PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
Jln. Kelapapati Darat No. 49 B Telp. (0766)21330 KP: 28713

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(informed consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………
Umur/Kelamin :………………………………………
Alamat :………………………………………
Bukti diri/KTP :………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa..................................................
Terhadap diri saya sendiri /istri /suami /ibu/………………… saya, atas :
Nama :.................................................
Umur/kelamin :.................................................
Alamat :.................................................
Bukti diri/KTP :.................................................
Nomor Rekam Medis :.................................................

Yang tujuan,sifat,dan perlunya tindakan medis tersebut di atas,serta resiko yang

dapat di timbulkannya telah cukup di jelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Bengkalis,……………………

Keluarga Pasien Tanda tangan Dokter Yang membuat pernyataan

(………………..) (…………………….) (……………………….)