktu
1 Ny. B 0000 1 06.30 12.10 17.30 100%
2 Ny. C 0001 3 06.30 pulang pulang 100%
3 Ny. D 0002 2 06.30 13.00 17.30 66,67%
Rerata ketepatan waktu pemberian makan pasien rawat inap (ruang bersalin)
= Jumlah persentase ketepatan waktu = .....%
Jumlah pasien rawat inap (bersalin)

Bulan Februari 2016 :
No Tanggal Rerata ketepatan waktu pemberian makan pasien per hari
1 01/02/2016 100%
2 02/02/2016 66,7%
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap (ruang bersalin)
= Jumlah rerata ketepatan waktu per hari = .... %
PEDOMAN MUTU

Jumlah hari kerja
18. Jumlah makanan yang dihabiskan pasien

Judul Jumlah makanan yang dihabiskan pasien
Dimensi mutu Efektifitas, dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan gizi rawat inap
Definisi operasional Makanan yang dihabiskan oleh pasien adalan jumlah porsi
makanan yang dihabiskan oleh pasien sesuai pedoman
pelayanan gizi
Numerator Jumlah kumulatif porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien
rawat inap (ruang bersalin)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap (ruang bersalin)
Sumber data Buku register pasien rawat (ruang bersalin), laporan gizi
Standar > 80%
Penanggung jawab Penanggung jawab gizi/penanggung jawab rawat inap (ruang
pengumpul data bersalin)/ tim mutu
Contoh laporan harian :

Tanggal :
No Nama pasien No. RM Rawat Makan Makan Makan Rerata jumlah
hari ke- pagi siang Malam makanan yang
dihabiskan
1 Ny. B 0000 1 100% 100% 100% 100%
2 Ny. C 0001 3 100% pulang pulang 100%
3 Ny. D 0002 2 100% 50% 50% 66,67%
Rerata jumlah makanan yang dihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin)
= Jumlah persentase rerata jumlah makanan yang dihabiskan = .....%
Jumlah pasien rawat inap (bersalin)

Bulan Februari 2016 :
No Tanggal Rerata jumlah makanan yang dihabiskan pasien
1 01/02/2016 100%
2 02/02/2016 66,7%
jumlah makanan yang dihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin)

= Jumlah rerata makanan yang dihabiskan per hari = .... %
Jumlah hari kerja
19. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Judul Kepatuhan petugas membuang sisa jarum suntik ke dalam
safety box
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat berbahaya
di puskesmas
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang
tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit
dan/atau dapat mencederai, salah satunya adalah sisa
jarum suntik.
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
PEDOMAN MUTU


Numerator Jumlah pengamatan pembuangan sisa jarum suntik yang
sesuai dimasukan ke dalam safety box
Denominator Jumlah total proses pengelolaan jarum suntik yang diamati
Sumber data Sampling/pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab kesehatan lingkungan/tim mutu
pengumpul data
Kepatuhan petugas membuang sisa jarum suntik ke dalam safety box

= Jumlah pengamatan pembuangan sisa jarum suntik yang sesuai X 100% = ...%
Jumlah total proses pembuangan jarum suntik yang diamati
20. Kesesuaian pembuangan limbah padat medis dan non medis

Judul Kesesuaian pembuangan limbah padat medis dan non
medis
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat medis dan
non-medis di puskesmas
Definisi operasional Limbah padat medis adalah sampah padat akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar
jasad renik yang dapat menularkan penyakit seperti sisa
ampul, kasa bekas, sisa jaringan.
Limbah padat non medis adalah sampah padat selain
sampah medis
Numerator Jumlah pengamatan pembuangan limbah padat medis dan
non-medis yang sesuai
Denominator Jumlah total proses pengelolaan limbah padat medis dan
non-medis yang diamati
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab kesehatan lingkungan/tim mutu
pengumpul data
Kesesuaian pembuangan limbah padat medis-non medis

= Jumlah pengamatan pembuangan limbah padat medis-non media yang sesuai X 100% = ...%
Jumlah total proses pembuangan limbah padat yang diamati
21. Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik

Judul Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik
Tujuan Terjaminnya keselamatan dan kesehatan petugas pemberi
pelayanan klinis
Definisi operasional Kejadian petugas tertusuk jarum suntik merupakan kecelakaan
kerja yang mungkin terjadi dan merupakan bagian dari
pelaporan insiden keselamatan di puskesmas
Numerator Seratus persen dikurangi kejadian petugas tertusuk jarum yang
dilaporkan/diketahui
Denominator Seratus persen
Standar 100%
PEDOMAN MUTU

Penanggung jawab Penanggung jawab PPI/tim mutu

pengumpul data
Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik

= 100% - (kejadian petugas tertusuk jaruk suntik yang dilaporkan/diketahui) % = .....%
100
Keselamatan pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien
1.1 Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
Judul Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
Tujuan Terjaminnya keselamatan pasien dengan upaya ketepatan
identifikasi pasien
Definisi operasional Identifikasi pasien adalah suatu upaya
mengenali/mengidentifikasi pasien dengan minimal dua
identitas (nama, tanggal lahir)
Identifikasi pasien minimal dilakukan pada saat :
1. Sebelum melakukan pemeriksaan
2. Sebelum pemberian obat
3. Sebelum pengambilan sampel atau spesimen
4. Sebelum pemberian terapi atau tindakan invasif
Proses yang diamati adalah disepakati bersama jumlah s
Numerator Jumlah proses/pengamatan yang melakukan tindakan
identifikasi pasien sesuai ketentuan
Denominator Jumlah proses yang diamati
Sumber data Sampling/pengamatan, daftar tilik
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab semua pelayanan medis di unit kerja/tim
pengumpul data mutu
Contoh laporan harian:
No Tanggal Nama Penilaian Persentase

petugas
yang diamati
1 1/2/2016 Dr. A Petugas melakukan dengan tepat identifikasi 100%
pasien dengan menanyakan minimal nama, 100 %
tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum 100%
melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum TB
pemberian obat
pengambilan sampel atau spesimen
pemberian terapi atau tindakan invasif
2 3/2/2016 Zr. B Petugas melakukan dengan tepat identifikasi 80%

pasien dengan menanyakan minimal nama, 66,67%
tanggal lahir
melakukan pemeriksaan
pemberian obat
pengambilan sampel atau spesimen
pemberian terapi atau tindakan invasif
PEDOMAN MUTU

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien

= jumlah kumulatif persentase kepatuhan = .....%
Jumlah petugas yang diamati
1.2Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar

Judul Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar
Tujuan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan ketepatan
pemberian hasil rontgen
identitas (nama, tanggal lahir) yang diterapkan salah
satunya di unit radiologi
Identifikasi pasien di unit radiologi minimal dilakukan pada
saat sebelum melakukan pemeriksaan dan menyerahkan
hasil foto rontgen
Numerator Jumlah hasil foto rontgen yang tidak ada kejadian tertukar
Denominator Jumlah pemeriksaaan di unit radiologi
Sumber data Buku register radiologi
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab unit radiologi/tim mutu
pengumpul data
Contoh format laporan bulanan:

