KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas Responden akan di jaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti Survey Mawas Diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri Puskesmas Baruh Jaya

Petugas Survey Nama Responden

……………………………………………………………. ……………………………………………………………..

1 Puskesmas : Baruh Jaya

2 Desa :
3 RT / RW :

4 No. Urut Bangunan R :

5 No. Urut Keluarga :

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Ho. HP :

Tanggal Wawancara :

DATA
Jenis KELUARGA*)
Kelamin &
*Usia Status dalam
No. Nama NIK Pendidikan
keluarga
L P

*) Harap menunjukkan Kartu Keluarga

*) Usia, agar ditulis dalam bulan jika <5 Tahun atau dalam Tahun jika usia ≥5 Tahun
 A. AKSES PELAYANAN, PEMANFAATAN UKBM DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

NO.Pertanyaan a. Ya B. Tidak Alasan

Bila anda atau anggota keluarga lainnya ingin
1 memeriksakan kesehatan atau membutuhkan
informasi tentang kesehatan, Apakah anda biasa a. Ya
b. Tidak
memanfaatkan UKBM (Poskesdes, Posyandu) dan
Sarana kesehatan lainnya (Puskesmas, Rumah
Sakit, Pustu, Praktek Swasta)
Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit,
2 kepada siapa a. Tenaga Kesehatan
berobatnya?
√ b. Tradisional ( dukun / alternatif)

c. Diobati sendiri
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas
3 a. < 1 km c. 6 - 10 km
kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes/Poskesdes,
Praktek Swasta) yang ada? b. 1 - 5 km d. > 10 m

4 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki

b. Kendaraan Pribadi

c. Angkutan Umum
Apakah semua anggota keluarga mempunyai Kartu
5 Jaminan a. Ya
*KS Kesehatan (JKN) / Kartu Indonesia Sehat (KIS) b. Tidak

6 Apakah anda tahu jadwal Pelaksanaan Posyandu a. Ya b. Tidak

7 Setujukah anda dengan jadwal Posyandu yang sudaha. Ya b. Tidak

8 Apakah setiap bulan berkunjung ke posyandu (balita)a. Ya b. Tidak

B. PROMOSI KESEHATAN / PERILAKU

NO. PERTANYAAN YA TIDAK ALASAN
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

2√ Apakah Saudara dan anggota keluarga biasa buang air besar di jamban?

3√ Apakah Saudara dan anggota keluarga biasa menggunakan air bersih?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan
4
sabun dan air mengalir ?
Apakah
5 anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?

6 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?

Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan
7
Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik / olah raga
8√
minimal 30 menit setiap hari?
9 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?

10√ Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga?

11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?

12√ Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

13 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?

14 Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu?

15 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?

Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau
16√
minimal 1 jam perhari?

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB GIZI DAN IMUNISASI

NO. PERTANYAAN YA TIDAK ALASAN

 1 Apakah di keluarga anda ada ibu hamil ? Sebutkan

2√ Jika ya, dimana rencana melahirkan ?

1. Ya (Sarana Kesehata2. Tidak (rumah)

3 Siapakah rencana penolong persalinannya ?

1. Ya (Tenaga Kesehat2. Tidak (dukun, sendiri / keluarga)

Pada kehamilan terakhir, Apakah ibu memeriksakan kehamilan
4√
minimal 4 kali ? Bagi yang mempunyai bayi (0-11 bulan)
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan
5 kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu
hamil
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir ? Bagi
6
keluarga yang mempunyai bayi (0-11 bulan)
1. Ya (Tenaga Kesehat2. Tidak (dukun, sendiri / keluarga)

7 Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian satu tahun terakhir ?

