LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

DANA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

MAHASISWA KABUPATEN MURUNG RAYA
TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA MAHASISWA : ANI SURIYANI

NIM : 1714201110004
FAKULTAS/JURUSAN : FAKULTAS KEPERAWATAN DAN
ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDY : S1 KEPERAWATAN
PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
 BANJARMASIN

VERIFIKASI PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ)

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA KABUPATEN
MURUNG RAYA
TAHUN ANGGARAN 2019

1. PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

2. SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF KULIAH DARI PERGURUAN TINGGI

3. LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN MAHASISWA

4. FOTOCOPY REKENING KORAN

5. FOTOCOPY HASIL BELAJAR / KARTU HASIL STUDY (KHS) 2 SEMESTER

KWITANSI PEMBAYARAN BELANJA YANG DILAKUKAN OLEH
6.
PENERIMA DIKETAHUI ORANGTUA/WALI
7. BUKTI-BUKTI BELANJA (NOTA, FAKTUR DLL)

8.

DITERIMA DI : DISERAHKAN DI :
TANGGAL : TANGGAL :
YANG : YANG :
MENERIMA MENYERAHKAN
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

VERIFIKASI I : DIREKAPITULASI OLEH :

 PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANI SURIYANi

NIM : 1714201110004

Fakultas/Jurusan : FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Alamat : JL. S. PARMAN GG.NUSANTARA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Laporan yang saya buat merupakan pertanggungjawab saya sebagai penerima manfaat dari Bantuan
Mahasiwa yang diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Murung Raya. dipergunaan untuk
kepentingan pendidikan saya dan bukan untuk keperluan lain yang tidak ada hubungannya dengan
pendidikan.
2. Apabila dalam penggunaannya ditemukan pelanggar dan/atau tidak menggunakan sesuai ketentuan dan
peruntukannya maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan bersedia dituntut ke hadapan
hukum sesuai dengan aturan dan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila saya tidak dapat menyelesaikan pendidikan saya, maka seperti Pernyataan Awal saya bersedia
mengembalikan semua dana yang saya telah terima kepada Pemberi Bantuan dalam hal ini kepada
Pemerintah Kabupaten Murung Raya.

Demikian Surat Pertanggungjawaban Mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar dan disampaikan sebagai
bagian yang tidak terpisah dari laporan Pertanggungjawaban saya.

…………Banjarmasi, 22 Pebruari…2020
MAHASISWA PENERIMA BANTUAN

MATERAI

…ANI SURIYANI……..
 ……………………1714201110004 …………

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN MASIH AKTIF KULIAH

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dan membenarkan bahwa :

Nama :

NIM :

Fakultas/Jurusan :

Hingga Semester :

Alamat :

Masih aktif sebagai mahasiswa pada Perguruan Tinggi yang kami pimpin

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………………….., …………………… 2020

Pimpinan/Dekan/Ketua Jurusan,
……………………………………………….
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA
KABUPATEN MURUNG RAYA
TAHUN ANGGARAN 2019
Nama Mahasiswa : MUHAMAD RAPI
NIM : BAA 117 124
Fakultas/Jurusan : FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Semester :6
Angkatan Tahun : 2017
Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

NO. TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO SALDO BANK

Jumlah Dana Yang Diterima Mahasiswa 10.000.000 500.000
Tarik Tunai dari Bank : 9.500.000
Sejumlah yang diambil 9.500.000
Belanja :
1.Pembayaran ukt/spp semester 6 tahap 1 4.550.000
2.pembayaran kost 2 bulan 1.200.000
3.Biaya hidup bulan Januari - Februari 3.000.000
4.Ongkos pulkam dari bjm ke Puruk cahu 750.000
PP

……………………………….., ………………………………. 2020

Mahasiswa Penerima Bantuan

ANI SURIYANI
1714201110004
Lembaran ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas / No. :
Kode Rekening :

KWITANSI Jenis Belanja :

Terima dari : Bantuan Beasiswa Murung Raya

Uang Sebanyak : 10.000.000

Yaitu :

Terbilang Rp. SEPULUH JUTA RUPIAH

Lunas dibayar ……………………. 20……

Mengetahui, Yang Membayar, Tanda Terima,

Nama :
Alamat :
Penjelasan :

1. Dana Digunakan atau dibelanjakan untuk tahun 2019 sesuai dengan Tahun Anggaran Dana Bantuan Biaya Mahasiswa.
2. Laporan Pertanggungjawabkan dikumpul pada Tim Bantuan Mahasiswa pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan;
3. Laporan disampaikan paling lambat 28 Februari 2020; karena laporan dipakai untuk proses pencairan Dana Bantuan Biaya
Pendidikan Mahasiswa untuk Tahun Anggaran 2020;
4. Penjelasan sehubungan dengan SPJ bisa disampaikan ke Tim Bantuan Mahasiswa pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan;