FORMULIR SURVEI PHBS

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

UPTD.PUSKESMAS BARUH JAYA
Kecamatan : No. : ................................................................
Desa/Kelurahan : Nama pewawancara : …………………………………………
RT : Tanggal : …………………………………………

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

Hub.
Jenis Dengan Indikator Perilaku Sehat
Umur Apakah Tingkat Penghasilan Klasifikasi
No Nama Kela Kepala
Tahun/Bulan Bekerja Pendidikan Sebulan (Rp.) ASI Timbang Air Cuci Jamban Buah dan Aktifitas PHBS
min Rumah Persalinan Jentik Merokok
Tangga Ekslusif Balita Bersih Tangan Sehat Sayur Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Skor Rumah Tangga
 DEFINISI OPERASIONAL KUESIONER PHBS

1. Persalinan di tolong oleh tenaga kesehatan adalah pertolongan pertama pada persalinan
balita termuda dalam rumah tangga dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan dan
paramedis lainnya)

2. Memberi bayi ASI Ekslusif adalah bayi termuda usia 0-6 bulan mendapat ASI saja
sejak lahir sampai usia 6 bulan

3. Menimbang balita setiap bulan adalah balita (umur 0-60 bulan) ditimbang setiap bulan
dan berat badan balita tercatat di KMS atau buku KIA

4. Menggunakan air bersih adalah rumah tangga yang memiliki akses terhadap air bersih
dan menggunakannya untuk kebutuhan sehari-hari yang berasal dari : air dalam
kemasan, air ledeng, air pompa, sumur terlindung, mata air terlindung dan penampungan
air hujan

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun adalah anggota rumah tangga selalu mencuci
tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun.

6. Menggunakan jamban sehat adalah rumah tangga yang memiliki atau menggunakan
jamban leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai
pembuangan akhir.

7. Memberantas jentik di rumah adalah rumah tangga yang melakukan pemberantasan

sarang nyamuk di rumah satu kali dalam seminggu agar rumah bebas jentik.

8. Makan sayur dan buah setiap hari adalah anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas
yang mengkonsumsi minimal 2 porsi sayuran dan 3 porsi buah atau sebaliknya setiap
hari dalam 1 minggu terakhir

9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari adalah penduduk/anggota keluarga umur 10 tahun
keatas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktivitas fisik (sedang maupun berat)
minimal 30 menit setiap hari.

10. Tidak merokok di dalam rumah adalah penduduk/anggota rumah tangga umur 10 tahun
ke atas tidak merokok di dalam rumah selama ketika berada bersama anggota keluarga
lainnya selama 1 bulan terakhir
 CARA PENGISIAN KUESIONER

a. KOLOM 1 : Menunjukkan nomor urut anggota rumah tangga

Kalau anggota rumah tangga lebih dari sembilan orang dapat menggunakan
lembar tambahan
b. KOLOM 2 : Untuk nama anggota rumah tangga
Penulisan dimulai dari Kepala Keluarga
c. KOLOM 3 : Untuk laki laki kode : 1
Untuk perempuan kode : 2
d. KOLOM 4 : Untuk kolom tahun dan bulan isi sesuai usia responden
Untuk bayi dibawah 1 tahun isi pada kolom bulan saja
Kalau ada anggota rumah tangga berusia diatas 100 tahun isi 99 saja
e. KOLOM 5 : Isi sesuai kode
- 1 jika KK
- 2 jika Istri/suami
- 3 jika Anak
- 4 jika Cucu
- 5 jika Menantu
- 6 jika Ortu/Mertua
- 7 jika Famili lain, Pembantu RT dan lain-lainnya
f. KOLOM 6 : Isi sesuai kode
- 1 jika tidak bekerja
- 2 jika buruh/kuli bangunan/tukang becak/penghasilan tidak tetap
- 3 jika nelayan
- 4 jika petani pemilik
- 5 jika pedagang/wiraswasta
- 6 jika PNS/TNI/POLRI/BUMN/Pensiunan
- 7 jika Karyawan Swasta
g. KOLOM 7 : Isi sesuai kode
- 1 jika tidak sekolah
- 2 jika tidak/blm tamat SD
- 3 jika tamat SD/MI
- 4 jika tamat SMP/MTs
- 5 jika tam]at SMA/MA
- 6 jika tamat Perguruan Tinggi
h. KOLOM 8 : Isikan besarnya penghasilan dalam sebulan
i. KOLOM 9 : Tanyakan pada wanita yang pernah menikah
Isikan pada kolom persalinan baris anak yang dilahirkan dengan kode :
- 1 jika persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan
- 2 jika persalinan tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan
j. KOLOM 10 : Tanyakan pada wanita yang pernah menikah
Isikan pada kolom ASI Eksklusif baris anak yang diberi ASI dengan kode :
- 1 jika memberi ASI Eksklusif
 - 2 jika tidak memberi ASI Eksklusif
k. KOLOM 18 : Ditanyakan pada anggota rumah tangga di atas 10 tahun, apakah tidak
merokok ?
Isikan pada kolom tidak merokok dengan kode :
- 1 jika tidak merokok atau tidak merokok di dalam rumah
- 2 jika merokok di dalam rumah ketika berada bersama anggota keluarga
lainnya
l. KOLOM 17 : Tanyakan kepada seluruh anggota rumah tangga, isikan dengan kode :
- 1 jika melakukan aktifitas fisik
- 2 jika tidak melakukan aktifitas fisik
m. KOLOM 16 : Tanyakan kepada seluruh anggota rumah tangga, isikan dengan kode :
- 1 jika diit sayur dan buah
- 2 jika tidak diit sayur dan buah
n. KOLOM 15 : Tanyakan kepada kepala keluarga, lakukan observasi, isikan dengan kode :
- 1 jika tidak ada jentik
- 2 jika ada jentik
o. KOLOM 14 : Tanyakan kepada kepala keluarga dan lakukan observasi, isikan dengan kode
:
- 1 jika ada jamban sehat
- 2 jika tidak ada jamban sehat
p. KOLOM 12 : Tanyakan kepada kepala keluarga dan lakukan observasi, isikan dengan kode
:
- 1 jika ada air bersih
- 2 jika tidak ada air bersih
q. KOLOM 12 : Tanyakan kepada anggota rumah tangga diatas 5 tahun, isikan dengan kode :
- 1 jika mencuci tangan dengan air bersih
- 2 jika tidak mencuci tangan dengan air bersih
r. KOLOM 11 : Ditanyakan kepada ibu yang mempunyai balita, isikan pada baris balita yang
ditimbang dengan kode :
- 1 jika ibu menimbang balita setiap bulan
- 2 jika ibu tidak ibu menimbang balita setiap bulan
s. KOLOM 19 : Tidak perlu diisi