FORMULIR 1.

Menetapkan standar makanan dan menginterpretasikan Komposisi gizi dalam makanan dan
Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi kedalam bentuk menu pada kelompok sasaran (2 kompetensi)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal penilaian : _____________________________
N ASPEK YANG DINILAI KODE MAHASISWA
O 1 2 3 4 5
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak ,
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Identifikasi kebutuhan gizi
kelompok sasaran
2 Menyusun standar makanan
sesuai kebutuhan gizi kelompok
sasaran
3 Mengusulkan perbaikan standar
makanan
4 Menyusun standar porsi dan
standar bumbu berdasarkan
standar makanan yang diusulkan
serta merencanakan menu
5 Tersusunnya master menu
6 Tersusunnya menu sesuai
kelompok sasaran
7 Tersusunnya pedoman menu
untuk kelompok sasaran
8 Hasil analis dan evaluasi menu
9 Pencatatan dan pelaporan
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 9 )=….(B)
HURUF MUTU
Catatan : Total aspek yang harus dinilai adalah 9.
Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 7 aspek mendapat jawaban YA
- 7 aspek mendapat YA = 78
- 8 aspek mendapat YA = 89
- 9 aspek mendapat YA = 100
FORMULIR 2 . Mengawasi Penyelenggaraan Makanan dengan menggunakan pendekatan sistem,

16
 Nama RS tempat praktek : _____________________________
Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal penilaian : _____________________________
KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5 6
NO ASPEK YANG DINILAI BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak ,
Ya Tdk Y Tdk Y Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
a a
Perencanaan penyelenggaraan makanan
1.
untuk konsumen dalam jumlah besar
Alur kerja/diagram alir proses mulai dari
2. persiapan produksi dan penyajian
makanan
Pengolahan dalam penyelenggaraan
3. makanan untuk konsumen dalam jumlah
besar
Distribusi dalam penyelenggaraan maknan
4.
utk konsumen dalam jumlah besar.
Monitoring/evaluasi dalam
5. penyelenggaraan makanan untuk
konsumen dalam jumlah besar
Melakukan perencanaan biaya pelayanan
6.
gizi (food cost atau boleh sampai unit cost)
Menyusun kebutuhan biaya pelayanan gizi
7.
(biaya makan)
Melakukan pengawasan dan evaluasi
8.
biaya pelayanan gizi
Kajian denah dapur, arus kerja, sarana &
9.
prasarana
10. Mendokumentasikan hasil
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 10) = ……(B)
HURUF MUTU
Catatan : Total aspek yang harus dinilai adalah 10.
Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 7 aspek mendapat jawaban YA.
- 7 aspek mendapat YA = 70
- 8 aspek mendapat YA = 80
- 9 aspek mendapat YA = 90
- 10 aspek mendapat YA = 100

17
 FORMULIR 3. Mengawasi sumberdaya dalam unit pelayanan gizi meliputi keuangan, sumberdaya
manusia, sarana prasarana dan pelayanan gizi dan berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan
gizi ( 2 kompetensi)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal penilaian : _____________________________
KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5 6
NO ASPEK YANG DINILAI
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak ,
YaTdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1. Visi, misi dan tujuan instalasi gizi
Konsep manajemen untuk perekrutan,
2.
pengelolaan tenaga kerja.
pembiayaan,(perencanaan, pengawasan,
3
pembinaan dan pengembangan SDM)
menghitung kebutuhan tenaga berdasarkan
4
kuantitas, kualitas
Menghitung Unit cost makan untuk berbagai
5.
kelas pelayanan/perawatan
6. Menghitung Indeks biaya overhead cost.
Menghitung labour cost dan biaya lainnya,
7. biaya pemeriksaan mutu makanan dan cost
benefit
8. Menghitung harga jual makanan
9 Analisis biaya makanan
Melakukan pengawasan dan evaluasi biaya
10.
pelayanan gizi
11. Mendokumentasikan hasil
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 11) = ……(B)
HURUF MUTU
Catatan : Total aspek yang harus dinilai adalah 11.
Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 8 aspek mendapat jawaban YA.
Jadi nilai yang diperoleh untuk kompetensi penelitian yaitu :
- 8 aspek mendapat YA = 72
- 9 aspek mendapat YA = 81
- 10 aspek mendapat YA = 90
- 11 aspek mendapat YA = 100

18
 FORMULIR 4. Mengawasi pengembangan dan atau modifikasi resep/formula untuk individu/ kelompok dan
volume produksi makanan dan Mengawasi penilaian uji cita rasa/uji organoleptik makanan (2 kompetensi)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal penilaian : _____________________________
KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5 6
NO ASPEK YANG DINILAI BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak ,
Ya Tdk Y Tdk Y Tdk Y Tdk Ya Tdk Ya Tdk
a a a
Analisa situasi klien/pasien / kelompok klien
1
yang mem butuhkan modifikasi resep/ formula
Desain modifikasi resep/formula dalam jumlah
2 makanan, bahan makanan dan bentuk
makanan
Desain modifikasi resep makanan formula
3 sesuai kebutuhan gizi/diet klien
individu/kelompok
Pengolahan resep yg tepat alat, waktu, gizi
4
dan biaya
5 Pengembangan formulir uji cita rasa
Persiapan waktu, klien, sarana prasarana yg
6 dibutuhkan untuk pelaksanaan uji cita rasa
7 Pelaksanaan uji cita rasa
8 Pengolahan data uji cita rasa
9 Membuat perbaikan sesuai usulan klien
10 Membuat laporan hasil modifikasi resep
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 10)=….(B)
HURUF MUTU
Catatan :Total aspek yang harus dinilai adalah 10.
Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 7 aspek mendapat jawaban YA
Jadi nilai yang diperoleh untuk sikap/perilaku yaitu :
- 7 aspek mendapat YA = 70
- 8 aspek mendapat YA = 80
- 9 aspek mendapat YA = 90
- 10 aspek mendapat YA = 100

19
FORMULIR 5. Mengawasi masalah keamanan dan sanitasi dalam penyelenggaraan maknan (industry
pangan)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur :
_____________________________

KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5
N
ASPEK YANG DINILAI BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tida
O
Ya Td Ya Td Ya Td Ya Td Ya T
k k k k k
1 penilaian keamanan pangan dengan
pendekatan Higiene sanitasi
2 Penilaian food safety dengan pendekatan
HACCP
3 Penilaian uji kelayakan fisik untuk hygiene
sanitasi makanan jasa boga
4 Hasil penerapan HACCP a. Uraian bahan, alat
dan bumbu yang digunakan
5 Deskripsi Produk
6 Identifikasi bahaya & analisa resiko (Form
1&Form-2)
7 Bagan alur proses
8 Uraian Penerapan HACCP
9 Matriks HACCP (Form-3)
10 Uraian Verifikasi
11 Uraian Dokumentasi
12 Kesimpulan dan Saran
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 12) =…(B)
HURUF MUTU
Tanggal penilaian : _____________________________

Catatan Total aspek yang harus dinilai adalah 11.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 9 aspek mendapat jawaban YA.
Jadi nilai yang diperoleh untuk penilaian kompetensi pengawasan mutu yaitu :
- 9 aspek mendapat YA = 75
- 10 aspek mendapat YA = 83
- 11 aspek mendapat YA = 92

20
 - 12 aspek mendapat YA = 100

FORMULIR 6. Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi/ kesehatan untuk kelompok sasaran
tertentu

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal penilaian : _____________________________

NO ASPEK YANG DINILAI KODE MAHASISWA

1 2 3 4 5 6
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak ,
Ya Tdk Y Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
a
Pendahuluan dalam proposal pendidikan
1
dan pelatihan
Tujuan umum dan khusus dalam
2
proposal pendidikan dan pelatihan
Sasaran dan manfaat pendidikan dan
3
pelatihan
Metode dan alat bantu dalam pendidikan
4
dan pelatihan
Menyiapkan pelaksanaan pendidikan dan
5
pelatihan
6 Melaksanakan pendidikan pelatiham
Menganalisis dan menyimpulkan hasil
7
pendidikan dan pelatihan
Membuat laporan hasil pendidikan dan
8
pelatihan
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 8 )=….(B)
HURUF MUTU

Catatan :Total aspek yang harus dinilai adalah 8.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 6 aspek mendapat jawaban YA
Jadi nilai yang diperoleh untuk sikap/perilaku yaitu :
- 6 aspek mendapat YA = 75
- 7 aspek mendapat YA = 87,5

21
 - 8 aspek mendapat YA = 100
FORMULIR 7 . Penilaian Laporan Hasil Penelitian Sederhana (Mini Riset)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal penilaian : _____________________________
KODE MAHASISWA

1 2 3 4 5 6
N
ASPEK YANG DINILAI
O
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak ,

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Pendahuluan(Latar Belakang,Tujuan
Umum dan Khusus,Waktu dan
Tempat Manfaat)
2 Metode Penelitian

3 Hasil & Pembahasan Hasil Penelitian

4 Kesimpulan dan Saran

5 Penyajian Hasil Penelitian

6 Daftar Pustaka

7 Laporan Penelitian

JUMLAH NILAI (A)

NILAI ABSOLUT (A : 7 )= ….(B)
HURUF MUTU
Catatan : Total aspek yang harus dinilai adalah 7.
Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 5 aspek mendapat jawaban YA.
Jadi nilai yang diperoleh untuk kompetensi penelitian yaitu :
- 5 aspek mendapat YA = 71
- 6 aspek mendapat YA = 85
- 7 aspek mendapat YA = 100

22
50