PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIANGSANA
Jalan KH Rafei RT 02 RW 30 Desa Ciangsana Kecamatan Gunung Putri
Kabupaten Bogor Kode Pos 16968 Telp. (021) 84930448
Email : upfciangsana@gmail.com

SURAT PERINTAH
NOMOR : 440 /056-SP/Pkm Ciang/I/2019

Dasar : ............................................................................

Nama (yang : .............................................................................

memberikan perintah
Jabatan : .............................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : ...............................................................................................
.................................................................

Ditetapkan di : ....................
Pada tanggal : ....................

KEPALA PUSKESMAS CIANGSANA

KABUPATEN BOGOR

dr. Siti Masitoh, MARS

Pembina
NIP 197807262007012004