I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Tempat/tanggal lahir : Malang, 5 April 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Menikah
Keluarga Terdekat : Ny. S
Suku Bangsa : Ayah: WNI keturunan Jawa
Ibu : WNI keturunan Jawa
Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia dan Jawa
Alamat : Malang
Tanggal MRS : 8 Desember 2015
Tanggal Pemeriksaan : 8 Desember 2015 pukul: 10.30
Pemeriksa : Dokter muda FK UKWMS

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Marah-marah
B. Keluhan Tambahan
Bicara sendiri, sulit tidur, sering merasa curiga, banyak berbelanja
dan menghambur-hamburkan uang.
C. Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada 8 Desember 2015, pukul 10.30
WIB di Poli ARLAN RSJ. Dr. Radjiman Wediodinigrat Lawang.
Selama wawancara pasien tampak cukup kooperatif. Dari raut
wajahnya tampak pasien tidak senang saat anaknya berusaha
menjelaskan bahwa diri pasien sedang sakit.
Tanya (T): Selamat pagi Bu, saya dokter muda. Nama Ibu siapa?

1
Jawab (J): Bu Sulastri
T: Ibu usianya berapa?
J: 60 tahun
T: Ibu rumahnya di mana?
J: Di Malang
T: Ibu tahu tidak sekarang ini ibu berada di mana?
J: Di rumah sakit ini
T: Ibu ke sini dengan siapa?
J: Dengan anak, mantu, sama cucu saya
T: Ibu dibawa ke sini kenapa?
J: Tidak tahu, aku lo gak sakit tapi kok dibawa ke rumah sakit
T: Begitu ya bu, terus ibu tidak bertanya sama anaknya kenapa
dibawa kemari?
J: Soalnya aku gak mau minum obat
T: Lo ibu kenapa kok ga mau minum obat?
J: Saya ini lo ga sakit tapi kok disuru minum obat, mau ngeracun
saya itu
T: Siapa memangnya yang mau meracun ibu?
J: Ya itu anak sama mantu saya, orang saya ini gak sakit kok disuru
minum obat, sudah gitu gara-gara minum obat mata saya ini
jadi nerocos
T: Masa anaknya ibu ingin meracun ibu, kan anak ibu pasti sayang
sama ibu..
J: Ia sayang si dia sama saya, tapi ya tetep aja aku tu dah bilang aq
gak sakit tapi pancet ae dikasik obat, emoh aku pokoke.
T: O iaia bu, ibu kalau di rumah tinggal dengan anaknya ya bu?
J: Ia, sebelume aku tinggal dirumahku dewe
T: Terus pindah ke rumah anaknya kenapa bu?
J: Soale di rumahku akeh kamera-kamera
J: Kamera apa bu?
J: Kamera buat ngerekam saya. Cucu saya itu lo anaknya pinter
T: Apa hubungannya bu kamera dengan cucu ibu?

2
J: Ga tau
T: o ia bu, kamera tadi itu bu kok tau ibu itu kamera buat ngerekam
ibu?
J: Laia wong ake kamerane itu buat mideo aku itu, terus ntik
disebarno ke ake orang. Akukan nduwe kos-kosan.
T: Hubungannya divideo sama punya kos-kosan apa bu?
J: Ya gak tau
T: Terus bu, kok ibu tahu videonya disebar-sebarkan bu?
J: Yo tau aku, itulo disebar-sebarne nde mana-mana diomongi
tonggoku aku.
T: La yang naruk kamera-kamera itu bu sama ngevideo ibu, ibu
tahu tidak orangnya siapa?
J: Ya adalah iku.
T: Iku itu siapa bu, sayakan tidak paham bu iku itu siapa..
J: Ya orang yang satu itu
T: Berarti ibu tahu persis ya siapa pelakunya ini?
J: Ia orang satu itu, dee iku ngiri karo aku
T: Iri kenapa bu, kok ibu tau dia ngiri?
J: Yo iolah, aqkan soale sugih dok, la dee iku susah uripe ket
mbiyen we dee itu ngiri karo aku.
T: La jadi yang ngiri ini siapa bu?
J: Yo wong iku, tonggoku
T: Karena ngiri terus dia masang kamera di rumah ibu gitu bu?
J: Ia, cekno aku gak betah nang omah, ben tak tinggal omahe
T: Begitu bu, memang ibu tahu sendiri pas dia masang kameranya
bu?
J: Yo ndak, tapi pasti dee wes, sampe tak cabuti satu-satu itu
kamerae, kabele jek nyantol itu d rumahku
T: Ibu nyabuti pake apa memangnya bu?
J: Lo tak sogrok-sogrok iku atap-atap ben ucul kabeh
T: Tidak eman sama rumanhnya bu nanti jadi rusak semua?

3
J: Tidak yang penting kamerae ilang, la mosok wong seharian
divideo
T: Selain itu mungkin ibu perna dengan-dengar suara yang ga bisa
didenger orang lain mungkin bu, bisikan-bisikan gitu bu?
J: Ya itu dok, dee itu ya masang rekaman di rumahku
T: Rekaman? Kok ibu tahu ada rekaman?
J: Ya ia, soalnya tau-tau isa ada suarane mentok, pitik buanter
suarae di kuping iki.
T: Terdebgar jelas ditelinga bu?
J: Ya ia, banter suarane itu nang kupingku.
T: Ibu pernah liat ada alat rekamannya bu?
J: Ya ndak, tapi pasti ada wong ada suarane gitu, mentok sama
pitike lo gak ada tapi isa ono suarane
T: O ia bu, mungkin ibu juga bisa liat-liat apa gitu bu yang ga bisa
diliat orang lain?
J: Gak ada kalo itu ya mek suarane binatang-binatang iku ae. Aku
lek mari mandi itu mesti pake bedak johnson.
T: Hubungannya pake bedak sama suara-suara apa bu?
J: Yo mbo.
T: Berarti selain suara-suara binatang ibu gak dengar suar lain ya?
Misal yang nyuru ibu apa atau membicarakan ibu mungkin?
J: Gak ada, cuma suarane mentok pitik manuk.
T: Ibu suka belanja?
J: ndak, aku lo gak tau belanja
T: saya denger katanya ibu habis belanja banyak bu sampai
mengahbiskan uang lebih dari 2 juta?
J: Gak, aku lo gak tau belanja, mau belanja opo yoan aku.
T: Ibu masih bekerja?
J: Masih, dagang saya
T: Dagang apa bu?
J: Makanan
T: Sehari-hari ibu di rumah ngapain aja bu?

4
 J: Tidur, nonton tivi
T: Tidak bosen bu?
J: Ya bosen, lek bosen maenan sama putu
T: Ibu sayang ya berarti sama cucu, mantu, anak?
J: Yo sayang, tapi koyoke saudarae mantuku ga seneng sama aku
T: Kok bisa gitu bu, kenapa ko ga senang sama ibu?
J: Yo gak tau, tapi yo wes ket mbiyen itu.
T: Suami ibu dimana bu?
J: Ada di rumahnya
T: Lo gak tinggal bareng bu?
J: Ndak wes pisah, enak tinggal dewe.
T: Lo kenapa bu kok pisah?
J: Yo gapopo.
T: Ada lagi mugnkin bu yang ingin ibu sampaikan ke saya?
J: Nda ada dok, pingin mulih iki aku
T: Baik bu kalau begitu terima kasih sudah mau ngorbrol bersama
saya. Sekarang saya tanya ke keluarga Ibu ya
J: Iya

D. Heteroanamnesis
Heteroanamnesis dilakukan pada 8 Desember 2015 pukul 10.30
WIB di Poli ARLAN RSJ. Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
dengan anak Pasien, Ny. S
Pemeriksa memperkenalkan diri kepada anak pasien dan
memohon izin untuk bertanya seputar keadaan pasien. Pemeriksa
bertanya apa yang membuat keluarga membawa pasien ke poli
AR/LAN. Anak pasien mengatakan pasien dibawa kemari karena
marah-marah. Selain itu pasien juga curiga terhadap tetangga dan
juga keluarga, hal ini sudah berlangsung sekitar 2 tahun, menurut
anak pasien, pasien merasa diguna-guna oleh tetangga, pasien juga
takut untuk tinggal di rumahnya sendiri sehingga pasien pindah ke
rumah anaknya, pasien juga kadang bicara sendiri sejak kurang

5
lebih satu tahun, isi percakapannya itu marah-marah. Belakangan
ini kurang lebih 1 bulan ini pasien bisa berbelanja lebih dari dua
juta rupiah salam satu hari. Pasien sudah pernah dibawa berobat
sebelumnya, namun ketika diberi obat, pasien merasa anak dan
mantunya hendak meracuni dirinya sehingga pasien tidak mau
meminum obat.
Pemeriksa bertanya apa aktivitas sehari – hari pasien selama
2 tahun terakhir. Anak pasien menjawab hanya nonton tv,
terkadang berdagang, pasien tidak mau bersosialisasi dengan
tetangga, pasien juga sulit tidur di malam hari.
Pemeriksa bertanya bagaimana perubahan yang keluarga
rasakan semenjak pasien sakit. Anak pasien mengatakan dulunya
pasien seorang yang sabar, rajin, dan suka bergaul. Pasien sangat
mandiri melakukan kegiatan sehari – hari. Anak pasien
mengeluhkan saat ini, pasien menjadi pribadi yang pemarah dan
malas bekerja. Saat ini, pasien sudah tidak menjalankan sholat dan
walaupun mendengarkan adzan sudah tidak ada kemauan untuk
memulai ibadah sholat. Makan dan minum masih dilakukan sendiri
namun terkdang perlu diingatkan. Hingga saat ini pasien
mengkonsumsi obat dari dokter diantaranya stelazin, hexymer dan
CPZ, tetapi tidak diminum secara teratur karena pasien sangat sulit
sekali mengkonsumsi obat. Anak pasien mengatakan pasien sulit
minum obat karena merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu obat.
Pasien tidak mengalami lupa-lupa menurut pengamatan anak
pasien.
Kemudian pemeriksa bertanya mengenai riwayat keluarga
pasien. Saat ini pasien tinggal serumah dengan anaknya, mantu
serta seorang cucu. Pasien merupakan anak tunggal. Pasien tidak
pernah dimanja saat kecil dan sangat mandiri.

6
E. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah berobat ke Psikiater di Malang tapi hasilnya
dirasa tidak memuaskan.
b) Riwayat Gangguan Medik
 Riwayat pembedahan : Disangkal
 Trauma kepala, penyakit
SSP, tumor, dan
kejang : Disangkal
 Hipertensi : Disangkal
 Jantung : Disangkal
 Diabetes Melitus : Disangkal
 Gastritis : Disangkal
 Alergi : Disangkal
c) Riwayat penggunaan obat – obat terlarang dan alkohol
Disangkal
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Keponakan pasien ada yang mengalami keadaan seperti
pasien yakni curiga-curiga
e) Riwayat Pekerjaan
Pasien memiliki kos-kosan. Sebelum sakit pasien membuka
warung di rumahnya. Sejak sakit pasien tidak lagi
membuka warung.
f) Riwayat Pernikahan
 Pasien menikah 5 kali
 Pasien pertama menikah di usia 14 tahun.
 Pasien mempunyai 1 orang anak
g) Riwayat Agama/Kepercayaan
Pasien beragama Islam sejak lahir. Pasien rajin melakukan
sholat 5 waktu setiap hari sejak kecil, namun sekarang
menjadi tidak teratur.

7
h) Aktivitas Psikososial
Pasien seorang pribadi yang mandiri, pasien mempunyai
banyak teman dan memiliki hubungan yang baik dengan
tetangga sebelum sakit, stelah sakit pasien tidak mau
bersosialisasi dengan siapapun. Pasien mendapatkan
pendidikan norma-norma yang berlaku dari orang tua dan
lingkungan pasien dan dapat menerimanya dengan baik.
i) Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama anaknya sejak sakit karena merasa
takut dan tidak nyaman untuk tinggal di rumahnya sendiri.
Pasien terkadang tinggal di rumah suaminya.
j) Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak tunggal. Pasien dengan orang
tua tergolong harmonis dan selalu membantu satu sama
lain. Pasien adalah seorang yang terbuka, aktif bergaul dan
tidak pemarah.Kedua orang tua sudah meninggal. Pasien
dibesarkan dan diasuh oleh orang tua kandung.
Genogram

8
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT
1. Status Internistik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Vital Sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/min regular
Suhu : 36.5 ͦ C
Pernapasan : 18 x/min regular
d. Kepala :A–/I–/C–/D–
e. Leher : pembesaran KGB (–), pembesaran tiroid (–)
f. Thorax :
 Cor :I = iktus kordis tidak tampak
P = iktus kordis tidak teraba
Pk = batas jantung kanan sternal line
dextra, dan batas jantung kiri
midclavicular line sinistra
A = S1S2 tunggal, murmur (–), gallop (–)
 Pulmo :I = normochest, simetris
P = fremitus raba simetris, pergerakan
napas simetris
Pk = sonor
A = vesikuler di kedua lapang paru,
rhonki (–), wheezing (–)
g. Abdomen :I = datar
A = bising usus (+) dalam batas normal
P = Hepar/Lien/Renal tidak teraba
Nyeri tekan (–)
Pk = timpani (+)
h. Ekstremitas :
- Akral hangat pada keempat ekstrimitas
+ +
+ +

9
 - Edema pada keempat ekstrimitas
- -
- -

2. Status Neurologis
a. Kesadaran : GCS 4-5-6
b. Meningeal Sign : kaku kuduk (-), Brudzinski 1 (-)
c. Mata : Gerakan bola mata normal, pupil bulat
isokor, diameter pupil kanan-kiri ±3
mm.
Reflek cahaya langsung +/+
d. Sensorik : dalam batas normal
e. Motorik : motorik kasar dan halus dalam batas
normal
f. Refleks Fisiologis :
BPR +2 / +2 KPR +2 / +2
TPR +2 / +2 APR +2 / +2
g. Refleks Patologis :
Hoffmann - / - Babinski - / -
Tromner - / - Chaddock - /-

3. Status Psikiatri
- Kesan Umum : Wanita, wajah tampak sesuai usia.
Penampilan pasien cukup rapi, mengenakan
terusan berwarna hitam, rambut dikuncir
Tidak didapatkan cacat fisik bawaan.
- Kontak : Mata (+),
Verbal (+), relevan, lancar
- Kesadaran : Berubah secara kualitatif

- Orientasi : Waktu (+), Tempat (+), Orang (+)

- Mood/Afek : dangkal

10
 - Proses Berpikir : Bentuk : Non realistik
Arus : Asosiasi longgar
Isi : Waham curiga (+)
- Persepsi : Halusinasi optik (-)
Halusinasi auditorik (+)  mendengar suara-
suara binatang
Ilusi (-)
- Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun
Aspek pekerjaan : Menurun
Aspek sosial : Menurun
- Psikomotor : Meningkat (pasien tampak gelisah)