a. Bayi * Ya, Karena

b. Balita * Ya, Karena

c. Ibu Hamil * Ya, Karena

d. Ibu Melahirkan * Ya, Karena

Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan
8
Lahir Rendah < 2500 gram) cukup umur? Satu tahun terakhir
9 Apakah bayi anda pada waktu usia 0 - 6 bulan hanya diberi ASI
√ Eksklusif ? Bagi yang mempunyai anak umur 7 - 23 bulan
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ? Bagi
10
Apakah
keluarga selama
yangbayi usia 0-11 bayi
mempunyai bulanusia
diberikan imunisasi lengkap ?
<10 bulan
(HB0, BCG, DPT-HB 1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3,
11
Polio4, Campak) Bagi keluarga yang mempunyai anak umur
Apakah dalam satu bulan terakhir dilakukan pemantauan
12 12-23 bulan
pertumbuhan balita? Bagi keluarga yang mempunyai anak
√
umur 2 - 59 bulan
13 Apakah anda memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat) Balita ? Lihat KMS
Apakah dalam keluarga anda, ada Balita dengan status gizi
14 √
kurang/BGM/Buruk? Lihat dalam KMS
15 Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi
√ atau ikut program Keluarga Berencana?
16 √ Apakah keluarga anda terbiasa sarapan pagi (sebelum jam 9 pagi)
Apakah keluarga anda selalu makan / mengkonsumsi aneka ragam
17√
makanan / menu seimbang
18√ Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium ?

D. SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut :

(Lingkari yang dijawab)

- Batuk Pilek

- Malaria (Gejala :Demam disertai menggigil)

- Demam Berdarah (Demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan)

- TBC ( Gejala : Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari)

- Deman Tifus (Gejala : panas disertai nyeri perut)

- Gatal - Gatal

- Hepatitis (Gejala nyeri perut disertai warna kuningpada mata, kencing seperti air teh)

- Varicella / cacar air

- Pneumonia pada Balita (Gejala : Sesak nafas, panas, batuk)

Jika ada salah satu diatas,

Jenisisikan data dibawah ini :
Kelamin &
*Usia Sembuh /
No. Nama Penderita Penyakit Keterangan
Belum
L P
E. PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO. PERTANYAAN YA TIDAK ALASAN

Apakah Saudara / anggota keluarga pernah didiagnosis menderita
1
tuberkulosis (TB) paru?
Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu
2 Bila ya, apakah
disertai meminum
satu atau obatdahak
lebih gejala: TBC secara teratur
bercampur (selama
darah/ 6 bulan)?
batuk
berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
3 kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah
4 tinggi/hipertensi?
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah
5√ tinggi/hipertensi secara teratur?
6 Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?

Hasil pengukuran tekanan darah

7
b.1. Sistolik (mmHg)

b.2. Diastolik (mmHg)

Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita
8
gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat
9√
gangguan jiwa berat secara teratur?
10
√ Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung?

F. KESEHATAN LINGKUNGAN
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan
1 rumah? *Tidak (sumur terbuka, air sungai, a. Ya b. Tidak
Bila ya, apa jenis
danau/telaga, dll)sumber airnya terlindung? (PDAM,
2 sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air a. Ya b. Tidak
terlindung)
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang
3 a. Sumur
:
(jawaban bisa lebih dari satu) b. PDAM

c. Sungai

d. Lainnya, sebutkan :

4 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : a. Bebas dari pencemaran

b. Tidak berasa, tidak
(jawaban bisa lebih dari satu) berbau, tidak berwarna
(keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan
atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan

5 Apakah tersedia jamban keluarga ? a. Ya b. Tidak

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? b. Tidak
6 a. Ya
(kloset/leher angsa/plengsengan) (cemplung)
Jarak pembuangan kotoran atau
7 sumur esapan dengan sumber air a. <10 m b. ≥ 10 m
bersih
8 Kamar mandi yang dipakai keluarga a. Ada, didalam rumah c. Tidak ada.

b. Ada, diluar rumah

9 Jenis kamar mandi : a. Terbuka b. Tertutup

10 Lantai kamar mandi : a. Tanah. c. Ubin/keramik.

b. Semen. d. Lainnya, sebutkan

11 Pembuangan limbah kamar mandi a. Tergenang di pekarangan.

b. Ke sawah atau kebun.

c. Ke selokan/sungai

d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.

e. Lainnya, sebutkan
12√ Pembuangan sampah : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup

b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak

tertutup

c. Tidak tersedia

13 Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga
tdk ada genangan air/SPAL.

b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka

14 Jendela : a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup

b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar

c. Tidak ada.

