Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

TIARA BUNDA
Jl. Perjuangan No.01 Bekasi 17121 (Pertigaan Teluk Pucung)
TIARA BUNDA
Jl. Perjuangan No.01 Bekasi 17121 (Pertigaan Teluk Pucung)
Telp. (021) 8913 1010, 8913 4183 Telp. (021) 8913 1010, 8913 4183

Tanggal/ Date : Tanggal/ Date :


Nama/ Name : Nama/ Name :
Alamat/ Address : Alamat/ Address :
Telepon / Phone : Telepon / Phone :
No. BPJS : No. BPJS :

LEMBAR SARAN / SUGGESTION FORM LEMBAR SARAN / SUGGESTION FORM

Rawat Jalan : Rawat Jalan :

Rawat Inap / (Kamar No) : Rawat Inap / (Kamar No) :

Silakan Tulis Saran Anda : Silakan Tulis Saran Anda :

Anda mungkin juga menyukai