Data kejadian foto rontgen tertukar bulan Februari 2016
No Tanggal Nama No. RM Kronologis

pasien
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y 0001
Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar

= 100% -jumlah kejadian foto rontgen tertukar (n) % = .... %
Jumlah total pemberian hasil laboratorium
1.3Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang tertukar

Judul Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang tertukar
identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
satunya oleh unit laboratorium
Identifikasi pasien di unit laboratorium minimal dilakukan
pada saat sebelum melakukan pengambilan sampel dan
sebelum menyerahkan hasil pemeriksaan
Numerator Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang tidak ada
kejadian tertukar
Denominator Jumlah seluruh pengambilan sampel di laboratorium
PEDOMAN MUTU

Sumber data Buku register laboratorium

Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab unit laboratorium/tim mutu
pengumpul data

Data kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium bulan Februari 2016

pasien
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y 0001
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium

= 100% -jumlah kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium (n) % = .... %
Jumlah total pemberian hasil laboratorium
1.4Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium

Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium
identifikasi pasien sebelum pemberian hasil laboratorium
satunya oleh unit laboratorium
Identifikasi pasien di unit laboratorium minimal dilakukan
pada saat sebelum melakukan pengambilan sampel dan
sebelum menyerahkan hasil pemeriksaan
Numerator Jumlah pengambilan hasil laboratorium yang tidak ada
kejadian tertukar
Denominator Jumlah seluruh pengambilan hasil di laboratorium
Sumber data Buku register laboratorium
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab unit laboratorium/tim mutu
pengumpul data

Data kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium bulan Februari 2016

pasien
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y 0001
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium

= 100% -jumlah kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium (n) % = .... %
Jumlah pemeriksaan laboratorium
1.5Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
identifikasi pasien sebelum pemberian obat
PEDOMAN MUTU


satunya oleh farmasi
Identifikasi pasien di farmasi minimal dilakukan pada saat
sebelum memberikan obat kepada pasien
Numerator Jumlah pengambilan obat yang tidak terjadi kesalahan
pemberian
Denominator Jumlah seluruh pengambilan obat di farmasi
Sumber data Buku register farmasi
Standar 100%
pengumpul data

Data kejadian kesalahan pemberian obat bulan Februari 2016

pasien
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y 0001
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

= 100% -jumlah kejadian kesalahan pemberian obat (n) % = .... %
Jumlah total pemberian obat
1.6Kesesuaian penyediaan rekam medis dengan identitas pasien

Judul Kesesuaian penyediaan rekam medis dengan identitas
pasien
identifikasi pasien di loket pendaftaran dan rekam medis
satunya oleh loket dan rekam medis
Identifikasi pasien di loket dan rekam medis minimal
dilakukan pada saat pendaftaran
Numerator Jumlah pasien dengan rekam medis yang tepat dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang berobat dalam waktu satu bulan
Sumber data Buku register pendaftaran
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab loket/penanggung jawab rekam
pengumpul data medis/tim mutu
Data kejadian kesalahan penyediaan rekam medis bulan Februari 2016

pasien
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y 0001
PEDOMAN MUTU

Kesesuaian penyediaan rekam medis dengan identitas pasien

= 100% -Jumlah kesalahan penyediaan rekam medis(n) % = .... %
Jumlah rekam medis yang disediakan
2. Ketepatan prosedur
2.1Kesesuaian layanan medis dengan prosedur klinis
Judul Kesesuaian layanan medis dengan prosedur klinis
Tujuan Terjaminnya upaya keselamatan pasien melakukan
layanan medis yang sesuai dengan prosedur klinis
Definisi operasional Kesesuaian layanan medis adalah ketepatan pemberian
layanan medis dengan prosedur klinis yang disepakati
bersama berdasarkan evidence
Numerator Jumlah pelayanan medis secara sampling yang dilakukan
sesuai dengan prosedur klinis
Denominator Jumlah pelayanan medis yang disampling (sampling sesuai
tabel Krejcie-Morgan)
Sumber data Rekam medis, daftar tilik layanan medis
Standar > 95%
Penanggung jawab Penanggung jawab seluruh unit pelayanan medis/tim mutu
pengumpul data

Bulan : Februari 2016
Jumlah sampel = 201 orang atau 8 orang/hari
No Tanggal Nama/No.RM Diagnosa Persentase kepatuhan
berobat petugas
1 1/2/2016 Tn.X/000 Diare akut tanpa tanda dehidrasi 100%
2 2/2/2016 Tn.Y/000 Hipertensi emergensi 90%
Kesesuain pelayanan medis dengan prosedur klinis
= Jumlah rerata persentase kepatuhan petugas = .....%
Jumlah rekam medis yang dinilai
3. Peningkatan komunikasi efektif

3.1Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon
Judul Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas, kesinambungan
Tujuan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dan tergambarnya
efektifitas pelayanan dengan peningkatan komunikasi
secara umum
Definisi operasional Komunikasi efektif via telepon secara umum adalah
pelaksanaan menerima telepon oleh petugas kesehatan
dengan menyebutkan unit kerja, nama dan profesi,
menanyakan keperluan penelepon, dan menutup dengan
salam yang baik
Numerator Jumlah proses komunikasi via telepon yang diamati
dilakukan dengan efektif
Denominator Jumlah proses komunikasi via telepon yang diamati
Sumber data Sampel, pengamatan, daftar tilik
Standar > 70%
Penanggung jawab Tim mutu
pengumpul data
PEDOMAN MUTU


No Tanggal Unit kerja yang disurvey Persentase kepatuhan petugas
1 1/2/2016 Poli umum 100%
2 2/2/2016 Poli KIA 90%
Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon
= rerata persentase kepatuhan petugas = .....%
Jumlah pengamatan yang dilakukan
3.2Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca kembali-konfirmasi dalam 24 jam

Judul Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca-
konfirmasi dalam 24 jam
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas, kesinambungan
Tujuan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dan tergambarnya
efektifitas pelayanan dengan peningkatan komunikasi
efektif
Definisi operasional Komunikasi efektif atas instruksi verbal via telepon
menggunakan metode SBAR/ TBK (tulis-baca kembali-
konfirmasi dalam 24 jam)
Numerator Jumlah proses instruksi verbal secara sampling yang
terdokumentasi sesuai dengan metode TBK
Denominator Jumlah proses instruksi verbal yang disampling
Sumber data Sampel, pengamatan
Standar > 70%
Penanggung jawab Penanggung jawab radiologi, laboratorium, farmasi/tim
pengumpul data mutu
Contoh laporan bulanan unit Farmasi:

Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca-konfirmasi dalam 24 jam
No Tanggal No. Proses Penilaian (%)
Resep
1 1/2/2016 000 Mengganti Petugas melakukan pendokumentasian √ 100%
obat instruksi verbal via telepon
Petugas membaca ulang instruksi verbal √
via telepon
Petugas melakukan konfirmasi ke pemberi √
instruksi verbal
2 2/2/2016 001 Mengganti Petugas melakukan pendokumentasian √ 66,67%
dosis obat instruksi verbal via telepon
Petugas membaca ulang instruksi verbal √
via telepon
Petugas melakukan konfirmasi ke pemberi __
instruksi verbal
Contoh laporan bulanan unit Radiologi:

No Tanggal Nama Proses Penilaian (%)
pasien/ No.
RM
1 1/2/2016 Tn. X/ 000 Mengganti Petugas melakukan √ 100%
permintaan pendokumentasian instruksi
rontgen verbal via telepon
Petugas membaca ulang √
instruksi verbal via telepon
Petugas melakukan konfirmasi √
ke pemberi instruksi verbal
2 2/2/2016 Tn. X/ 001 Mengurangi Petugas melakukan √ 66,67%
permintaan pendokumentasian instruksi
PEDOMAN MUTU

rontgen verbal via telepon

Petugas membaca ulang √
instruksi verbal via telepon
Petugas melakukan konfirmasi __
ke pemberi instruksi verbal
Contoh laporan bulanan unit Laboratorium:

No Tanggal Nama/ Proses Penilaian (%)
No. RM
1 1/2/2016 Tn.X/ Mengurangi Petugas melakukan pendokumentasian √ 100%
000 pemeriksaan instruksi verbal via telepon
lab
Petugas membaca ulang instruksi √
verbal via telepon
Petugas melakukan konfirmasi ke √
pemberi instruksi verbal
2 2/2/2016 Tn. Y/ Menambahkan Petugas melakukan pendokumentasian √ 66,67%
001 pemeriksaan instruksi verbal via telepon
lab
Petugas membaca ulang instruksi √
verbal via telepon
Petugas melakukan konfirmasi ke __
pemberi instruksi verbal
4. Penurunan resiko infeksi nosokomial

4.1 Kepatuhan petugas mencuci tangan
Judul Kepatuhan petugas mencuci tangan
Tujuan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan kepatuhan
petugas mencuci tangan
Definisi operasional Kepatuhan petugas mencuci tangan adalah kepatuhan
petugas kesehatan dalam melakukan 6 langkah cuci
tangan pada five moments, yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan pasien
4. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien
Poin yang disepakati :

Petugas tepat melakukan 6 langkah cuci tangan – 50%
Petugas tepat waktu melakukan cuci tangan sesuai five
moments atau proses yang disepakati– 50%
Numerator Jumlah proses cuci tangan yang diamati yang sesuai
dengan prosedur
Denominator Jumlah proses cuci tangan yang diamati
Sumber data Sampel, pengamatan, daftar tilik
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab seluruh unit kerja/tim mutu/ tim PPI
pengumpul data
Contoh laporan bulanan:

No Tanggal Nama petugas Penilaian Persentase
yang diamati
1 1/2/2016 Dr. A Petugas melakukan dengan tepat 6 langkah cuci √
tangan 100 %
PEDOMAN MUTU

Petugas melakukan cuci tangan sebelum kontak √

dengan pasien
Petugas melakukan cuci tangan sebelum √
tindakan aseptik
Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak √
dengan pasien
dengan cairan tubuh pasien
dengan lingkungan pasien
2 3/2/2016 Zr. B Petugas melakukan dengan tepat 6 langkah cuci √
tangan 75%
Petugas melakukan cuci tangan sebelum kontak √
dengan pasien
Petugas melakukan cuci tangan sebelum TB
tindakan aseptik
Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak --
dengan pasien
Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak TB
dengan cairan tubuh pasien
dengan lingkungan pasien
Kepatuhan petugas mencuci tangan = jumlah kumulatif persentase kepatuhan = .....%

Jumlah petugas yang diamati
5. Penurunan resiko pasien jatuh

5.1 Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh
Judul Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh
Tujuan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan kepatuhan
petugas melakukan penilaian resiko jatuh
Definisi operasional Penilaian resiko jatuh pasien adalah penilaian resiko
menggunakan instrumen yang telah disepakati, yaitu
menggunakan skala jatuh morse atau humpty dumpty
Pasien yang beresiko jatuh ditandai dengan menggunakan
gelang berwarna kuning
Numerator Unit gawat darurat
Jumlah pasien dengan rencana observasi > 30 menit yang
dilakukan penilaian resiko jatuh
Rawat inap (ruang bersalin)
Jumlah pasien rawat inap (ruang bersalin) yang dilakukan
penilaian resiko jatuh dalam waktu < 24 jam
Denominator Unit gawat darurat
Jumlah seluruh pasien dengan rencana observasi > 30 menit
Rawat inap (ruang bersalin)
Jumlah seluruh pasien rawat inap (ruang bersalin)
Sumber data Rekam medis pasien, buku register pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab unit gawat darurat/penanggung jawab
pengumpul data rawat inap (ruang bersalin)/ tim mutu
Contoh format laporan bulanan unit gawat darurat :
Data penilaian resiko jatuh bulan Februari 2016
No Nama No. RM Tanggal lahir Tanggal dilakukan observasi di gawat Hasil penilaian
pasien darurat resiko jatuh
1. Tn. X 0000 02/12/1945 01/02/2016 Tidak beresiko
2. An.Y 0001 02/12/2013 01/02/2016 Resiko tinggi
Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh

PEDOMAN MUTU

= Jumlah pasien observasi > 30 menit yang dilakukan penilaian resiko jatuh (N) X 100%
Jumlah pasien observasi > 30 menit (D)
Contoh format laporan bulanan ruang bersalin :
Data penilaian resiko jatuh bulan Februari 2016

No Nama No. RM Tanggal lahir Tanggal dilakukan observasi di gawat Hasil penilaian
pasien darurat resiko jatuh
1. Ny. X 0000 02/12/1978 01/02/2016 Tidak beresiko
2. Ny.Y 0001 02/12/1987 01/02/2016 Resiko tinggi
Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh

= Jumlah pasien perawatan ruang bersalin yang dilakukan penilaian resiko jatuh (N) X 100%
Jumlah pasien perawatan di ruang bersalin (D)
5.2Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Judul Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien yang diutamakan dengan
berbagai upaya yang dilakukan untuk mencegah pasien jatuh
yang berakibat kecacatan/kematian
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien terjatuh sampai
terjadi kecacatan/kematian
Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan sekali
Numerator Seratus persen dikurangi kejadian pasien jatuh yang
berakibat kecacatan/kematian
Denominator Seratus persen
Sumber data Laporan insiden tim manajemen resiko
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab seluruh unit kerja/tim mutu/manajemen
pengumpul data resiko
Contoh laporan tiga bulanan :

