Pedoman Tata Naskah (Edit TS)

BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas Kecamatan Cakung merupakan upaya peningkatan

mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan dengan membangun Sistem Manajemen
Mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan,dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun penganturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa
kebijakan, pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka
perlu disusun panduan tata naskah penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas
Kecamatan Cakung.
Panduan tata naskah ini disusun untuk dapat digunakan sebagai acuan dalam
penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi bagi Kepala
Puskesmas Kecamatan Cakung, Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas, baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya
Kesehatan Perorangan, tim Mutu dan seluruh pegawai Puskesmas Kecamatan
Cakung.
Panduan tata naskah ini mengacu pada Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Tahun
2017 dan Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 94 Tahun 2016 Tentang Tata
Naskah Dinas.
PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 1

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sitem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas Kecamatan Cakung perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal.
Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus
dipersiapkan oleh Puskesmas Kecamatan Cakung untuk memenuhi standar
akreditasi.
Penyusunan regulasi internal perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas Kecamatan Cakung
dalam penyelenggaraan manajemen Puskesmas, Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas Kecamatan Cakung dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Kecamatan
Cakung, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Kecamatan Cakung digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab manajemen
mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.

4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/ Manual Mutu
d. Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan
(RUK), dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), dan
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
c. Standar Operasional Prosedur
d. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
c. Pedoman Pelayanan Klinis, dan
d. Kerangka Acuan terkait dengan program/ kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Kecamatan Cakung,

antara lain :
1. Rencana strategik/ rencana lima tahunan
2. Rencana Tahunan
3. Kebijakan Kepala Puskemas Kecamatan Cakung
4. Pedoman/ panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, bukti yang harus dipersiapkan
antara lain rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Kecamatan Cakung yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Kecamatan Cakung.
Penyusunan peraturan/Surat Keputusan tersebut didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan Pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung dapat
dituangkan dalam pasal-pasal keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. SUSUNAN
a. Susunan Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung terdiri atas judul
keputusan, pembukaan keputusan, penutup, dan lampiran (apabila
diperlukan)
b. Judul Keputusan terdiri atas :
1) Frasa KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
2) Kata NOMOR ...... TAHUN ......
3) Kata TENTANG
4) Nama Keputusan
c. Pembukaan Keputusan terdiri atas :
1) Frasa DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;
2) Frasa KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
3) Konsideran Menimbang dan Mengingat,
4) Kata MEMUTUSKAN
5) Kata Menetapkan dan
6) Nama Keputusan diketik seluruhnya dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
d. Isi Keputusan dirumuskan dalam diktum KESATU, KEDUA, dan seterusnya
e. Penutup Keputusan terditi atas :
1) Penandatanganan keputusan yang memuat :
a) Tempat dan Tanggal Penetapan
b) Nama Jabatan
c) Tanda tangan, dan
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan pangkat
2) Tembusan

2. PETUNJUK PENGETIKAN
a. Kop Tanpa Alamat dengan Frasa :
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
diketik 2 spasi dibawah logo Jaya Raya DKI Jakarta;
b. Frasa KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
diketik 5 spasi dari Kop Naskah;
c. Kata NOMOR : ....... TAHUN ..... diketik 2 spasi dari baris atasnya;
d. Frasa TENTANG diketik 2 spasi dari baris atasnya
e. Nama atau judul Keputusan diketik 2 spasi dari baris atasnya dan diketik
secara simetris;
f. Frasa DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA diketik 3 spasi dari
baris atasnya;
g. Frasa KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG diketik 3 spasi dari
baris diatasnya dan diberi tanda baca koma (,)
h. Pengetikan a sampai dengan huruf g ditempatkan secara simetris di
tengah lebar naskah;
i. Kata Menimbang diketik 3 spasi dari baris atasnya dan 7 spasi dari margin
kiri;
j. Setelah kata Menimbang diketik tanda baca titik dua (:), 20 spasi dari
margin kiri;
k. Tiap-tiap pokok pikiran pada konsideran menimbang diawali dengan huruf
abjad serta dimulai dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;) ;
l. Kata Mengingat diketik seperti huruf i dan j;
m. Isi konsideran diketik 22 spasi dari margin kiri atau 2 spasi dari tanda baca
titik dua;
n. Jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan perundang-undangan,
tiap dasar hukum diawali dengan angka 1,2,3 dan seterusnya, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;) ;
o. Kata MEMUTUSKAN diketik ditengan lebar naskah 3 spasi dari baris di
atasnya dan diberi tanda baca titik dua (:) ;
p. Kata Menetapkan diketik 3 spasi dari baris atasnya dan 7 spasi dari margin
kiri;
q. Penulisan Judul Keputusan dimulai dengan frasa KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG TENTANG ....... diikuti dengan
nama keputusan diketik dengan huruf capital, 2 spasi dari tanda baca titik
dua dan diakhiri dengan tanda baca titik (.) ;
r. Frasa diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya diketik 2 spasi dari baris
atasnya;
s. Isi diktum diketik 22 spasi dari margin kiri atau 2 spasi dari tanda baca titik
dua dan diakhiri dengan tanda baca titik (.) ;
t. Masing-masing diktum diketik 2 spasi dari baris atasnya ;
u. Diktum terakhir menyatakan Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan dan tidak berlaku lagi apabila telah dikeluarkan surat
keputusan yang baru;
v. Nama tempat ditetapkannya Keputusan diketik 4 spasi dari baris atasnya
dan 45 spasi dari margin kiri didahului dengan frasa Ditetapkan di Jakarta;
w. Tanggal, bulan dan tahun ditetapkannya keputusan diketik 4 spasi dari baris
atasnya, 45 spasi dari margin kiri didahului dengan frasa Pada Tanggal ;

x. Frasa Nama Jabatan Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung Kota
Administrasi Jakarta Barat diketik 2 spasi dari tanggal ditetapkan Keputusan
dan diakhiri dengan tanda koma (,) ;
y. Keputusan Kepala Puskesmas ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama tanpa gelar disertai NIP.
z. Nama Kepala Puskesmas diketik 5-6 spasi dari baris atasnya
aa. Kata tembusan diketik 2 spasi dari baris diatasnya, 7 spasi dari margin kiri
dan diikuti dengan tanda baca titik dua untuk tembusan yang lebih dari satu,
sedangkan tembusan yang hanya satu langsung diketik lurus dibawah baris
diatasnya.
bb. Tanda tangan Kepala Puskesmas disertai stempel Instansi.
cc. Untuk penulisan “LAMPIRAN” diketik 45 spasi dari margin kiri diakhiri titik
dua (:) dan diketik frasa “Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan
Cakung”
dd. Kata “Nomor : .... Tahun ....” diketik 1 spasi dari baris atasnya dan 45
spasi dari margin kiri
ee. Kata “Tanggal : ......” diketik 1 spasi dari baris diatasnya dan 45 spasi dari
margin kiri
ff. Penulisan nama atau judul Surat Keputusan pada lampiran diketik 2 spasi
dari baris atasnya dan posisi ditengan lebar kertas
gg. Diktum terakhir “KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG” diketik
4 spasi dari baris atasnya.
hh. Nama Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung diketik 6 spasi dari baris
atasnya dan disertai NIP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat
Keputusan yaitu, kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
diprint/dicetak dengan menggunakan kertas F4.
B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang Sistem Manajemen Mutu. Manual Mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh Organisasi yang meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan Umum,
B. Pengendalian Dokumen, dan
C. Pengendalian Rekaman.
III. Tanggung Jawab Manajemen :

A. Komitmen Manajemen,
B. Fokus padasasaran/pasien,
C. Kebijakan Mutu,
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi,
F. Wakil Manajemen Mutu, dan
G. Komunikasi Internal.
IV.Tinjauan Manajemen :
A. Umum,
B. Masukan Tinjauan, dan
C. Luaran Tinjauan.
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya,
B. Manajemen Sumber Daya Manusia,
C. Infrastruktur, dan
D. Lingkungan Kerja.
VI.Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran,
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran, dan
c. Komunikasi dengan sasaran.
3. Pembelian (jika ada),
4. Penyelenggaraan upaya :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya,
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya,
c. Identifikasi dan mampu telusur,
d. Hak dan kewajiban sasaran,
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada),
f. Manajemen resiko dan keselamatan.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum,
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan Pelanggan,
2) Audit Internal,
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai,
d. Analisis data,
e. Peningkatan berkelanjutan,
f. Tindakan korektif, dan
g. Tindakan preventif.
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahun Puksesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.

