Aksi Kemanusiaan Mahasiswa Kedokteran Gigi Unsyiah IX

Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Syiah Kuala
Darussalam, Banda Aceh

LAMPIRAN

Surat Izin Orang Tua/Wali untuk Mengikuti Kegiatan Aksi Kaninus 9

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. HP :
Alamat :

Merupakan orang tua/wali dari:

Nama :
NIM :
Alamat :

Dengan ini mengizinkan/tidak mengizinkan* anak kami untuk mengikuti kegiatan Aksi
Kaninus 9 pada tanggal 26 s.d 29 September 2019 dengan alasan .
.
.**
Demikian surat ini dibuat tanpa paksaan dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 2019

Orang Tua/Wali

*coret salah satu

** isi jika tidak mengizinkan

Sekretariat : Kampus Fakultas Kedokteran Gigi–Unsyiah, Darussalam - B. Aceh (23111)

Cp : Muhammad Rizqi Maulana Fatah (0822 7223 8915)
Qatrunnada (0852 7760 4216)
Diva Salsabila Ikhsan (0822 8219 5015)