No Bulan Jumlah Kronologis
kejadian pasien (Format sesuai formulir pelaporan insiden)
jatuh (n)
1 Februari 0
2 Maret 0
3 April 0
Kejadian pasien jatuh berakibat kecacatan/kematian
= 100% - (n) % = ..... %
100
6. Peningkatan kewaspadaan akan obat high alert dan LASA

6.1 Penandaan obat LASA
Judul Penandaan obat LASA
Tujuan Tergambarnya upaya keselamatan pasien dengan
penandaan obat LASA oleh farmasi
Definisi operasional Obat LASA adalah obat-obatan Look-alike, Sound-alike
atau obat dengan nama atau bentuk fisik menyerupai
Numerator Jumlah jenis obat LASA yang diberi penandaan
Denominator Jumlah jenis seluruh obat LASA yang diperiksa
Sumber data Pengamatan/catatan farmasi
PEDOMAN MUTU

Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab farmasi/tim mutu/manajemen resiko
pengumpul data

No Tanggal Lokasi Jenis obat Jumlah obat Total jumlah Persentase
survey LASA yang yang telah obat yang
disurvey ditandai diperiksa
1 1/2/2016 Farmasi Vit. B6 100 ampul 100 ampul 100%
2 2/2/2016 Unit gawat Epineprine inj. 50 ampul 50 ampul 100%
darurat
Rerata persentase penandaan obat LASA
= Jumlah persentase panandaan obat yang disurvey = .... %
Jumlah proses pengamatan/survey
6.2 Penandaan obat high alert

Judul Penandaan obat high alert
Tujuan Tergambarnya upaya keselamatan pasien dengan penandaan
high alert
Definisi operasional Obat high alert adalah obat-obatan yang beresiko tinggi untuk
menyebabkan komplikasi kepada pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan
pemilihannya)
Numerator Jumlah jenis obat high alert yang diberi penandaan
Denominator Jumlah jenis seluruh obat high alert
Sumber data Pengamatan/catatan farmasi
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab farmasi/penanggung jawab unit pelayanan
pengumpul data medis/ tim mutu/manajemen resiko

No Tanggal Lokasi Jenis obat high Jumlah obat Total jumlah Persentase
survey alert yang high alert yang obat
disurvey telah ditandai
1 1/2/2016 Farmasi Epineprine inj. 100 ampul 100 ampul 100%
2 2/2/2016 Unit gawat Epineprine inj. 50 ampul 50 ampul 100%
darurat
Rerata persentase penandaan obat high alert
= Jumlah persentase panandaan obat yang disurvey = .... %
Jumlah proses pengamatan/survey
Metode Perhitungan Populasi dan Sampel

Pada prosedur yang bersifat observasi, pengamatan, dan sampling maka disepakati dengan melakukan langkah
awal yaitu menentukan populasi dan sampel yang akan diukur, yaitu :
1. Jumlah populasi yang disepakati adalah jumlah pasien yang datang/berkunjung pada unit kerja/secara
keseluruhan dalam satu bulan sebelumnya
2. Perhitungan jumlah sampel satu bulan yang dibutuhkan disepakati menggunakan tabel Krejcie-Morgan
dengan tingkat confience 95% dan diambil secara simple random sampling.
PEDOMAN MUTU

Tabel Krejcie-Morgan dengan confidence 95% dan 99%
3. Jika dibutuhkan pengamatan harian, setelah didapatkan jumlah sampel yang dibutuhkan selama satu
bulan observasi, maka jumlah sampel tersebut dibagi dengan jumlah hari kerja pada hari tersebut untuk
mendapatkan jumlah sampel harian.
4. Jika ada prosedur yang mengukur tingkat kepatuhan petugas kesehatan, maka jumlah sampel
bulanan/harian dibagi jumlah petugas yang mengerjakan proses yang diamati. Sehingga diharapkan
pengamatan proses pelaksanaan prosedur dilakukan merata kepada seluruh petugas kesehatan unit
kerja.
5. Jumlah hari pengamatan, dapat dilakukan setiap hari atau secara acak beberapa hari dalam seminggu
sesuai kebutuhan pengamatan.
Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen

1. Tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin
Judul Tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin / Mangkir
Tujuan Tergambarnya efisiensi kinerja Puskesmas
Definisi operasional Kemangkiran adalah keadaan ketidakhadiran karyawan di
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk pada hari-hari kerja
atau pada saat dinas jaga tanpa adanya pemberitahuan
dari karyawan yang bersangkutan, dalam kurun waktu satu
bulan
Numerator Jumlah karyawan yang tidak hadir tanpa izin (Mangkir)
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh karyawan
Sumber data Daftar hadir dan fingerprint
PEDOMAN MUTU

Standar 100%
Penanggung jawab Tata Usaha/tim mutu
pengumpul data
Contoh laporan :
Data kejadian Kemangkiran pegawai

No. Tanggal Nama Pegawai Pagi Siang Sore
1 1/2/2016 X ttd ttd ttd
2 2/2/2016 Y ttd ttd ttd
Tidak ada Kejadian Pegawai Mangkir

= 100% - (jumlah karyawan yang tidak hadir tanpa izin) % = .....%
Jumlah karyawan
2. Kehadiran pegawai tepat waktu
Judul Kehadiran pegawai tepat waktu
Tujuan Tergambarnya efisiensi kinerja Puskesmas
Definisi operasional Keadaan kehadiran karyawan di Puskesmas Kecamatan
Kebon Jeruk pada hari-hari kerja sesuai dengan jam dinas
tepat pada waktunya, yaitu datang sebelum atau maksimal
sampai jam 07.30, dalam kurun waktu satu bulan
Numerator Jumlah karyawan yang datang terlambat, sejumlah hari
kerja dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh karyawan
Sumber data Daftar hadir dan fingerprint
Standar >80%
pengumpul data
Contoh laporan :
Data absensi pegawai
No. Tanggal Nama Pegawai Pagi Siang Sore
1 1/2/2016 X 07.30 12.00 16.10
2 2/2/2016 Y 07.10 12.00 16.00
Kehadiran tepat waktu

Jumlah karyawanhadir tepat waktu
dalam satu bulan X 100%
Jumlah karyawan
3. Keikutsertaan pelatihan ditawarkan dinas/sudin/instansi lain

Judul Keikutsertaan pelatihan ditawarkan dinas/sudin/instansi lain
Tujuan Tergambarnya pemetaan kompetensi karyawan
berdasarkan pelatihan yang telah didapat
Definisi operasional Keikutsertaan karyawan Puskesmas Kebon Jeruk terhadap
pelatihan yang ditawarkan dinas/sudin/instansi lain yang
berfungsi meningkatkan kompetensi karyawan.
PEDOMAN MUTU