2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen.
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis,
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kemenkes, Dinas Kesehatan
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas,
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas,
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja,
e. Tim melakukan analisis kinerja,
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun,
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mecapaian target pada tiap-tiap indikator kinerja,
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas, dan
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut,
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan,
d. Standar diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator,
e. Pencapaian diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir,
f. Target pencapaian diiisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan,
g. Program kerja diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb,

h. Kegiatan merupakan rincian untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dsb,
i. Volume diisi dengan volume kegiatan yang direncakan untuk tiap tahapan
tahunan,
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan, dan
k. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
4. Penutupan
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus
spesifik wilayah atau Puskesmas sebagai rencana tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber
dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup
semua kegiatan Upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah
atau Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan
harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana
dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).
Setelah menetapkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesuaikan anggaran yang telah turun.

2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas)
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan Masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana rencana inovasi secara bersama-sama
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2016. Adapun format-format untuk dilihat di dalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen ini.

E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menertibkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/
panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
E-file Puskesmas tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas, misalnya : program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan bencana,
program pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan masing-masing atau contoh sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut :
1. Sistematika/format kerangka acuan program/kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai
berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

h. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
j. Biaya pelaksanaan kegiatan
k. Penanggungjawab kegiatan
Petunjuk Penulis
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secaran rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Motode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisasi tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable : Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achivable : Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic : Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
5) Time bond : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan

h. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
j. Biaya pelaksanaan kegiatan
Biaya pelaksanaan kegiatan dibebankan pada anggaran Puskesmas
Kecamatan Cakung.
k. Penanggungjawab kegiatan
Penanggungjawab kegiatan diisi satuan pelaksana kegiatan dan pejabat
pelaksana teknis kegiatan.
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(permenpan No.035 tahun 2012)
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003)
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjuti, serta dapat ditelusur hasilnya.

4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan dan UU Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk penatalaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis, Algoritma/Clinical
pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur”
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasinal Prosedur”
(SOP) bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas Kecamatan Cakung ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Prosedur Operasional” (SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian Informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.
b. Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman
Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”.
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Kecamatan Cakung ini.

Format SOP sebagia berikut :
1) Kop/heading SOP
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :
Nama
Nama Ka Puskesmas
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas
NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/ heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-langkah
6. Unit terkait
7. Dokumen Terkait
8. Rekaman Histori Perubahan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : Nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, referensi, prosedur/langkah-langkah, unit terkait, dokumen
terkait dan rekaman histori perubahan diberi tabel/kotak.
e. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo :
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dan
lambang Puskesmas.
2) Kotak kop/heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak di halaman pertama saja.
b) Kotak Logo diberi logo Pemerintah DKI Jakarta dan nama
Puskesmas
c) Kotak judul diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas Kecamatan Cakung, dibuat sistematis agar
ada keseragaman. Nomor SOP sesuai dengan pokja Admen, UKP
dan UKM. Penomoran SOP tiap unit dimulai dari 01.
Pemberian nomor SOP untuk Puskesmas Kecamatan dan
Puskesmas Kelurahan sebagai berikut
(1) Puskesmas Kecamatan :
Contoh : 01/SOP/Admen-MUTU-PKCCKG/2019
01/SOP/UKP-BPU-PKCCKG/2019
01/SOP/UKM-HIV-PKCCKG/2019
(2) Puskesmas Kelurahan :

Contoh : 01/SOP/Admen-MUTU-PKLCKG/2019 (PKL Cakung)
01/SOP/UKP-BPU-PKLCKG/2019
01/ SOP / UKM-HIV-PKLCKG / 2019
e) No. Revisi : diisi sesuai dengan status revisi, dapat menggunakan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01 dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).Tiap halaman selanjutnya
dilanjutkan misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman terakhir :
5/5.
h) Ditetapkan kepala Puskesmas Kecamatan Cakung : diberi tanda
tangan kepala Puskesmas Kecamatan Cakung beserta nama dan
NIP Kepala Puskesmas.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .....”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala
Puskesmas Nomor 005 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g) Dokumen terkait : berisi dokumen-dokumen yang terkait dengan
SOP tersebut
h) Rekaman historis perubahan : yang berisi No, Yang diubah, Isi
Perubahan, Tanggal mulai diberlakukan
f. Syarat penyusunan SOP :
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
Akreditasi yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personal/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow chat dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.

4) SOP jarang menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check
list :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
JUDUL DAFTAR TILIK

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl. Terbit :
Halaman :
Nama
Nama Ka Puskesmas
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas
NIP
Pemberian nomor daftar tilik untuk Puskesmas Kecamatan dan
Puskesmas Kelurahan sebagai berikut
(a) Puskesmas Kecamatan :
Contoh : 01/DT/Admen-MUTU-PKCCKG/2019
01/DT/UKP-BPU-PKCCKG/2019
01/DT/UKM-HIV-PKCCKG/2019
(b) Puskesmas Kelurahan :
Contoh : 01/DT/Admen-MUTU-PKLCKG/2019 (PKL Cakung)
01/DT/UKP-BPU-PKLCKG/2019
01/DT/UKM-HIV-PKLCKG/2019
Nomor Dokumen Daftar Tilik sama dengan Nomor Urutan
Dokumen SOP
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
∑ Ya
x 100%
Compliance rate (CR) =
2) Evaluasi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
∑ Ya yang
tahun sekali + Tidak
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
H. Notulen

Susunan notulen rapat terdiri atas kepala notulen rapat, isi notulen rapat, dan
bagian akhir notulen rapat.
1. Kepala notulen rapat terdiri atas :
a. Frasa NOTULEN RAPAT
b. Keterangan rapat terdiri atas :
1) Hari;
2) Tanggal;
3) Waktu;
4) Tempat;
5) Pimpinan Rapat;
6) Acara;
7) Peserta rapat
2. Isi notulen rapat terdiri atas :
a. Bahasan materi rapat
b. Kesimpulan dan
c. Tindak lanjut
3. Bagian akhir notulen rapat terdiri atas :
a. Tanggal, bulan dan tahun
b. Frase notulis
c. Frase mengetahui
d. Nama jabatan
e. Nama lengkap dengan NIP
4. Petunjuk pengetikan
a. Frasa NOTULEN RAPAT
b. Kata hari diketik 3 spasi dari baris diatasnya
c. Kata tanggal, waktu, tempat, pimpinan rapat, acara dan peserta rapat
diketik berturut-turut lurus dibawah kata hari
d. Kata BAHASAN MATERI RAPAT diketik 2 spasi dari baris atasnya,
selanjutnya isi menyesuaikan
e. Kata KESIMPULAN diketik 2 spasi dari baris atasnya, selanjutnya isi
menyesuaikan
f. Kata TINDAK LANJUT diketik 2 spasi dari baris atasnya, selanjutnya isi
menyesuaikan
g. Jakarta, tanggal, bulan, tahun diketik dibawah isi tindak lanjut 3 spasi
h. Nama notulis pembuat notulen diketik 1 spasi dari baris diatasnya dibawah
frase tanggal, bulan, tahun
i. Frase mengetahui dan nama jabatan diketik 3 spasi dari baris atasnya
j. Nama yang membuat notulen dan nama penjabat yang mengetahui diketik
dengan huruf kapital hanya diawal dan menggunakan NIP diketik 5 spasi
dibawah nama jabatan secara simetris
I. Dokumen Pendukung
Dokumen pendukung ini berupa :
1.Surat Biasa;
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya
2.Surat Keterangan;
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
3.Surat Perintah;

Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
4.Surat izin;
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
5.Surat Perjanjian;
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
6.Surat Tugas;
Surat Tugas adalah naskah dinas yang memuat kehendak Kepala
Puskesmas Kecamatan yang ditujukan kepada bawahan dan atau pegawai
untuk melaksanakan tugas tertentu
a. Susunan surat tugas terdiri atas kepala Surat Tugas, batang tubuh Surat
Tugas dan bagian akhir surat Tugas
1)Kepala Surat Tugas terdiri dari
a) Frasa SURAT TUGAS
b) Kata NOMOR ..../......
c) Kata TENTANG
d) Nama/judul Surat Tugas
2)Batang tubuh Surat Tugas terdiri atas
a) Pertimbangan dikeluarkan Surat Tugas
b) Kata MENUGASKAN
c) Kata kepada : nama pejabat/pegawai yang ditugaskan
d) Kata Untuk : a. Jenis/maksud pekerjaan yang harus dilaksanakan
b. Waktu pelaksanaan tugas
c. Pembiayaan
3)Bagian akhir Surat Tugas terdiri atas
a) Tempat, tanggal dan tahun dikeluarkannya Surat Tugas
b) Nama jabatan yang mengeluarkan Surat Tugas
c) Tanda tangan dan stempel
d) Nama jelas dan NIP
b. Penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang digunakan
Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Kecamatan
Cakung atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas Kop naskah
Dinas instansi Puskesmas Kecamatan Cakung tanpa alamat
c. Petunjuk pengetikan
1)Frasa SURAT TUGAS diketik 3 spasi dibawah Kop Naskah Dinas di
bagian tengah lebar naskah
2)Kata NOMOR ..../... diketik 2 spasi dari baris diatasnya secara simetris
3)Kata TENTANG diketik 2 spasi dibawah kata NOMOR dan dibuat secara
simetris
4)Nama/judul Surat Tugas diketik dengan huruf kapital 2 spasi dibawah
kata TENTANG dan dibuat secara simetris
5)Awal alenia isi Surat Tugas (pertimbangan dikeluarkannya surat tugas)
dimulai 3 spasi dari baris atasnya dan 16 spasi dari margin kiri
6)Kata MENUGASKAN diketik 3 spasi dari baris atasnya ditengah lebar
naskah diikuti dengan tanda baca titik dua
7)Kata kepada diketik 2 spasi dari baris atasnya diikuti tanda baca titik dua
dan diikuti No, Nama/NIP, Jabatan, Unit Kerja
8)Kata untuk diketik 2 spasi dari baris atasnya dan diikuti dengan tanda
baca titik dua lurus dibawah kata Kepada

9)Uraian tentang isi surat tugas lurus dibawah kata untuk
10)Alenia penutup Surat Tugas diketik 2 spasi dari baris atasnya 16 spasi
dari margin kiri
11)Tempat dikeluarkannya Surat Tugas diketik 3 spasi dari baris
diatasnya, 45 spasi dari margin kiri didahului dengan frasa
Dikeluarkan di
12)Tanggal, bulan, dan tahun diketik 1 spasi lurus di bawah frasa
dikeluarkan didahului dengan frasa pada tanggal
13)Nama jabatan diketik 2 spasi dari baris diatasnya
14)Nama jelas pejabat dan NIP diketik 5 spasi dibawah nama jabatan
7.Surat Perintah Perjalanan Dinas;
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
a. Susunan Surat Perintah Dinas terdiri atas kepala surat, isi surat, dan
bagian akhir surat
1) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas kepala surat, isi
surat, dan bagian akhir surat
a) Frasa SURAT PERINTAH PERJALANAN
DINAS
b) Kata NOMOR XX / XXX
c) Kata TENTANG
d) Nama / judul Surat Perintah Perjalanan
Dinas
2) Isi Surat Perintah Perjalanan
Dinas terdiri atas
a) Pejabat yang memberi
perintah
b) Pegawai yang diperintahkan
mengadakan perjalanan
dinas
c) Jabatan, pangkat, golongan pejabat yang diperintahkan melakukan
perjalanan dinas
d) Maksud mengadakan
perjalanan dinas
e) Tempat yang dituju dalam
perjalanan dinas
f) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali
dengan lumsum biaya
g) Jenis kendaraan yang dipakai dalam perjalanan dinas
h) Pengikut : nama dan keterangan
i) Pembebanan anggaran dari instansi dan pasal anggaran
j) Keterangan mengenai keberangkatan dan kedatangan pejabat/
pegawai yang diperintahkan melakukan perjalana dinas dari pejabat
yang memerintahkan/didatangi dimuat di halaman belakang yang
terdiri atas
(1)Frasa berangkat dari, pada tanggal, ke, nama jabatan, tanda
tangan dan nama jelas pejabat yang berwenang
(2)Kolom I, II, III yang memuat frasa tiba di ... berangkat dari, pada
tanggal, dari pejabat setempat dan
(3)Kolom IV memuat frasa tiba di ..., pada tanggal, pejabat yang
memberi perintah dan setelah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan atas perintah
kedinasan dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
b.Penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang digunakan

Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Kecamatan Cakung atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas Kop naskah Dinas instansi Puskesmas Kecamatan Cakung tanpa
alamat
c.Petunjuk Pengetikan
(1) Surat Perintah Perjalanan Dinas diketik rangkap dua dan masing
masing diperuntukkan:
(a) Bendahara
(b) Pertinggal
(2) Halaman muka
(a) Frasa SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS diketik 3 spasi di
bawah Kop Naskah Dinas ditengah lebar naskah dinas
(b) Kata NOMOR diketik 2 spasi simetris dibawah frasa Surat
Perintah Perjalanan Dinas
(c) Kata TENTANG diketik 2 spasi di bawah kata NOMOR dan dibuat
secara simetris
(d) Nama/judul perintah diketik dengan huruf kapital 2 spasi dibawah
kata TENTANG dan dibuat secara simetris
(e) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas diketik 3 spasi dari bawah
nama/judul dengan menggunakan sistem pointer dengan nomor
urut, masing-masing nomor dibatasi dengan garis penutup.
(f) Frasa dikeluarkan di .... diketik 3 spasi dibawah baris diatasnya
dan frasa pada tanggal diketik 1 spasi dari baris diatasnya
(g) Nama jabatan pejabat yang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas diketik 2 spasi dari baris diatasnya
(h) Nama jelas pejabat yang mengeluarkan Surat Perintah Perjalanan
Dinas diketik 5 spasi dari baris diatasnya
d. Halaman Belakang
1) Frasa berangkat dari, pada tanggal, ke dan pejabat yang memberi
perintah, di ketik secara berurut ke bawah 45 spasi dari margin kiri
2) Frasa mengenai kedatangan dan keberangkatan pejabat/pegawai yang
diperintahkan melakukan perjalanan dinas diketik dengan
menggunakan kolom-kolom masing-masing memakai garis penutup 3
baris dari baris di atasnya 10 spasi dari margin kiri
8.Surat Kuasa;
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan hukum tertentu dalam rangka kedinasan.
9.Surat Undangan;
Surat Undangan adalah naskah dinas yang berisi permintaan kepada yang
bersangkutan untuk hadir dalam rapat/pertemuan/seminar/upacara dan lain-
lain pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan
a.Susunan surat undangan terdiri atas kepala surat, isi surat dan bagian
akhir surat
1) Kepala surat undangan terdiri atas :

a) Tanggal, bulan dan tahun
b) Kata Kepada
c) Kata Yth
d) Kata Nomor, sifat, lampiran
dan hal
e) Pejabat/alamat yang dituju
2) Isi surat undangan terdiri atas :

a) Maksud dan tujuan atau latar belakang
b) Hari dan tanggal penyelenggaraan
c) Pukul penyelenggaraan
d) Tempat penyelenggaraan
e) Acara yang akan diselenggarakan
f) Kata penutup
3) Bagian akhir surat undangan terdiri atas :
a) Nama jabatan yang mengundang
b) Tanda tangan pejabat yang mengundang
c) Nama jelas dilengkapi dengan NIP
d) Stempel Puskesmas Kecamatan Cakung
b.Penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang digunakan
Surat undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Kecamatan Cakung dibuat diatas kertas Kop Naskah Dinas instansi
dengan alamat
c.Petunjuk Pengetikan
1) Tanggal, bulan dan tahun diketik 1 spasi dibawah kop naskah dinas
2) Kata Kepada diketik 2 spasi dibawah tanggal, bulan dan tahun,
letaknya sejajar dengan kata Hal
3) Alamat yang dituju diketik lurus dibawah kata Kepala, didahului
dengan kata Yth
4) Kata Nomor diketik sebaris dengan tulisan tanggal
5) Kata sifat, lampiran dan hal diketik berturut-turut lurus dibawah kata
nomor dengan jarak masing-masing 1 spasi
6) Awal alinea isi surat undangan diketik 3 spasi dibawah tulisan nama
tempat
7) Kalimat selanjutnya diketik 22 spasi dari margin kiri
8) Kata hari, tanggal, pukul, tempat dan acara diketik dengan jarak
masing-masing 2 spasi dari baris diatasnya
9) Alinea penutup diketik 3 spasi dari baris diatasnya
10) Nama jabatan diketik 3 spasi dari baris atasnya
11) Nama jelas pejabat diketik 5 spasi dibawah nama jabatan dan diketik
secara simetris
10.Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai/pihak tertentu untuk menghadap.
11.Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah Dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
12.Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah Dinas dan pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
13.Laporan;

Laporan adalah naskah Dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
14.Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
15.Surat Pengantar;
Surat Pengantar adalah naskah Dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai bukti pengiriman/tanda terima.
16.Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah Dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak.
17.Memo;
Memo adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
18.Seruan;
Seruan adalah naskah Dinas memuat pemberitahuan yang bersifat imbauan
persuasif yang ditujukan kepada masyarakat umum untuk melakukan atau
tidak melakukan sesuatu kegiatan/perbuatan.
19.Kesepakatan Bersama/Memorandum of Understanding(MoU);
Kesepakatan Bersama/Memorandum of Understanding (Mou) adalah naskah
dinas yang dibuat oleh pejabat yang berwenang dengan pihak lain sebagai
langkah awal untuk mempersiapkan suatu perjanjian kerja sama. Perjanjian
kerja sama adalah naskah kerja sama yang merupakan ikatan perdata
berisikan hak dan kewajiban.
20.Surat Penugasan;
Surat Penugasan adalah naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan jabatan tertentu sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
21.Surat Perintah Kerja;
Surat Perintah Kerja adalah naskah Dinas yang mernuat perintah dari
pirnpinan atau pejabat yang berwenang sesuai ketentuan kepada pihak
tertentu untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu.
22.Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah Dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pemyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
23.Notulen Rapat;
Notulen Rapat adalah naskah Dinas yang memuat catatan proses sidang
atau hasil rapat.
24.Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah Dinas berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
25.Piagam;
Piagam adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
26.Sertifikat;
Sertifikat adalah naskah Dinas yang rnerupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.