15 Ventilasi rumah: a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.

b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.

c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi

16 Ventilasi dapur : a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.

b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.

c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi

17 Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh ruang / kamar

b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar,

sebagian tanah.

c. Plester/semen pada selruh ruangan.

d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.

e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan

f. Lainnya, sebutkan

18 Ruang Tidur : a. Terang dan tdk lembab

b. Ada, tdk terang dan lembab

c. Tdk ada ruang tidur

19 Atap Rumah : a. Seng/genting.

b. Anyaman ijuk atau daun kelapa

20 Langit-langit Rumah : a. Asbes.

(mayoritas ruangan) : b. Triplex.

c. Tanpa langit-langit

21 Kandang Ternak : a. Terpisah dari rumah

b. Menempel / menjadi satu dengan rumah

c. Tidak punya kandang

22 Jenis Hewan Ternak : a. Unggas.

b. Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau

c. Ikan

d. Lainnya, sebutkan : ..................

23 Apakah Mempunyai TOGA : a. Ya, minimal 3 jenis.

(Tanaman Obat Keluarga) b. Ya, kurang dari 3 jenis.

c. Tidak.
Apakah cahaya matahari dapat
24 masuk ke dalam rumah a. Ya, minimal

b. Ya, cukup

25 Kepadatan Hunian a. Padat (< 8 m2 per orang)

 b. Cukup ( = 9 m2 per orang)

b. Tidak Padat (≥10 m2 per orang

G. LANSIA Ya Tidak Alasan

1 Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60 tahun)?

2√ Apakah anggota keluarga lansia aktif memeriksakan kesehatannya?

3 Apakah tahu tentang Posyandu Lansia yang ada di desa ini

4 Apakah lansia tersebut memanfaatkan posyandu Lansia?

Saran / Harapan :

H. Kesehatan Remaja Ya Tidak Alasan

1 Apakah ada anggota keluarga yang berusia remaja (umur 12 - 20 tahun)

2 Apakah anggota remaja menggunakan kebiasaan waktu senggang :

a. Pengangguran

b. Hal positif ( olahraga, kegiatan rohani dll)

c. dll

3 Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas

kesehatan tentang narkoba, sek bebas

4√ Apakah perlu di adakan posyandu remaja

Saran / harapan :