Numerator Jumlah pelatihan yang diikuti oleh karyawan selama satu
bulan
Denominator Jumlah pelatihan yang ditawarkan dari dinas/sudin/instansi
lain selama satu bulan
Sumber data Undangan pelatihan, surat tugas keluar, dan sertifikat
pelatihan
Standar >80%
pengumpul data
Contoh laporan :
Data keikutsertaan pelatihan yang ditawarkan
No. Pelatihan yg ditawarkan Mengikuti/tidak
1 Pelatihan Surveilans PTM FKTP online Mengikuti
2 Pelatihan Tenaga Medis dlm deteksi dini Kusta Mengikuti
Keikutsertaan pelatihan yang ditawarkan oleh dinas/sudin/instansi lain

Jumlah pelatihan yang diikuti oleh
karyawan selama satu bulan
X 100%
Jumlah pelatihan yang ditawarkan dari
dinas/sudin/instansi lain selama satu
bulan
5. Surat masuk tercatat di registrasi
Judul Surat masuk tercatat di registrasi
Tujuan Agar seluruh surat yang masuk diketahui dan dapat
ditindaklanjuti
Definisi operasional Seluruh surat yang masuk dari luar Puskesmas Kecamatan
Kebon Jeruk tercatat dalam register surat menyurat secara
urut sesuai no surat
Numerator Jumlah surat masuk yang tercatat dalam buku registrasi
surat menyurat selama satu bulan
Denominator Jumlah surat masuk dalam satu bulan
Sumber data Register surat masuk, surat masuk
Standar 100%
Penanggung jawab Tata Usaha
pengumpul data
Contoh laporan :
Data Surat Masuk Tercatat dalam Buku Registrasi
No. Judul Surat Masuk Surat Masuk Tercatat/Tidak
1 Pemberitahuan Jadwal Nakes Teladan Tercatat
2 Pemberitahuan Jumlah Slide Cross Check Tercatat
Surat masuk tercatat di registrasi

Jumlah surat masuk yang tercatat
Jumlah surat masuk yang ada dalam 1 X 100%
bulan
PEDOMAN MUTU

6. Barang yang diterima sesuai dengan spesifikasi kontrak

Judul Barang Yang Diterima Sesuai Dengan Spesifikasi Kontrak
Dimensi mutu Efisiensi, Efektivitas
Tujuan Meminimalisir ketidakcocokan barang yang akan dipakai
Definisi operasional Barang yang diterima sesuai dengan spesifikasi/kriteria
yang ditetapkan/dibutuhkan Puskesmas Kecamatan Kebon
Jeruk yang tercantum pada saat lelang atau pembelian
langsung. Pengajuan spesifikasi/kriteria dari barang yang
dipesan dinyatakan pada saat pengumuman lelang untuk
barang yang dibeli melalui proses lelang. Untuk barang
yang dibeli langsung dinyatakan pada saat pemesanan
barang
Frekuensi pengumpulan data Setiap satu bulan sekali
Numerator Barang yang sesuai spesifikasi
Denominator Barang yang diterima
Sumber data Buku penerimaan barang, form spesifikasi barang yang
dipesan
Standar 100%
Penanggung jawab Tata Usaha, tim mutu
pengumpul data
Contoh laporan :
Data barang yang dipesan sesuai dengan spesifikasi kontrak
No. Barang yang Diterima Sesuai Spesifikasi/Tidak
1 Komputer Sesuai spesifikasi
2 Dental unit Sesuai spesifikasi
Formula pengukuran:
Rumus: ∑ Barang yang sesuai spesifikasi X 100%

∑ Barang
7. Ketepatan waktu yang diterima
pemasokan barang
Judul Ketepatan Waktu Pemasokan Barang
Dimensi mutu Efektivitas, Efisiensi
Tujuan Meminimalisir keterlambatan pemasokan barang
Definisi operasional Barang yang dipesan dari pemasok, datang tepat waktu
sesuai dengan kesepakatan waktu antara pengelola
pembelian barang dengan pemasok.
Numerator Barang yang datang tepat waktu
Denominator Barang yang diterima
Sumber data Buku penerimaan barang, form tanda terima barang yang
dikirim
Standar 100%
Penanggung jawab Tata Usaha, tim mutu
pengumpul data
Contoh laporan :
Ketepatan waktu pemasokan barang
No. Barang yang Diterima Tepat Waktu/Tidak
1 Komputer Tepat Waktu
2 Dental Unit Tepat Waktu
PEDOMAN MUTU

Formula pengukuran:
Rumus: ∑ Barang yang datang tepat waktu X 100%

∑ Barang
8. Ketepatan waktu yang diterima
kalibrasi sarana/alat dengan jadwal yang telah ditentukan
Judul Ketepatan Waktu Perawatan Sarana/Alat dengan Jadwal
yang Telah Ditentukan
Tujuan Menjaga kualitas sarana/alat yang ada
Definisi operasional Sarana/alat yang ada di puskesmas kecamatan dilakukan
perawatan secara berkala sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan, berupa kalibrasi.
Frekuensi pengumpulan data Setiap satu tahun sekali
Periode analisa Satu tahun sekali
Numerator Sarana/alat yang dilakukan kalibrasi sesuai jadwal
Denominator Seluruh sarana/alat yang perlu dikalibrasi
Sumber data Dokumen kalibrasi, form pencatatan perawatan sarana/alat
Standar >80%
Penanggung jawab Penanggung jawab kalibrasi, Tim mutu
pengumpul data
Contoh laporan :
Data ketepatan waktu kalibrasi sarana/alat dengan jadwal yang telah ditentukan
No. Alat yang perlu dikalibrasi Jadwal kalibrasi Realisasi kalibrasi
1 Tensi meter 1 Agustus 2015 30 Juli 2015
2 Timbangan 25 September 2015 24 September 2015
Formula pengukuran:
∑ Sarana/alat yang dilakukan kalibrasisesuai
Rumus: jadwal X 100%
9. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat dalam 3 x 24 jam
Judul ∑ Sarana/alat yang perlu dikalibrasi
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Dalam 3 x
24 jam
Dimensi mutu Keselamatan, Efektivitas, Efisiensi
Tujuan Mengurangi keterlambatan pelayanan akibat kerusakan
barang
Definisi operasional Sarana/alat yang ada di Puskesmas Kecamatan Kebon
Jeruk yang mengalami kerusakan segera dilakukan tindak
lanjut maksimal 3 x 24 jam sejak dilaporkan kepada
penanggungjawab
Numerator Sarana/alat yang rusak yang ditanggapi dalam 3 x 24 jam
sejak dilaporkan
Denominator Seluruh sarana/alat yang rusak
Sumber data Form pemeliharaan barang
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab pemeliharaan, tim mutu
pengumpul data
Contoh laporan :
Formula pengukuran:
∑ sarana/alat yang rusak yang ditanggapi 3 x
Rumus: 24 jamsejak dilaporkan X 100%
∑ sarana/alat yang rusak dalam satu bulan
PEDOMAN MUTU