27.Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah Dinas dan pejabat yang berwenang berisi
catatan/petunjuk arahan tertulis kepada bawahan.
Proses penyelenggaraan naskah Dinas dilaksanakan sebagai berikut:

1. Pengelolaan surat masuk;
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1) Penerimaan, pencatatan, pengaraharn penyampaian kepada pimpinan,
pendisposisian, pendistribusian kepada pimpinan unit pengolah;
2) Pimpinan unit pengolah menindaklanjuti sesuai arahan pimpinan; dan
3) Surat masuk dikendalikan oleh Induk Tata Usaha.
b. Fotokopi surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak; dan
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar;
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep naskah dinas diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit
tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. Naskah dinas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
c. Naskah dinas wajib segera dikirim; dan
d. Naskah dinas pertinggal disimpan/diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Pembuatan naskah dinas;
a. Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas:
1) Dalam bentuk dan susunan produk hukum misal Surat Keputusan
menggunakan huruf kapital dan NIP serta tidak menggunakan gelar; dan
2) Dalam bentuk dan susunan surat dapat menggunakan gelar dan Nomor
Induk Pegawai.
b. Pemarafan
1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat penandatangan
terlebih dahulu dilakukan pemarafan/diparaf.
2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum daerah sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
3) Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
4) Paraf adalah merupakan bentuk keterkaitan, memberikan koreksi/usulan,
persetujuan terhadap konsep naskah dinas serta ikut bertanggungjawab
atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan.
5) Paraf meliputi paraf hierarki dan paraf koordinasi.
c. Penandatangan
Kepala Puskesmas atas wewenang jabatannya menandatangani naskah
dinas yaitu : Keputusan Kepala Puskesmas, Surat Biasa, Surat Perintah,
Surat Perintah Kerja, Surat Tugas, Surat Perintah Tugas, Surat Penugasan,
Surat Perjanjian, Surat Perintah Perjalanan Dinas, Surat Kuasa, Surat
Undangan, Surat Keterangan, Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, Surat

Panggilan, Lembar Disposisi, Telaah Staf, Pengumuman, Laporan,
Rekomendasi, Berila Acara, Piagam, Sertifikat, Memo dan Daftar Hadir.
Kepala Bagian Tata Usaha Puskesmas menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat, dilakukan sesuai dengan tugas, fungsi dan
kewenangan jabatannya, terdiri atas : Surat Biasa, Surat Keterangan, Surat
Perintah, Surat Kuasa, Surat Undangan, Lembar Disposisi, Telaah Staf,
Laporan, Memo, Daftar Hadir; dan Surat dalam rangka pelaksanaan
hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil.
d. Penandatanganan Naskah Dinas Atas Nama

1) Penandatanganan Naskah Dinas Atas Nama dilaksanakan apabila :
a) Pejabat yang seharusnya menandatangani naskah dinas tidak berada di
tempat tugas karena menjalankan cuti, sakit, perjalanan dinas ke luar
negeri atau ke luar daerah, sehingga dalam waktu 24 (dua puluh empat)
Jam tidak dapat menandatangani naskah dinas; atau
b) Keadaan sangat mendesak yaitu pejabat yang seharusnya
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat tugas, karena
sedang bertugas di luar kantor, seperti rapat, narasumber, kunjungan
kerja, inspeksi mendadak dan mengikuti seminar/lokakarya sedangkan
naskah dinas perlu segera ditandatangani kurang dari 7 (tujuh) jam;
atau
c) Pejabat yang berwenang secara tertulis mendelegasikan/
memerintahkan/menugaskan kepada pejabat tertentu/yang ditunjuk
sesuai substansi untuk menandatangani naskah dinas.
2) Penandatanganan naskah dinas dilaksanakan dengan memperhatikan :
a) efisiensi;
b) kecepatan pelayanan mendesak darurat;
c) kecepatan pelayanan administrasi;
d) situasi dan kondisi;
e) alasan obyektif;
f) beban dan volume kerja; dan
g) sifat dan substansi surat.
e. Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas
Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas sebagai berikut :
1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
3) Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
f. Urutan penomoran dalam naskah
I, II, III, dst. Nomor untuk Bab
A., B., C., dst Nomor untuk sub Bab
1., 2., 3., dst Nomor untuk anak sub Bab
1), 2), 3), dst Nomor untuk anak sub bab pertama
a), b), c), dst Nomor untuk anak sub bab kedua
(1), (2), (3), dst Nomor untuk anak sub bab ketiga
(a), (b), (c), dst Nomor untuk anak sub bab kelima
Contoh :
BAB I PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
1. ...............
a. ................
1) ................

a) ...............
(1) .............
(a) .............
g. Penomoran naskah dinas

1) Penomoran naskah dinas dilakukan oleh Induk Tata Usaha.
2) Penomoran naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum diatur
sebagai berikut :
3) Penomoran Keputusan terdiri atas dua komponen, yaitu nomor urut dan
tahun penetapan yang dibatasi dengan kata TAHUN dengan ketentuan
penulisan seperti berikut :
4) Penomoran naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat diatur sebagai
berikut :
a) Penomoran naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat lainnya
terdiri alas dua komponen, yaitu nomor urut dan kode klasifikasi yang
dibatasi garis miring dengan ketentuan penulisan seperti berikut :
b) Penomoran Seruan dan Pengumuman terdiri atas dua komponen, yaitu

nomor urut dan tahun pembuatan yang dibatasi dengan kata TAHUN
dengan ketentuan penulisan seperti berikut:
c) Penomoran Kesepakatan Bersama dan Surat Perjanjian terdiri atas

beberapa nomor sesuai dengan pihak yang membuat Kesepakatan
Bersama dan Perjanjian dengan mengikuti ketentuan penomoran pada
pihak masing-masing.
5) Nomor Keputusan, Seruan, Pengumuman dan surat lainnya yang
menggunakan kode klasifikasi, masing-masing dicatat dalam buku
tersendiri.
6) Penomoran naskah dinas dimulai pada awal bulan Januari dan berakhir
pada akhir bulan Desember.
h. Stempel
1) Penggunaan stempel Puskesmas untuk mengesahkan naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau pejabat lain atas nama
Kepala Puskesmas.
2) Stempel jabatan dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat
yang menandatangani.
3) Stempel jabatan juga dibubuhkan pada sampul surat dinas di sebelah kiri.
4) Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
i. Kop Surat

