No
(KIA)
b
c
No Register Nama Ibu Kehmilan
d
Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
Status Hari Perkiraan
Persalinan
Tanggal Melahirkan
f
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
Pemeriksaan Kehamilan
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
Pemeriksaan Nifas
j
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air
l
Bersih
m
Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator
Jaminan Kesehatan