5. Proses pelayanan (proses bisnis)
6. Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.
Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi UKM Esensial dan UKM Pengembangan.
Adapun UKM esensial terdiri dari upaya kesehatan ibu, anak, keluarga berencana, gizi,
promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, pencegahan dan pengendalian penyakit
serta pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat. UKM pengembangan terdiri dari
pelayanan kesehatan jiwa, lansia.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
7. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis
8. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
PEDOMAN MUTU

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Kecamatan Kebon Jerukmenetapkan, menerapkan, dan memelihara

sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas secara
berkelanjutan dan meningkatkan efektivitasnya.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.Urutan dan interaksi proses-proses
tergambar dalam bagan business proces mapping. Layanan yang tidak dapat
diselesaikan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk diserahkan pada pihak ke tiga,
dengan melakukan proses pemilihan sesuai dengan tata cara yang telah ditentukan.
Puskesmas Kecamatan Kecamatan Kebon Jeruk melakukan kontrol, pengendalian
dan evaluasi secara tetap dan terjadwal terhadap kinerja pihak ke tiga.
B. Persyaratan Dokumentasi Umum

Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kebon Jeruk yang disusun adalah:
Tingkat I Surat Keputusan (SK) dan Pedoman Mutu/Manual Mutu

Dokumen yang yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi persyaratan Standar Akreditasi Puskesmas
Tingkat II Pedoman Penyelenggaraan Program dan Pelayanan

Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi
sistem pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman
mutu
PEDOMAN MUTU

Tingkat III Panduan, Kerangka Acuan, Standar Prosedur Operasional(SPO)

Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan
kerja.
Tingkat IV Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur
C. Pengendalian Dokumen
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melakukan pengendalian dokumen yang
diperlukan oleh Sistem Manajemen Mutu,mengesahkan kecukupan dokumen sebelum
diterbitkan,menjaga kerahasiaan setiap dokumen dengan cara identifikasi dokumen
dengan penomoran yang ditentukan oleh Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk dengan
kode sesuai tingkat dokumen. Selain penomoran dalam tiap dokumen ditentukan
tanggal terbitnya, revisi dan jumlah halaman di dalam header di tiap
halaman.Pengesahan dilakukan di awal pedoman, panduan dan kerangka acuan oleh
tiga pihak, yaitu penyusun, pengkoreksi dan pengesah. Tanda tangan penyusun,
pemeriksa dan pengesah hanya dilakukan di halaman pertama dokumen.Puskesmas
Kecamatan Kebon Jeruk meninjau dan memperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan
mengesahkan ulang dokumen.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menjamin bahwa perubahan dan status
revisi yang berlaku dari dokumen teridentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang
relevan dan berlaku tersedia di tempat penggunaan, dokumen tetap sah/berlaku dan
mudah diidentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang berasal dari luar, yang sesuai
dengan keperluan Puskesmas se-Kecamatan Kebon Jeruk untuk perencanaan dan
operasional Sistem Manajemen Mutu, telah diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan.Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mencegah penggunaan dokumen
kadaluarsa yang tidak diharapkan, dan menerapkan identifikasi yang sesuai jika
dokumen lama disimpan untuk tujuan tertentu.Setiap tingkat dokumen dilengkapi
dengan format riwayat perubahan dokumen.Setiap dokumen digandakan sesuai jumlah
unit kerja yang memerlukan dan untuk referensi di Sekretariat Tim Mutu Puskesmas
Kebon Jeruk.Setiap penggandaan yang bertujuan untuk studi harus dengan izin Wakil
Manajemen Mutu.Pemakaian format harus seragam untuk Puskesmas Kebon Jeruk
dengan kriteria header seperlima dari format.
PEDOMAN MUTU

D. Pengendalian Rekam Implementasi

Setiap rekaman harus dikendalikan dengan baik, dijaga kerahasiannya, diberi
nomor dan kode-kode tertentu sesuai dengan tingkat dan jenis rekaman serta disahkan
atau disetujui oleh Kepala Seksi atau Kepala Puskesmas Kelurahan. Setiap rekaman
dikendalikan, diidentifikasi, disimpan, diproteksi dengan baik dalam jangka waktu
tertentu sampai saat dimusnahkan diatur dengan prosedur tertulis. Setiap perubahan
rekaman harus dilaporkan dan disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu.Apabila terjadi
kerusakan ataupun kehilangan rekaman medis milik pelanggan maka Kepala Seksi
atau Kepala Puskesmas Kelurahan wajib mengganti rekaman mutu tersebut, setelah
sebelumnya memberitahukan kepada pelanggan tersebut. Rekaman-rekaman harus
tetap sah, bisa diidentifikasi dan dapat dikeluarkan
PEDOMAN MUTU

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, wakil manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
PEDOMAN MUTU

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung Jawab danWewenang

1. Kepala Puskesmas Kecamatan :
- Membentuk struktur organisasi, menunjuk seorang dari anggota manajemen
Puskesmas Kebon Jeruk menjadiWakil Manajemen Mutu dan menyediakan sumber
daya yang diperlukan
- Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas
- Memelihara, meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
2. Wakil Manajemen Mutu :

- Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan
- Memastikan bahwa proses-proses yang dibutuhkan untuk Sistem Manajemen Mutu
ditetapkan, diterapkan dan dipelihara
- Melaporkan pada Kepala Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk atas kinerja Sistem
Manajemen Mutu dan hal-hal lain yang perlu ditingkatkan
- Memastikan peningkatan perhatian atas kepentingan persyaratan pelanggan ke
seluruh anggota Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
- Melakukan hubungan kerjasama dengan pihak luar / lintas sektoral sehubungan
dengan Sistem Manajemen Mutu
3. Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab UKM, Kepala Puskesmas Kelurahan:

- Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan
- Memastikan bahwa tugas, tanggung jawab dan wewenang yang telah ditetapkan,
dilaksanakan
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
- Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
PEDOMAN MUTU

- Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
- Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
PEDOMAN MUTU

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum:
Kepala Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melakukan kaji ulang Sistem
Manajemen Mutu organisasi melalui Tinjauan Manajemen. Tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Tinjauan Manajemen termasuk
menilai peluang untuk perbaikan dan perubahan Sistem Manajemen Mutu
termasuk Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu
B. Masukan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
8. Rekomendasi untuk perbaikan
C. Keluaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan
PEDOMAN MUTU