1) lsi Kop Naskah Dinas Puskesmas tanpa alamat, terdiri atas nama
Puskesmas Kecamatan Cakung dengan menyebutkan Dinas Kesehatan
dan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan menggunakan
Lambang Daerah Jaya Raya berwarna hitam, yang ditempatkan secara
simetris pada bagian tengah atas halaman Kop Naskah Dinas.
2) lsi Kop Naskah Dinas Puskesmas dengan alamat, terdiri atas sebutan
Pemerintuh Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Dinas Kesehatan,
Puskesmas Kecamatan Cakung, alamat lengkap, nomor telepon, nomor
faksimile, website, e-mail, kode pos dan menggunakan Lambang Daerah
Jaya Raya berwarna hitam, yang ditempatkan pada bagian kiri atas serta
dibatasi dengan garis lurus panjang.
3) Penggunaan Kop Naskah Dinas Puskesmas Kecamatan Cakung , untuk
Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Kecamatan
Cakung atau pejabat lain atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan
Cakung.
4) Penanggung jawab penggunaan dan penyimpanan Kop Naskah Dinas
Puskesmas Kecamatan Cakung adalah Kepala Sub bagian Tata Usaha
Puskesmas Kecamatan Cakung.
j. Sampul Naskah Dinas
Sampul Naskah Dinas Puskesmas Kecamatan Cakung dengan
perbandingan ukuran huruf 1 : 2 : 3 (satu berbanding dua berbanding tiga),
dengan rincian :
1) ukuran huruf 1 (satu) untuk tulisan alamat lengkap, nomor telepon dan
kode pos;
2) ukuran huruf 2 (dua) untuk tulisan sebutan Pemerintah Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta/Kota Administrasi Jakarta Barat; dan
3) ukuran huruf 3 (tiga) untuk tulisan nama Puskesmas Kecamatan Cakung
k. Papan Nama
1) Ukuran papan nama Puskesmas Kecamatan Cakung 250 cm x 125 cm
(dua ratus lima puluh kali seratus dua puluh lima sentimeter) .
2) Papan Nama Puskesmas Kecamatan Cakung menggunakan warna
dasar putih dengan tulisan warna hitam,dengan perbandingan ukuran
huruf 1 : 2 : 3 (satu berbanding dua berbanding tiga), dengan rincian:
a) Ukuran huruf 1 (satu) untuk tulisan alamat lengkap, nomor telepon
dan kode pos;
b) Ukuran huruf 2 (dua) untuk tulisan sebutan Pemerintah Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta/Kota Administrasi Jakarta Barat; dan
c) Ukuran huruf 3 (tiga) untuk tulisan nama Puskesmas Kecamatan
Cakung
3) lsi papan nama Puskesmas Kecamatan Cakung, terdiri atas sebutan
Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Dinas Kesehatan,
Puskesmas Kecamatan Cakung, alamat lengkap, nomor telepon, nomor
faksimile dan kode pos, serta menggunakan Lambang Daerah Jaya
Raya berwarna hitam, yang ditempatkan pada bagian tengah atas.
4) Bahan Papan Nama Puskesmas Kecamatan Cakung dapat
menggunakan kayu, beton, seng/plat atau bahan lainnya.
5) Bahan huruf pada Papan Nama Puskesmas Kecamatan Cakung dapat
menggunakan cat, semen, seng/plat atau bahan lainnya.
6) Penempatan Papan Nama Puskesmas Kecamatan Cakung di tempat
yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
gedung bangunannya.
l. Logo

1) Penggunaan lambang/logo selain Lambang Daerah Jaya Raya tidak
diperkenankan pada isi Kop Naskah Dinas Puskesmas Kecamatan
Cakung.
2) Penggunaan lambang/logo selain Lambang Daerah Jaya Raya dapat
diperkenankan pada Sampul Naskah Dinas Puskesmas Kecamatan
Cakung.
3) Penggunaan lambang/logo selain Lambang Daerah Jaya Raya dapat
diperkenankan pada setiap pendukung kegiatan antara lain berupa
spanduk, souvenir, plakat, piala/thropy, brosur, seragam olahraga, topi
atau papan nama.
m. Tingkat keamanan;
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut :
1) Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara;
2) Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa;
3) Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
4) Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan
5) Surat biasa disingkat S, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
n. Kecepatan proses;
Kecepatan proses naskah dinas dibedakan menjadi :
1) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 (dua puluh empat) jam
setelah surat diterima;
2) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam
setelah surat diterima;
3) Penting, dengan batas waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam
setelah surat diterima; dan
4) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 (lima) hari kerja setelah surat
diterima.
o. Penggunaan kertas surat;
Penggunaan kertas surat sebagai berikut :
1) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah minimal HVS 70
(tujuh puluh) gram;
2) Penggunaan kertas HVS di atas 70 (tujuh puluh) gram atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
3) Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm);
4) Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm) atau Folio/F4 (215 x 330 mm) menyesuaikan
kebutuhan; dan
p. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagaimana
sebagai berikut :
1) Penggunaan jenis huruf Arial 12 (dua belas)

2) Spasi 1,15 tanpa tambahan spasi sebelum dan sesudah
3) Margin pengetikan : atas 2 cm, kiri 2 cm, kanan 1,5 cm,dan bawah 1,5
cm
q. Warna dan kualitas kertas.
Warna dan kualitas kertas adalah yang berwarna putih dengan kualitas
baik.
J. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Kecamatan
Cakung.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusanan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas Kecamatan Cakung. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifakasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen, dan
Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim
Akreditasi Puskesmas Kecamatan Cakung dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim
Mutu,
b. Fungsi Tim Mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskemas Kecamatan Cakung.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosilalisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen oleh Kepala
Puskesmas Kecamatan Cakung menunjuk salah satu anggota Tim Mutu
sebagai petugas pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendali dokumen, dengan
ketentuan:

a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas Kecamatan Cakung agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Kecamatan
Cakung,
d) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat dibagian mutu.
(1) Penomoran untuk SOP : XX/SOP/UUUU-VV/YYYY
XX  Nomor Urut Dokumen
SOP  merupakan Jenis Dokumen
UUUU  Kode Unit/ Program
VV  Inisial Puskesmas
YYYY  Tahun
(2) Penomoran untuk Daftar Tilik : XX/DT/UUUU-VV/YYYY
XX  Nomor Urut Dokumen
DT  merupakan Jenis Dokumen
UUUU  Kode Unit/ Program
VV  Inisial Puskesmas
YYYY  Tahun
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal,
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan,
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.
1) Tata cara pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatan. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas Kecamatan Cakung sesuai pedoman
tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) SOP agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas
Kecamatan Cakung dan SK disimpan di bagian Tata Usaha Puskesmas
Kecamatan Cakung, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Puskesmas
Kecamatan Cakung tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas
Kecamatan Cakung, dimana dokumen tersebut digunakan. Bila tidak

belaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sektetariat Tim Mutu atau
bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
belaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas Kecamatan Cakung.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas Kecamatan Cakung harus diletakkan
di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
Kecamatan Cakung dikelompokan masing-masing Bab/kelompok pelayanan/
UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan
diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang,
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan,
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen,
d.Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
K. Rekaman Implementasi
1. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas
Kecamatan Cakung dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas

Kecamatan Cakung dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran
dari pedoman ini.

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Panduan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas Kecamatan Cakung dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

CONTOH DOKUMEN SOP:
IDENTIFIKASI PASIEN
: 02/SOP/UKP-LOKET-
No. Dokumen
PKCCKG/2019
No. Revisi : 00
SOP
Tgl. Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
Drg. Junaidah
KECAMATAN
CAKUNG NIP.196507171992032009
1.Pengertian Identifikasi pasien adalah suatu upaya memverifikasi pasien untuk menjamin
keselamatan/mencegah terjadinya kesalahan terhadap pasien/kejadian
pasien tertukar sehingga pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan
kebutuhan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan identifikasi
pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung No. 000 Tahun 0000 tentang
Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Referensi Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes RI, 2008
5. Prosedur/ A. Identifikasi pasien secara verbal
Langkah- 1. Petugas memberi salam kepada pasien
Langkah 2. Petugas menanyakan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien sesuai
KTP (minimal dua data) dan memverifikasi dengan data rekam medis
B. Identifikasi pasien secara non-verbal
1. Petugas memberi salam kepada pasien
2. Petugas melihat nama, tanggal lahir, dan nomor rekam medis (minimal
dua data) yang tertera di gelang pasien
6. Unit Terkait Unit Pelayanan Medis
Unit Pelayanan Penunjang Medis
7. Dokumen SOP Pendaftaran Pasien
terkait SOP Pelayanan Medis/Asuhan Keperawatan
SOP Pemberian Obat Oral/Intravena
SOP Pengambilan Sampel Laboratorium
SOP Pelayanan Radiodiagnostik

8. Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
perubahan
CONTOH DOKUMEN DAFTAR TILIK:
IDENTIFIKASI PASIEN
No. : 02/DT/UKP-LOKET-
Dokumen PKCCKG/2019
No.
: 00
DAFTAR Revisi
TILIK
Tgl. Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
Drg. Junaidah
KECAMATAN
CAKUNG NIP.196507171992032009
Unit Program : ………………………………………………………….....…………………..

Nama Petugas : …………………………………………………………………….....………..
Tanggal Pelaksanaan: ……………………………………………………………….................……
Tidak
Prosedur/Langkah-langkah Ya Tidak
Berlaku
A. Identifikasi pasien secara verbal
1. Apakah petugas memberi salam kepada pasien?
2. Apakah petugas menanyakan nama, tanggal lahir, dan
alamat pasien sesuai KTP (minimal dua data) dan
memverifikasi dengan data rekam medis?
B. Identifikasi pasien secara non-verbal
1. Apakah petugas memberi salam kepada pasien?
2. Apakah petugas melihat nama, tanggal lahir, dan nomor
rekam medis (minimal dua data) yang tertera di gelang
pasien?
Jumlah
Tingkat Kepatuhan : ………………….. % Jakarta, ……………………
Petugas Pemeriksa
(…………………………………..)

CONTOH DOKUMEN KERANGKA ACUAN :
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
I. PENDAHULUAN
Puskesmas merupakan suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang
merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta
masyarakat disamping memberi pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada
masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok, dengan kata lain
Puskesmas mempunyai wewenang dan tanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan
masyarakat dalam wilayah kerjanya.
Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, dengan mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tinginya di wilayah kerjanya.
Puskesmas Kecamatan Cakung merupakan pusat pelayanan masyarakat yang
berorientasi pada pelayanan prima, dimana Puskesmas Kecamatan Cakung selalu
memperhatikan kebutuhan pasiennya, terutama kaum kelompok khusus dimana
Puskesmas Kecamatan Cakung berbasis Responsif Gender.
Puskesmas Kecamatan Cakung juga merupakan puskesmas dengan pelayanan
dengan responsif gender, dimana selalu memperhatikan kelompok lansia, kelompok
wanita dan anak serta kelompok difabel, hal ini dilakukan oleh Puskesmas Kecamatan
Cakung dalam rangka mendekatkan pelayanan kepada masyarakat dan senantiasa
mengutamakan keselamatan pasien sehingga terwujudnya kepuasan pelanggan dan juga
kepuasan pegawainya.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien, Puskesmas Kecamatan Cakung mengupayakan diterapkannya
standar pelayanan yang mengacu pada standar akreditasi Puskesmas yang berlaku
secara nasional dan diatur dalam Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, dimana akreditas Puskesmas adalah suatu pengakuan yang
diperoleh dari lembaga Sertifikasi buat Puskesmas yang sudah memenuhi standar yang
diatur oleh peraturan yang berlaku. Akreditasi Puskesmas ini dilaksanakan untuk
mendukung Visi Puskesmas Kecamatan Cakung yaitu “Menjadi Puskesmas Terbaik
Kebanggan DKI Jakarta”, serta mendukung Misi Puskesmas Kecamatan Cakung
“Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Yang Bermutu”.
II. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Permenkes no. 75 tahun 2014, Pusat Kesehatan Masyarakat adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya. Dan berdasarkan Permenkes No.46 tentang Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, tujuan diadakannya akreditasi adalah meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien, meningkatkan perlindungan bagi sumber daya
manusia kesehatan, masyarakat dan lingkungan serta Puskesmas dan meningkatkan
kinerja puskesmas. Mutu dan kinerja pelayanan mengacu kepada kebijakan mutu
Puskesmas Kecamatan Cakung yaitu bertekad memberikan pelayanan kesehatan yang
professional dan bersahabat, dengan empat tata nilai budaya organisasi yaitu Komitmen,
Kerjasama, Kekeluargaan dan Inovatif.
Menimbang hal tersebut diatas, pihak Puskesmas Kecamatan Cakung memerlukan
kegiatan Survey Kepuasan Pelanggan program dan manajemen pada Puskesmas yang
target program nya telah tercapai.
Dasar Hukum
1. Undang – Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
4. Permenkes 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor
14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survey Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan Publik
6. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 197 Tahun 2016 Tentang pedoman
Pelaksanaan SKM terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
7. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD)
Puskesmas Kecamatan Cakung No. 433/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum : Terlaksananya Survey Kepuasan Pelanggan Puskesmas Kecamatan
Cakung
2. Tujuan Khusus : Mengetahui masukan dan saran dari pelanggan Puskesmas secara
langsung
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Survey Kepuasan Pelanggan a. Membuat persiapan kegiatan Survey Kepuasan
Pelanggan
b. Pelaksanaan Kegiatan Survey Kepuasan
Pelanggan
c. Melaporkan hasil Laporan Survey Kepuasan
Pelanggan
d. Merencanakan perbaikan kegiatan atau
mengusulkan rencana usulan kegiatan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan Survey Kepuasan Pelanggan Puskesmas dilaksanakan dengan :
No Kegiatan Pokok Pelaksana Lintas program Lintas sektor
Kegiatan terkait terkait
1 Membuat Membuat Seluruh PKL, Kader
persiapan pertanyaan untuk seluruh program :
kegiatan Survey Survey Kepuasan dan seluruh unit : Kader :
Kepuasan Pelanggan a. Mengusulkan Mengarahkan
Pelanggan pertanyaan untuk pasien untuk
2 Pelaksanaan Melaksanakan Survey mengisi kuesioner
Kegiatan Survey Survey Kepuasan Kepuasan
Kepuasan Pelanggan dan Masyarakat,
Pelanggan melakukan tanya b. melakukan
jawab terkait Survey
pelayanan Kepuasan
Puskesmas Pelanggan di
3 Melaporkan hasil Membuat laporan masing-masing
Laporan Survey Survey Kepuasan unit
Kepuasan Pelanggan
Pelanggan kepada atasan
4 Merencanakan Membuat RTL
perbaikan untuk hasil
kegiatan atau Survey Kepuasan
mengusulkan Pelanggan
RTL
VI. SASARAN
Sasaran dalam kegiatan ini adalah Perwakilan Pelanggan/Pasien Puskesmas.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Dilaksanakan satu kali dalam satu tahun.
N Bulan
Rincian Kegiatan Ket
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Membuat persiapan PKC
1 kegiatan Survey X
Kepuasan Pelanggan
Pelaksanaan Kegiatan PKC
2 Survey Kepuasan X
Pelanggan
Melaporkan hasil PKC
3 Laporan Survey X
Kepuasan Pelanggan
Merencanakan PKC
perbaikan kegiatan
4 X
atau mengusulkan
RTL

VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Monitoring dan evaluasi kegiatan dilakukan berdasarkan pengamatan langsung dan
dituangkan dalam bentuk laporan pertanggung jawaban yang akan diselesaikan maksimal
dalam jangka waktu 2 minggu setelah masing-masing kegiatan berlangsung dan evaluasi
paska kegiatan maksimal 1 bulan.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan akan dilakukan dalam bentuk laporan pertanggung
jawaban kegiatan yang akan diselesaikan maksimal dalam jangka waktu 2 minggu setelah
kegiatan berlangsung.
Evaluasi kegiatan akan dilakukan dalam bentuk laporan bulanan dan resume capaian
pelaksanaan kegiatan.
X. BIAYA PELAKSANAAN KEGIATAN

Biaya pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Anggaran DPA-SKPD Puskesmas
Kecamatan Cakung Tahun 2019 No.433/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018, Program
1.02.08 Program Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perorangan, Kegiatan 1.02.08.001 Peningkatan Layanan Umum Daerah, Kode Rekening
5.2.2.34.01 belanja barang dan jasa blud dengan uraian :
No Nama Kegaiatan Jumlah (Rp)

Survey Kepuasan Pelanggan
1 270.000
Konsumsi 15 orang x 1 kali x Rp 18.000 = Rp 270.000
Total 270.000
XI. PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

a. Pelaksana
Pelaksana kegiatan adalah penanggung jawab Mutu, drg.Ibupertiwi.
b. Penganggung Jawab Kegiatan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Tata Usaha, Tanoyo.
Jakarta, 18 Januari 2019

Dibuat Oleh,
Penanggung Jawab Mutu
drg. Ibupertiwi
NIP. 198503162014032002
Mengetahui, Pejabat PelaksanaTeknis

Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung Kegiatan Tata Usaha

drg. Junaidah Tanoyo
NIP. 196507171992032009 NIP. 196901201992032006
CONTOH KERANGKA ACUAN PUSKESMAS KELURAHAN
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS)
KELURAHAN CAKUNG
I. PENDAHULUAN
Saat ini, Indonesia tengah menghadapi tantangan besar yakni masalah kesehatan
tripleburden, karena masih adanya penyakit infeksi, meningkatnya penyakit tidak menular
(PTM) dan penyakit-penyakit yang seharusnya sudah teratasi muncul kembali. Pada era
1990, penyakit menular seperti ISPA, Tuberkulosis dan Diare merupakan penyakit
terbanyak dalam pelayanan kesehatan. Namun, perubahan gaya hidup masyarakat
menjadi salah satu penyebab terjadinya pergeseran pola penyakit (transisi epidemiologi).
Tahun 2015, PTM seperti Stroke, Penyakit Jantung Koroner (PJK), Kanker dan Diabetes
justru menduduki peringkat tertinggi.
Sebuah pembelajaran berharga di era jaminan kesehatan nasional (JKN), anggaran
banyak terserap untuk membiayai penyakit katastropik, yaitu: PJK, Gagal Ginjal Kronik,
Kanker, dan Stroke. Selain itu, pelayanan kesehatan peserta JKN juga didominasi pada
pembiayaan kesehatan di tingkat lanjutan dibandingkan di tingkat dasar. Fakta ini perlu
ditindaklanjuti karena berpotensi menjadi beban yang luar biasa terhadap keuangan
negara.
Meningkatnya PTM dapat menurunkan produktivitas sumber daya manusia, bahkan
kualitas generasi bangsa. Hal ini berdampak pula pada besarnya beban pemerintah
karena penanganan PTM membutuhkan biaya yang besar. Pada akhirnya, kesehatan
akan sangat mempengaruhi pembangunan sosial dan ekonomi. Penduduk usia produktif
dengan jumlah besar yang seharusnya memberikan kontribusi pada pembangunan, justru
akan terancam apabila kesehatannya terganggu oleh PTM dan perilaku yang tidak sehat.
Oleh karena itu, Kementerian Kesehatan RI secara khusus mengingatkan masyarakat
untuk menjaga kesehatan melalui gerakan masyarakat hidup sehat (GERMAS) guna
mewujudkan Indonesia Sehat.
Puskesmas Kelurahan Cakung sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan tingkat
pertama yang merupakan perpanjangan tangan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta,
memiliki kebijakan mutu, visi, misi, dan tata nilai yang selaras dalam upayanya melakukan
Promosi Kesehatan.
Dalam menjalankan fungsinya, Puskesmas harus meningkatkan kualitas dan kinerja
pelayanan, proses pelayanan maupun sumberdaya yang digunakan. Mutu dan kinerja
pelayanan mengacu pada kebijakan mutu Puskesmas Kelurahan Cakung yaitu
mengutamakan kepuasan pelanggan dan perbaikan yang berkesinambungan dengan
peraturan yang berlaku. Puskesmas Kecamatan Cakung memiliki visi: “Menjadi
Puskesmas Terbaik Kebanggan DKI Jakarta”. Kegiatan Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat menjalankan misi menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat yang
bermutu, serta meningkatkan kemandirian masyarakat dan kerjasama lintas sektor dalam
bidang kesehatan. Puskesmas Kelurahan Cakung juga menjunjung tinggi tata nilai yang
selalu berpegang teguh pada komitmen, kekeluargaan, kerjasama dan inovatif.
II. LATAR BELAKANG

Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) merupakan suatu tindakan sistematis
dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa

dengan kesadaran, kemauan dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan
kualitas hidup. Pelaksanaan GERMAS harus dimulai dari keluarga, karena keluarga
adalah bagian terkecil dari masyarakat yang membentuk kepribadian.
GERMAS dapat dilakukan dengan cara : melakukan aktifitas fisik, mengonsumsi sayur
dan buah, tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol, memeriksa kesehatan secara rutin,
membersihkan lingkungan, dan menggunakan jamban. Pada tahap awal, GERMAS
secara nasional dimulai dengan berfokus pada tiga kegiatan, yaitu: 1) Melakukan aktivitas
fisik 30 menit per hari, 2) Mengonsumsi buah dan sayur; dan 3) Memeriksakan kesehatan
secara rutin. Tiga kegiatan tersebut dapat dimulai dari diri sendiri dan keluarga, dilakukan
saat ini juga dan tidak membutuhkan biaya yang besar, tutur Menkes.
GERMAS merupakan gerakan nasional yang diprakarsai oleh Presiden RI yang
mengedepankan upaya promotif dan preventif, tanpa mengesampingkan upaya kuratif-
rehabilitatif dengan melibatkan seluruh komponen bangsa dalam memasyarakatkan
paradigma sehat. Untuk menyukseskan GERMAS, tidak bisa hanya mengandalkan peran
sektor kesehatan saja. Peran Kementerian dan Lembaga di sektor lainnya juga turut
menentukan, dan ditunjang peran serta seluruh lapisan masyarakat. Mulai dari individu,
keluarga, dan masyarakat dalam mempraktekkan pola hidup sehat, akademisi, dunia
usaha, organisasi kemasyarakatan dan organisasi profesi dalam menggerakkan
anggotanya untuk berperilaku sehat; serta Pemerintah baik di tingkat pusat maupun
daerah dalam menyiapkan sarana dan prasarana pendukung, memantau dan
mengevaluasi pelaksanaannya.
Salah satu dukungan nyata lintas sektor untuk suksesnya GERMAS, diantaranya
Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat yang berfokus pada pembangunan akses air minum, sanitasi, dan
pemukiman layak huni, yang merupakan infrastruktur dasar yang mendukung Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan Badan Pengawas Obat dan Makanan dalam hal
keamanan pangan.
Dalam kehidupan sehari-hari, praktik hidup sehat merupakan salah satu wujud Revolusi
Mental. GERMAS mengajak masyarakat untuk membudayakan hidup sehat, agar mampu
mengubah kebiasaan-kebiasaan atau perilaku tidak sehat. Untuk itu, Pemerintah RI
diwakili Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan RI, Puan
Maharani, mencanangkan GERMAS pada 15 November 2016 di Kabupaten Bantul, DI
Yogyakarta. Tidak hanya di Bantul, GERMAS juga dicanangkan di sembilan wilayah
lainnya, yaitu : Kabupaten Bogor (Jawa Barat), Kabupaten Pandeglang (Banten), Kota
Batam (Kepulauan Riau), Kota Jambi (Jambi), Surabaya (Jawa Timur), Madiun (Jawa
Timur), Pare-pare (Sulawesi Selatan), Kabupaten Purbalingga (Jawa Tengah), Kabupaten
Padang Pariaman (Sumatera Barat).
Pencanangan GERMAS menandai puncak peringatan Hari Kesehatan Nasional (HKN)
ke-52 yang jatuh pada 12 November 2016. Tahun ini, HKN ke-52 mengusung tema
Indonesia Cinta Sehat dengan sub tema Masyarakat Hidup Sehat, Indonesia Kuat. Tema
ini harus dimaknai secara luas, seiring dengan Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga melalui gerakan masyarakat hidup sehat (GERMAS). Secara
khusus, GERMAS diharapkan dapat meningkatkan partisipasi dan peran serta masyarakat
untuk hidup sehat, meningkatkan produktivitas masyarakat, dan mengurangi beban biaya
kesehatan.
Dasar Hukum
1. Instruksi Presiden RI No.1 tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
(GERMAS)
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman
Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga

4. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD)
Puskesmas Kecamatan Cakung No.433/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kemauan masyarakat untuk menerapkan Perilaku Hidup Sehat dalam
kehidupan sehari-hari
2. Tujuan Khusus
a. Kesehatan masyarakat lebih terjaga
b. Produktifitas masyarakat menajdi lebih meningkat
c. Lingkungan menjadi bersih
d. Beban pembiayaan untuk berobat menjadi berkurang
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Penyuluhan Kesehatan a. Menyiapkan materi kegiatan
b. Membuat undangan
c. Melakukan penyuluhan
d. Pembuatan laporan dan evaluasi
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan Survey Kepuasan Pelanggan Puskesmas dilaksanakan dengan :
No Kegiatan Pokok Pelaksana Lintas program Lintas sektor terkait
Kegiatan terkait
1 Menyiapkan Menyiapkan Satpel Program : Kader kesehatan,
materi kegiatan materi,undangan, Memberikan Perwakilan RT/RW :
2 Membuat membuat laporan materi tentang Menjalankan GERMAS
undangan dan evaluasi GERMAS di lingkungan
3 Melakukan Mengkampanyek masyarakat,
Penyuluhan an GERMAS di Mengkampanyekan
lingkungan GERMAS kepada
4 Pembuatan Puskesmas dan masyarakat
Laporan dan Masyarakat Lurah, Seksi kesmas
Evaluasi kelurahan :
Menjalankan GERMAS
di lingkungan
Kelurahan,
Menggerakkan
masyarakan untuk
menjalanjan GERMAS
VI. SASARAN
Sasaran dalam kegiatan ini adalah Lurah beserta jajarannya, Kader kesehatan, Ketua
RT/RW, LMK, FKDM, Masyarakat, Tokoh masyarakat, Tokoh Agama.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Dilaksanakan satu kali dalam satu tahun.
Bulan
No Rincian Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Orientasi Germas X PKL
VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Monitoring dan evaluasi kegiatan dilakukan berdasarkan pengamatan langsung dan
dituangkan dalam bentuk laporan pertanggung jawaban yang akan diselesaikan maksimal
dalam jangka waktu 2 minggu setelah masing-masing kegiatan berlangsung dan evaluasi
paska kegiatan maksimal 1 bulan.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan akan dilakukan dalam bentuk laporan
pertanggungjawaban kegiatan yang akan diselesaikan maksimal dalam jangka waktu 2
minggu setelah kegiatan berlangsung.
Evaluasi kegiatan akan dilakukan dalam bentuk laporan bulanan dan resume capaian
pelaksanaan kegiatan.
X. BIAYA PELAKSANAAN KEGIATAN