- Intelegensi : kesan cukup

- Tilikan : derajat 1

4. Pemeriksaan Status Mental

MMSE = Sulit untuk dievaluasi
GDS = 4  normal
KATZ = 16  mandiri

V. RESUME
Pasien wanita 60 tahun, menikah, punya 1 orang anak, datang diantar oleh
anak, menantu dan cucu pada tanggal 2015. Datang dengan keluhan marah-marah,
sering merasa curiga, sulit tidur. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 2 tahun
terakhir, dan semakin memberat dalam 2 bulan terakhir. Dari autoanamnesa
didapatkan pasien merasa terdapat banyak kamera di rumahnya yang merekam
dirinya, hasil dari rekaman tersebut disebarluaskan ke banyak orang, menurut
pasien hal ini dilakukan oleh salah seiran tetnagganya yang iri terhadap pasien,
pasien juga sering mendengar suara-suara binatang sperti mentok, pitik, manuk
yang menurut pasien berasal dari rekaman yang dipasang di rumahnya oleh
tetagganya yang iri terhadapnya, pasien juga merasa dirinya tidak sakit sehingga
tidak perlu minum obat, anak serta menantunya ingin meracuninya dengan obat-

11
obatan yang deberikan kepadanya. Pasien belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya.. Penggunaan obat-obat terlarang, alkohol dan rokok disangkal.
Pasien minum obat stelazin, hexymer, CPZ yang didapat dari dokter sebelumnya
1 Riwayat Psikiatri
Keluarga tidak ada yang memiliki gangguan jiwa
2. Status Mentalis
- Kesan Umum : Wajah sesuai usia. Penampilan pasien cukup
rapi, memakai baju terusan berwarna hitam, rambut dikuncir.
Tidak didapatkan cacat fisik bawaan.
- Kontak : Mata (+), Verbal (+) relevan, lancar

- Kesadaran : Berubah secara kualitatif

- Orientasi : Waktu (-), Tempat (-), Orang (-)

- Afek/Emosi : adekuat

- Proses Berpikir: Bentuk : Non realistik

Arus : Asosiasi longgar
Isi : Waham curiga
- Persepsi :
Halusinasi optik (-)
Halusinasi dengar (+)  suara binatang-binatang
Ilusi (-)
- Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun
Aspek sosial : Menurun
Aspek pekerjaan : Menurun
- Psikomotor : meningkat (pasien tampak gelisah)

- Intelegensi : kesan cukup

3. Faktor Penyebab
RTTGJ (Risiko Tinggi Terkena Ganguan Jiwa) : + (anak tunggal)
4. Premorbid
Pasien adalah seorang yang sabar, rajin dan senang bergaul. Pasien sangat
mandiri melakukan kegiatan sehari – hari
5. Faktor Keturunan :

12
 Keponakan pasien ada yang mengalami curiga-curiga mirip dengan pasien
6. Faktor Pencetus :-
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Multiaksial
Axis I : Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F 20.00)
DDx BPSD dan Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Axis II : Ciri kepribadian premorbid sabar, rajin dan senang begaul
Axis III : Belum ditemukan
Axis IV : Belum ditemukan
Axis V : GAF Scale 1 tahun terakhir : 70 – 61
GAF Scale saat ini : 40 – 31

VII. MANAJEMEN TERAPI

a. Farmakologis
1) Memberikan komunikasi dan informed consent.
2) Merlopam tab 2 mg 0-0-1/2
3) Haloperidol tab 1,5 mg 1-0-1
4) Monitoring efek samping obat
5) Monitoring perbaikan klinis pasien
6) Cek laboratorium RFT, gula darah acak, profil lipid
7) CT scan kepala
b. Non Farmakologis
1. Psikoterapi
a. Memberikan edukasi tentang penyakit
b. Memberikan edukasi tentang obat serta efek samping
yang dapat ditimbulkan
c. Merujuk ke psikiater untuk dilakukan psikoterapi
suportif
d. Memberikan dukungan kepada pasien untuk minum
obat secara teratur dan kontrol secara teratur