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
Puskesmas Kebon Jeruk menetapkan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk menerapkan Sistem Manajemen Mutu dan secara berkesinambungan dan
meningkatkan keefektivitasnya.Puskesmas Kebon Jeruk menetapkan dan
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai kepuasan pelanggan
dengan cara memenuhi persyaratan yang diminta pelanggan. Peningkatan sumber
daya harus ditangani agar menunjang Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kecamatan Kebon Jeruk.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi
C. Infrastruktur
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menyediakan, memelihara dan
menentukan persyaratan bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana
transportasi dan komunikasi maupun sistem informasi dalam rangka pelayanan
kesehatan yang bermutu.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mengevaluasi efisiensi dan efektifitas
penggunaan bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis sarana transportasi,
komunikasi dan sistem informasi.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melaksanakan inventarisasi dan
dokumentasi bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana transportasi,
komunikasi dan sistem informasi.
D. Lingkungan kerja
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menentukan dan mengatur lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian persyaratan mutu pelayanan.
Lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk dipengaruhi pula oleh faktor
PEDOMAN MUTU

fisik, lingkungan sekitar, dan faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
cahaya ataupun cuaca
Terlaksananya 5 R di lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk :
- Rajin : setiap individu melaksanakan tugas masing-masing dengan bertanggung
jawab dan tidak melanggar aturan.
- Ringkas : Barang yang ada hanya yang berguna, jelas identitasnya dan sesuai
dengan stock barang.
- Rapi : Barang ditempatkan dengan baik diberi label dan menempati tempat yang
sudah ditentukan.
- Resik : Setiap barang dijaga kebersihannya dan petugas bertanggung jawab
dengan menyediakan sarana kebersihan yang cukup
- Rawat : Pemeliharaan keadaan ringkas, rapi, resik, terpelihara dengan
pengawasan secara berkala.
Pengukuran kebisingan, temperatur, kelembaban, cahaya ataupun cuaca di
lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk secara rutin dalm kurun waktu
yang telah ditentukan.
PEDOMAN MUTU

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan masyarakat
yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey, masukan dan saran dari
masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
- Persyaratan dan sasaran mutu layanan
- Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen, dan spesifikasi layanan
- Verifikasi yang diperlukan dan pemantauan pelayanan
- Indikator dan target
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran adalah suatu promosi penyelenggaraan kegiatan
program yang ada di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, yakni meliputi :
- Jadwal pelaksanaan kegiatan program
- Informasi mengenai kesehatan (PHBS dll)
3. Pembelian sarana dan prasarana yang berkaitan dalam penyelenggaraan upaya
a. Setiap pembelian melalui proses pengadaan secara Pelelangan
Umum/Pengadaan Barang sesuai dengan Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
dan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 37 Tahun 2011 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
b. Puskesmas menetapkan bahwa yang dimaksud dengan Pengadaan
Barang/Jasa adalah kegiatan untuk memperoleh barang/jasa yang prosesnya
dimulai dari perencanaan kebutuhan sampai dengan diselesaikannya seluruh
kegiatan untuk memperoleh barang/jasa. Pengadaan barang/jasa kebutuhan
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk berupa : Obat-obatan, inventaris medis
dan non medis, barang habis pakai medis dan nonmedis.
c. Puskesmas menjamin bahwa barang yang dibeli sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan
PEDOMAN MUTU

d. Puskesmas harus memastikan kecukupan persyaratan pembelian sebelum

dikomunikasikan kepada pemasok
e. Puskesmas mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kepada
kemampuannya untuk memasok produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan (bagi yang tidak melalui proses pelelangan/pengadaan)
f. Puskesmas mendelegasikan kewenangan kepada Panitia/Pejabat Pengadaan
untuk pembelian yang sesuai dengan yang diatur dalam perundangan seperti
nilai total yang akan dibeli
g. Kegiatan hasil pembelian sampai dengan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan
yang timbul akibat evaluasi tersebut disimpan dan dipelihara
h. Puskesmas memberikan informasi yang jelas terhadap barang yang dibeli
termasuk persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari barang yang
dibutuhkan
i. Puskesmas menetapkan setiap barang yang dibeli harus diperiksa oleh
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang diterima oleh Pemegang
Khusus Barang sesuai dengan persyaratan barang yang telah ditetapkan
j. PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pejabat yang bertanggungjawab
atas pelaksanaan pengadaan barang/jasa
k. Puskesmas menjamin adanya monitoring, kontrol, dan evaluasi bagi pemasok
maupun pihak ketiga
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan yang
ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali meliputi :
- Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jadwal kegiatan
program
- Ketersediaan referensi tempat kerja
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
- Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Menetapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan
pada setiap upaya program
c. Identifikasi dan mampu telusur
PEDOMAN MUTU

Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman kegiatan

baik dalam gedung maupun luar gedung, untuk kemudahan penelusuran
d. Hak dan kewajiban sasaran
Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran adalah penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban kepada sasaran program di fasilitas kesehatan melalui
pertemuan-pertemuan dan papan informasi/leaflet
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Barang milik pelanggan tersebut berupa data pasien dalam bentuk Rekam
Medis pasien. Rekam medis dipelihara agar tidak rusak dan tidak hilang serta
dijaga kerahasiaannya. Oleh karenanya keluar masuknya rekam medis selalu
dicatat dan dipantau.
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Penerapan manajemen risiko diterapkan pada program prioritas yaitu program
P2B2 (kegiatan fogging) dan Promosi Kesehatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pemantauan dan
pengukuran serta analisa dan peningkatan terus menerus dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
b. Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal Kementerian Kesehatan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan di
dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh pelanggan
untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kebon
Jeruk :
- Identifikasi masalah
- Analisa masalah
- Susun rencana tindak lanjut
- Pelaksanaan tindak lanjut
PEDOMAN MUTU

- Verifikasi
- Tindak lanjut yang tepat
- Evaluasi
d. Analisis data
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan
pencapaian sasaran mutu, hasil survey, keluhan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
e. Peningkatan berkelanjutan
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran mutu,
hasil audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen
f. Tindakan korektif
- Menetapkan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi
- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
perbaikan dengan : Identifikasi, penentuan penyebab masalah,
menganalisa masalah yang ada, tindakan koreksi, pengendalian perbaikan,
implementasi, evaluasi.
g. Tindakan preventif
- Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan potensi penyebab
ketidaksesuaian, dalam usaha untuk mencegah hal tersebut terjadi.
- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
perbaikan dengan : Identifikasi, penentuan penyebab masalah,
menganalisa masalah yang ada, tindakan koreksi, pengendalian perbaikan,
implementasi, evaluasi.
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan rawat jalan,
pelayanan 24 Jam, dan Pelayanan Rumah Bersalin
b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang pelayanan radiologi,
PEDOMAN MUTU

pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, dan pelayanan loket dan rekam