Harapan / saran :
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

1 Jumlah KK :
2 Jenis Kelamin Laki-laki :
3 J.Kel Perempuan :
4 0-6 bulan :
5 7-12 bulan :
6 13 bulan - 5 tahun :
7 6 thn - 15 tahun ;
8 16 thn - 20 thn :
9 21 thn - 30 thn :
10 31 thn - 40 thn :
11 41 thn - 50 thn :
12 50 ke atas :
A. AKSES PELAYANAN, PEMANFAATAN UKBM DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
NO. Pertanyaan a. Ya B. Tidak Alasan Ya Tidak Alasan
1 memeriksakan kesehatan atau membutuhkan informasi
tentang kesehatan, Apakah anda biasa memanfaatkan a. Ya
b. Tidak
UKBM (Poskesdes, Posyandu) dan Sarana kesehatan
Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit,
lainnya (Puskesmas, Rumah Sakit, Pustu, Praktek kepada
2 siapa a. Tenaga Kesehatan
√ berobatnya? b. Tradisional ( dukun / alternatif)
c. Diobati sendiri
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas
3 a. < 1 km c. 6 - 10 km
kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes/Poskesdes,
Praktek Swasta) yang ada? b. 1 - 5 km d. > 10 m
4 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki
b. Kendaraan Pribadi
Apakah semua anggota keluarga mempunyai Kartu c. Angkutan Umum
5 Jaminan a. Ya
*KS Kesehatan (JKN) / Kartu Indonesia Sehat (KIS) b. Tidak
6 Apakah anda tahu jadwal Pelaksanaan Posyandu a. Ya b. Tidak
7 Setujukah anda dengan jadwal Posyandu yang sudah ada a. Ya b. Tidak
8 Apakah setiap bulan berkunjung ke posyandu (balita) a. Ya b. Tidak
B. PROMOSI KESEHATAN / PERILAKU
NO. PERTANYAAN YA TIDAK ALASAN Ya Tidak Alasan
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2√ Apakah Saudara dan anggota keluarga biasa buang air besar di jamban?
3√ Apakah Saudara dan anggota keluarga biasa menggunakan air bersih?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
4
dan air mengalir ?
5Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
6 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang
7
Nyamuk)anggota
Apakah minimalkeluarga
1 minggu sekali?
anda melakukan aktifitas fisik / olah raga
8√
minimal 30 menit setiap hari?
9 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
10√ Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga?
11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
12√ Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
13 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
14 Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu?
15 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau
16√
minimal 1 jam perhari?
C. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB GIZI DAN IMUNISASI
NO. PERTANYAAN YA TIDAK ALASAN Ya Tidak Alasan
1 Apakah di keluarga anda ada ibu hamil ? Sebutkan
2√ Jika ya, dimana rencana melahirkan ?
1. Ya (Sarana Kesehatan)2. Tidak (rumah)
3 Siapakah rencana penolong persalinannya ?
1. Ya (Tenaga Kesehatan2. Tidak (dukun, sendiri / keluarga)
Pada kehamilan terakhir, Apakah ibu memeriksakan kehamilan minimal 4
4√
kali
Pada? kehamilan
Bagi yangterakhir,
mempunyai
apakahbayi
ibu (0-11 bulan)
mengalami gangguan kehamilan ?
5
Bagi keluarga
Siapakah yang mempunyai
yang menolong persalinanbayi
anakmaupun
terakhir ?ibu hamil
Bagi keluarga
6
yang mempunyai bayi (0-11 bulan)
1. Ya (Tenaga Kesehatan2. Tidak (dukun, sendiri / keluarga)
7 Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian satu tahun terakhir ?
a. Bayi * Ya, Karena
b. Balita * Ya, Karena
c. Ibu Hamil * Ya, Karena
d. Ibu Melahirkan * Ya, Karena
Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir
8
Rendah < 2500 gram) cukup umur? Satu tahun terakhir
9 Apakah bayi anda pada waktu usia 0 - 6 bulan hanya diberi ASI
√ Eksklusif ? Bagi yang mempunyai anak umur 7 - 23 bulan
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ? Bagi keluarga
10 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? (HB0,
yang mempunyai bayi usia <10 bulan
11 BCG, DPT-HB 1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4,
12 Campak) Bagi satu
Apakah dalam keluarga
bulan yang mempunyai
terakhir anak umur pertumbuhan
dilakukan pemantauan 12-23 bulan
√ balita? Bagi keluarga yang mempunyai anak umur 2 - 59 bulan
13 Apakah anda memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat) Balita ? Lihat KMS
Apakah dalam keluarga anda, ada Balita dengan status gizi
14 √
kurang/BGM/Buruk? Lihat dalam KMS
15 Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi atau
√ ikut program Keluarga Berencana?
16 √ Apakah keluarga anda terbiasa sarapan pagi (sebelum jam 9 pagi)
Apakah keluarga anda selalu makan / mengkonsumsi aneka ragam
17√
makanan / menu seimbang
18√ Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium ?

D. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut :
(Lingkari yang dijawab)
- Batuk Pilek
- Malaria (Gejala :Demam disertai menggigil)
 - Demam Berdarah (Demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan)
- TBC ( Gejala : Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari)
- Deman Tifus (Gejala : panas disertai nyeri perut)
- Gatal - Gatal
- Hepatitis (Gejala nyeri perut disertai warna kuningpada mata, kencing seperti air teh)
- Varicella / cacar air
- Pneumonia pada Balita (Gejala : Sesak nafas, panas, batuk)
Jika ada salah satu diatas, isikan
Kelamin & data dibawah ini :
*Usia Sembuh /
No. Nama Penderita Penyakit Keterangan
L P Belum

E. PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO. PERTANYAAN YA TIDAK ALASAN Ya Tidak Alasan
Apakah Saudara / anggota keluarga pernah didiagnosis menderita
1
tuberkulosis (TB) paru?
2 badan
Bila ya,menurun,
apakah meminum obat
berkeringat TBC secara
malam teratur
hari tanpa (selama
kegiatan 6 bulan)?
fisik, dan
3 Apakah
demam Saudara
> 1 bulan?pernah didiagnosis menderita tekanan darah
4 tinggi/hipertensi?
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah
5 √ tinggi/hipertensi secara teratur?
6 Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
Hasil pengukuran tekanan darah
7
b.1. Sistolik (mmHg)
b.2. Diastolik (mmHg)
Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita
8
gangguan
Bila jiwa berat
ya, apakah (Schizoprenia)?
selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan
9√
jiwa berat secara teratur?
10
√ Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung?
F. KESEHATAN LINGKUNGAN
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
1 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, a. Ya b. Tidak
*Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
2 sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air a. Ya b. Tidak
3 terlindung)
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : a. Sumur
(jawaban bisa lebih dari satu) b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan :
4 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau,
(jawaban bisa lebih dari satu)
tidak
c. berwarna
Tidak berasa,(keruh)
berbau dan
atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan
5 Apakah tersedia jamban keluarga ? a. Ya b. Tidak
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher b. Tidak
6 a. Ya
angsa/plengsengan) (cemplung)
 Jarak pembuangan kotoran atau
7 sumur esapan dengan sumber air
8 bersih
Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah
9 Jenis kamar mandi :
10 Lantai kamar mandi :
11 Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan.
12√ Pembuangan sampah :
13 Pembuangan air limbah dapur :
14 Jendela :
15 Ventilasi rumah:
16 Ventilasi dapur :
17 Lantai rumah :
18 Ruang Tidur :
19 Atap Rumah :
20 Langit-langit Rumah :
(mayoritas ruangan) :
21 Kandang Ternak :
a. <10 m b. ≥ 10 m
c. Tidak ada.
b. Ada, diluar rumah
a. Terbuka b. Tertutup
a. Tanah. c. Ubin/keramik. Kayu
b. Semen. d. Lainnya, sebutkan Ubin/Keramik
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak
tertutup
c. Tidak tersedia
a. Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga
tdk ada genangan air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada.
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar,
sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan
a. Terang dan tdk lembab
b. Ada, tdk terang dan lembab
c. Tdk ada ruang tidur
a. Seng/genting.
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
a. Asbes.
b. Triplex.
c. Tanpa langit-langit
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
 c. Tidak punya kandang
22 Jenis Hewan Ternak : a. Unggas.
b. Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan : ..................
23 Apakah Mempunyai TOGA : a. Ya, minimal 3 jenis.
(Tanaman Obat Keluarga) b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak.
24 Apakah cahaya matahari dapat a. Ya, minimal
masuk ke dalam rumah b. Ya, cukup
25 Kepadatan Hunian a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
b. Tidak Padat (≥10 m2 per orang
G. LANSIA Ya Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60 tahun)?
2√ Apakah anggota keluarga lansia aktif memeriksakan kesehatannya?
3 Apakah tahu tentang Posyandu Lansia yang ada di desa ini
4 Apakah lansia tersebut memanfaatkan posyandu Lansia?
Saran / Harapan :

H. Kesehatan Remaja Ya Tidak

1 Apakah ada anggota keluarga yang berusia remaja (umur 12 - 20 tahun)
2 Apakah anggota remaja menggunakan kebiasaan waktu senggang :
a. Pengangguran
b. Hal positif ( olahraga, kegiatan rohani dll)
c. dll
3 Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas
kesehatan tentang narkoba, sek bebas
4√ Apakah perlu di adakan posyandu remaja
Saran / harapan :

Harapan / saran :