13
 e. Memberikan edukasi bahwa pasien tidak boleh
menghentikan obat sendiri, dan harus konsultasi ke
dokter.
f. Meminta pasien untuk tetap aktif dan melakukan
kegiatan
2. Manipulasi Lingkungan
a. Memberikan penjelasan kepada keluarga untuk tetap
memberikan dukungan kepada pasien
b. Memberikan edukasi bahwa pihak keluarga harus
tetap sabar dan tetap berinteraksi dengan pasien
c. Meminta keluarga supaya tetangga juga dapat
membantu dengan mengajak berinteraksi dengan
pasien
d. Meminta keluarga supaya pasien tetap aktif dan
melakukan kegiatan harian
e. Meminta keluarga supaya mengontrol konsumsi obat
dan memastikan pasien meminum obat secara teratur.
f. Memberikan edukasi tentang efek samping obat yang
dapat terjadi, dan meminta keluarga untuk mengamati
dan melaporkan pada saat kontrol ke dokter.
g. Meminta kepada keluarga untuk tetap kontrol ke
dokter secara teratur.

VIII. PROGNOSIS
1. Kepribadian Premorbid : sabar, rajin, senang bergaul Baik
2. Onset usia : Lambat Jelek
3. Onset pengobatan : Lambat Jelek
4. Onset timbul : Kronis Jelek
5. Faktor pencetus : tidak ada Jelek
6. Faktor keturunan : Disangkal Baik
Kesimpulan : dubia ad malam

14
FOLLOW UP
16 Desember 2015, pk 15.00
S: Pasien sudah mandi, makan pagi dan siang, pasien mengatakan bisa tidur,
pasien ingin dipulangkan karena kangen dengan cucu. Pasien juga
mengatakan ia merasa sedih bila mengingat keluarga di rumah.
O: Kesan Umum : Wanita, wajah tampak sesuai usia. Penampilan pasien
cukup rapi, mengenakan pakaian pasien. Tidak
didapatkan cacat fisik bawaan.
Kontak : Mata (+), Verbal (+), relevan, lancar
Kesadaran : Berubah secara kualitatif
Orientasi : Waktu (+), Tempat (+), Orang (+)
Mood/Afek : sedih/datar
Proses Berpikir : Bentuk : Non realistik
Arus : Asosiasi longgar
Isi : Waham curiga (+)
Persepsi : Halusinasi optik (-)
Halusinasi auditorik (-)
Ilusi (-)
Kemauan : Aspek perawatan diri : Baik
Aspek pekerjaan : Baik
Aspek sosial : Menurun
Psikomotor : Normal
Intelegensi : kesan cukup
Tilikan : derajat 1
A : F 20.00 (Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan)
DDx BPSD dan Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
P : Haloperidol 1,5 mg 1-0-1
Merlopam 2 mg 0-0-1/2

15
FOLLOW UP
17 Desember 2015, pk 14.20
S: Pasien sudah mandi, makan pagi dan siang, pasien mengatakan bisa tidur,
pasien ingin dipulangkan karena kangen dengan cucu, pasien juga merasa
dirinya tidak sakit. Pasien mengeluhkan hari itu dirinya keramas namun
tidak menggunakan shampoo karena tidak tersedia shampoo.
O: Kesan Umum : Wanita, wajah tampak sesuai usia. Penampilan pasien
cukup rapi, mengenakan pakaian pasien. Tidak
didapatkan cacat fisik bawaan.
Kontak : Mata (+), Verbal (+), relevan, lancar
Kesadaran : Berubah secara kualitatif
Orientasi : Waktu (+), Tempat (+), Orang (+)
Mood/Afek : sedih/datar
Proses Berpikir : Bentuk : Non realistik
Arus : Asosiasi longgar
Isi : Waham curiga (+)
Persepsi : Halusinasi optik (-)
Halusinasi auditorik (-)
Ilusi (-)
Kemauan : Aspek perawatan diri : Baik
Aspek pekerjaan : Baik
Aspek sosial : Baik
Psikomotor : Normal
Intelegensi : kesan cukup
Tilikan : derajat 1
A : F 20.00 (Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan)
DDx BPSD dan Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

16
P : Haloperidol 1,5 mg 1-0-1
Merlopam 2 mg 0-0-1/2

17