medis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan rencana mutu kegiatan yang
ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali, meliputi :
a. Ketersediaan informasi tentang jenis pelayanan, jadwal pelayanan, tarif
pelayanan
b. Ketersediaan referensi tempat kerja
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
d. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
e. Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Setiap pembelian melalui proses pengadaan secara Pelelangan
Umum/Pengadaan Barang sesuai dengan Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
dan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 37 Tahun 2011 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
b. Puskesmas menetapkan bahwa yang dimaksud dengan Pengadaan
Barang/Jasa adalah kegiatan untuk memperoleh barang/jasa yang prosesnya
dimulai dari perencanaan kebutuhan sampai dengan diselesaikannya seluruh
kegiatan untuk memperoleh barang/jasa. Pengadaan barang/jasa kebutuhan
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk berupa : Obat-obatan, inventaris medis
dan non medis, barang habis pakai medis dan nonmedis.
c. Puskesmas menjamin bahwa barang yang dibeli sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan
d. Puskesmas harus memastikan kecukupan persyaratan pembelian sebelum
dikomunikasikan kepada pemasok
e. Puskesmas mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kepada
kemampuannya untuk memasok produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan (bagi yang tidak melalui proses pelelangan/pengadaan)
f. Puskesmas mendelegasikan kewenangan kepada Panitia/Pejabat Pengadaan
untuk pembelian yang sesuai dengan yang diatur dalam perundangan seperti
nilai total yang akan dibeli
g. Kegiatan hasil pembelian sampai dengan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan
PEDOMAN MUTU

yang timbul akibat evaluasi tersebut disimpan dan dipelihara

h. Puskesmas memberikan informasi yang jelas terhadap barang yang dibeli
termasuk persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari barang yang
dibutuhkan
i. Puskesmas menetapkan setiap barang yang dibeli harus diperiksa oleh
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang diterima oleh Pemegang
Khusus Barang sesuai dengan persyaratan barang yang telah ditetapkan
j. PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pejabat yang bertanggungjawab
atas pelaksanaan pengadaan barang/jasa
k. Puskesmas menjamin adanya monitoring, kontrol, dan evaluasi bagi pemasok
maupun pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
- Pengendalian proses pelayanan klinis
- Validasi proses pelayanan
- Identifikasi dan ketelusuran
- Hak dan kewajiban pasien
- Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
- Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan oleh masing-masing
petugas unit/poli dan dilakukan analisa hasil capaian indikator setiap 2 bulan
oleh koordinator UKP
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien
Indikator :
Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Indikator :
Pelaksanaan komunikasi efektif antar petugas (Situasion, Background,
Assessment, Recommendation; Subjektif, Objektif, Assessment,
Planning)
PEDOMAN MUTU

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Indikator :
Tidak ada Obat kadaluarsa 100%
Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike medication
names
4. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan
Indikator :
Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
100%
5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas
Indikator :
Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100%
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator :
Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall scale 100%
Tidak ada kejadian pasien jatuh 100%
7. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan kejadian insiden (KNC/KTD/KTC/Kejadian sentinel) dengan
alur sebagai berikut :
INSIDEN (KNC/KTD/KTC/KEJADIAN SENTINEL)
Tindak lanjut Buat laporan insiden

(dicegah/ditangani) (mengisi formulir pada akhir kerja dan
diserahkan kepada Kepala unit)
Kepala unit memeriksa laporan (melakukan grading resiko)
Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan

ke tim Manajemen Resiko di Puskesmas
8. Analisis dan tindak lanjut
Tim manajemen resiko menganalisis lagi hasil investigasi

dan laporan insiden
PEDOMAN MUTU

Untuk grade kuning/merah, tim Manajemen resiko

melakukan Root Cause Analysis (RCA)
Tim manajemen resiko akan membuat laporan dan

rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa :
petunjuk/safety alert
Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan

kepada direksi
Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan

umpan balik kepada unit
Pembuatan analisis dan tren kejadian di satuan kerja,

monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Manajemen
Resiko
9. Penerapan manajemen risiko

Penerapan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas pelayanan
dengan menerapkan manajemen resiko dan memperhatikan Care Root
Analisis
a. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
- Umum
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menerapkan dan memelihara
pengumpulan data tentang pemantauan, pengukuran, analisa dan
perbaikan dalam rangka penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
- Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
Puskesmas harus mendapatkan informasi yang berhubungan
dengan pelanggan yaitu tentang kebutuhan pelanggan dan
kepuasan pelanggan
2. Audit internal
Puskesmas harus merencanakan dan melaksanakan audit internal
secara berkala yang meliputi status unit, proses yang
PEDOMAN MUTU

berlangsung, ruang lingkup, frekuensi, metode audit, penunjukan

auditor, pelaksanaan audit yang objektif dan netral serta hasil
audit sebelumnya untuk menentukan :
- Kesesuaian antara pengaturan yang direncanakan dengan
persyaratan standar internasional dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu yang ditetapkan oleh Puskesmas
- Apakah pelaksanaan pengaturan yang direncanakan sudah
efektif dan berkesinambungan
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
- Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
- Analisis data
- Peningkatan berkelanjutan
- Tindakan korektif
- Tindakan preventif
PEDOMAN MUTU

BAB VII
PENUTUP
Pedoman mutu ini digunakan sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem manajemen mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, sehingga dapat meningkatkan
pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga meningkatkan kepuasan pelanggan dan
memberikan pelayanan prima.

Akreditasi QM 1 0 Manual Mutu Revisi 01

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi QM 1 0 Manual Mutu Revisi 01

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 2 dari 59

e. Tata nilai : PRO SEHAT

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 3 dari 59

KEUANGAN KEPEGAWAIAN UMUM PERENCANAAN PERLENGKAPAN

KEPALA SATUAN PELAKSANA KEPALA SATUAN PELAKSANA

SATPEL POLI GIGI SATPEL SATPEL

SATPEL PTM &

PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 4 dari 59

akreditasi di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 5 dari 59

Pelaksana UKM, Pelaksana dan Seluruh Karyawan Puskesmas Kecamatan

A.1.1 Waktu pelayanan loket < 4 menit

A.2. Indikator area keselamatan pasien

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 6 dari 59

A.3. Indikator area administrasi dan manajemen

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 7 dari 59

B. Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas Kecamatan Kebon jeruk

Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 90%

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki

Cakupan Pelayanan Nifas 98%

Imunisasi anak sekolah kelas 2-3 Td 98%

Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 8 dari 59

Persentase balita 0-6 bulan mendapatkan ASI Ekslusif 80%

Persentase Ibu hamil mendapatkan Fe

Persentase buffer stok makanan pendamping untuk daerah bencana 100%

Garam Beryodium 90%

penyuluhan dalam gedung 1x/bulan

Jumlah SMA yang dilakukan screening kesehatan 70%

Penemuan penderita Pneumonia Balita

Kunjungan Rumah 2x/bulan

Uraian Indikator mutu dan keselamatan pasien

Contoh format laporan harian :

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 9 dari 59

Contoh laporan bulanan :

2. Kelengkapan pengisian rekam medis

Contoh format laporan harian :

Data Pencatatan Rekam Medis yang Tidak Lengkap

No Nama pasien No. RM Dokter pemeriksa Kelengkapan pengisian Waktu pengisian

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 10 dari 59

Kelengkapan pengisian rekam medis

Contoh laporan bulanan :

3. Waktu tanggap dokter di gawat darurat

Contoh format laporan harian :

Contoh laporan bulanan :

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 11 dari 59

4. Waktu tunggu rawat jalan

Contoh format laporan harian :

Contoh laporan bulanan :

5. Deteksi dini kehamilan resiko tinggi