SURAT PERNYATAAN

KETIDAKSESUAIAN IDENTITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak sebagai Perwakilan keluarga Pekerja yang meninggal di Proyek Agung Auto
Mall BP-Bengkulu.
Selanjutnya dengan ini menyatakan bahwa data yang digunakan untuk proses Pemulangan
Jenazah dan proses Klaim Jaminan Kematian BPJS Ketenagakerjaan korban kecelakaan kerja di
Proyek Agung Auto Mall BP-Bengkulu tidak sesuai dengan identitas korban. Adapun data korban yang
sebenarnya adalah sebagai berikut :
Nama :
NIK :
Alamat : Jln Pangsor RT 006 RW 010 Kel. Sukamantri, Kec.Paseh Kab.Bandung Prov.
Jawa Barat
Keterangan : KTP dan KK tidak ada.
Pernyataan ini kiranya dapat dipergunakan untuk proses pemberhentian klaim Jaminan
Kematian Ke BPJS Ketenagakerjaan yang sedang berjalan dan keperluan lainnya.
Surat Pernyataan yang saya tandatangani ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari
pihak manapun, serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum pengadilan yang ada.

Bandung, 10 Maret 2020

Yang Membuat Penyataan Mengetahui,

RT Setempat RW Setempat