Biaya pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Anggaran DPA-SKPD Puskesmas
Kecamatan Cakung Tahun 2019 No. 433/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018, Program
1.02.06 xxxxxxxxxxxxxxxx, Kegiatan 1.02.06.004 xxxxxxxxxxxxxxx, Kode Rekening
5.2.2.34.02 belanja barang dan jasa DAK dengan uraian :
No Nama Kegaiatan Jumlah (Rp)

Survey Kepuasan Pelanggan
1 270.000
Konsumsi 15 orang x 1 kali x Rp 18.000 = Rp 270.000
Total 270.000
XI. PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

a. Pelaksana
Pelaksana kegiatan adalah penanggung jawab program Antika Pujiningtyas.
b. Penganggung Jawab Kegiatan
Kepala Puskesmas Kelurahan Cakung dr. Dina Herdiana W, PPTK UKM dr. Lina
Anggraeni M
Jakarta, 18 Januari 2019

Kepala Puskesmas Dibuat Oleh,
Kelurahan Rawa Terate Penanggung Jawab Program
drg. Rita Nadiroha Sumeinarni

NIP. 196801081992032009 NIP. 198405262011012011
Mengetahui,
Kepala Puskesmas PPTK UKM Puskesmas
Kecamatan Cakung Kecamatan Cakung
drg. Junaidah dr. Santi Rosamarlia

NIP. 197011142002121002 NIP. 197208072006042024
CONTOH DOKUMEN SURAT KEPUTUSAN:

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
NOMOR 02 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UNIT KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN

PENANGGUNG JAWAB UNIT KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Badan Layanan Umum
Daerah Puskesmas Kecamatan Cakung, diperlukan Kepala Satuan
Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat dan Kepala Satuan Pelaksana
Upaya Kesehatan Perorangan Badan Layanan Umum Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Cakung;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,

perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Penetapan Penanggung Jawab Unit Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Penanggung Jawab Unit Kesehatan Perorangan (UKP) Badan Layanan
Umum Daerah Puskesmas Kecamatan Cakung;
Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
3.Undang–Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
5. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang pelaksanaan
dan pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pelayanan

Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015

tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES

/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/

SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/MENKES

/SK/V/2007 tentang pedoman pelaksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857/MENKES/

SK/IX/2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia
Kesehatan di Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG

TENTANG PENUNJUKKAN/PENETAPAN KEPALA SATUAN PELAKSANA
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) DAN KEPALA SATUAN
PELAKSANA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS
KECAMATAN CAKUNG.
KESATU : Menunjuk/Menetapkan Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan

Perorangan (UKP) dan Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Cakung, sebagai
berikut ;
1. Kepala Satuan Pelaksana : dr. Ratna Keumala E H

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
2. Kepala Satuan Pelaksana : dr. Santi Rosamarlia
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
KEDUA : Tugas Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Badan
Layanan Umum Daerah Puskesmas Kecamatan Cakung sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 02 Februari 2018
DRG. JUNAIDAH
NIP. 197011142002121002
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas

Kecamatan Cakung
NOMOR : 02

TANGGAL : 02 Februari 2018
TUGAS KEPALA SATUAN PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

DAN SATUAN PELAKSANA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1. Tugas Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), sebagai berikut :

a. Menyusun bahan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran dan rencana bisnis
anggaran Puskesmas Kecamatan sesuai dengan lingkup tugasnya;
b. Melaksanakan rencana strategis, dokumen pelaksanaan anggaran dan rencana
bisnis anggaran Puskesmas Kecamatan sesuai dengan lingkup tugasnya;
c. Menyusun bahan pedoman standar dan prosedur pelaksanaan upaya kesehatan
perseorangan, kefarmasian, dan laboratorium;
d. Menyelenggarakan pelayanan medis umum dan spesialis terbatas;
e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
f. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan ibu dan anak dan keluarga berencana
yang bersifat UKP;
g. Menyelenggarakan pelayanan gawat darurat dan ambulans rujukan;
h. Menyelenggarakan pelayanan gizi yang bersifat UKP;
i. Menyelenggarakan pelayanan persalinan;
j. Menyelenggarakan pelayanan rawat inap untuk Puskesmas yang menyediakan
pelayanan rawat inap;
k. Menyelenggarakan pelayanan kefarmasian;
l. Menyelenggarakan pelayanan laboratorium;
m. Menyelenggarakan peningkatan dan penjaminan mutu pelayanan;
n. Menyelenggarakan keamanan dan keselamatan pasien;
o. Melakssnakan penanganan pengelolaan limbah medis;
p. Melaksanakan pemeriksaan jenazah; dan
q. Melaporkan dan mempertanggung jawabkan pelaksanaan tugas Satuan Pelaksana
UKP.
2. Tugas Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), sebagai berikut :

a. Menyusun bahan rencana strategis, rencana kerja anggaran dan rencana bisnis
b. Melaksanakan rencana strategis, rencana kerja anggaran dan rencana bisnis
c. Menyusun bahan pedoman, standard dan prosedur teknis pelaksanaan Upaya
Kesehatan Masyarakat;
d. Menyelenggarakan pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS;
e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan lingkungan;
f. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan ibu dan anak dan keluarga berencana
yang bersifat UKM;
g. Menyelenggarakan pelayanan gizi yang bersifat UKM;
h. Menyelenggarakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit;
i. Menyelenggarakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat;
j. Menyelenggarakan upaya pengembangan pelayanan kesehatan jiwa, kesehatan
gigi masyarakat, kesehatan tradisional komplementer, kesehatan olahraga,
kesehatan indera, kesehatan lansia, kesehatan kerja dan kesehatan lainnya; dan
k. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugas Satuan Pelaksana

UKM.
l. Berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 02 Februari 2018
DRG. JUNAIDAH
NIP. 197011142002121002
CONTOH SURAT TUGAS:

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR 001 /-082.74
TENTANG
MINI LOKAKARYA BULANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, dengan
ini
MENUGASKAN:
Kepada : NO NAMA/NIP JABATAN UNIT KERJA

1 Tanoyo PPTK Tata Usaha Puskesmas Kec.
NIP.123456789 Cakung
Untuk :
a. Untuk melaksanakan kegiatan Minilokakarya Bulanan
b. Waktu pelaksanaan : Januari 2019
c. Biaya pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Anggaran DPA-SKPD Puskesmas

Kecamatan Cakung Tahun 2019 No. 433/DPA/2019, Program 1.02.06 Program
Peningkatan dan Pengelolaan Kantor Urusan Kesehatan, Kegiatan 1.02.06.004
Kegiatan Peningkatan Layanan Umum Daerah
Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan Penuh
tanggung jawab.
Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal 02 Januari 2019
Kepala Puskesmas
Kecamatan Cakung,
drg. Junaidah
NIP. 197011142002121002

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR 002 /-082.74
TENTANG
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur, dengan ini
MENUGASKAN:
Kepada : NO NAMA/NIP JABATAN UNIT KERJA

1 drg. Ibupertiwi Dokter Gigi Puskesmas Kec.
NIP.123456789 Cakung
Untuk :
a. Untuk melaksanakan kegiatan Evaluasi Survei Kepuasan Masyarakat
b. Hari, Tanggal : Kamis, 03 Januari 2019

Waktu : 13.00 – selesai
Tempat : Dinas Kesehatan Lantai 2
Jl. Kesehatan, Jakarta Pusat
Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan Penuh
tanggung jawab.
Pada tanggal 02 Januari 2019
PERNYATAAN MELAKSANAKAN Kepala Puskesmas

TUGAS Kecamatan Cakung,
Tanggal dan Tanda Tangan/
Cap yang Berwenang
`
drg. Junaidah
NIP. 197011142002121002
NOTULENSI RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pimpinan Rapat:
Acara :
Peserta Rapat :
A. BAHAS MATERI RAPAT
B. KESIMPULAN
C. TINDAK LANJUT
Jakarta, xx xxxxxx xxxx

Mengetahui, Notulis,
Kepala Puskesmas
Kecamatan Cakung
drg. Junaidah Nama Notulis

NIP. 197011142002121002

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM.18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271 Faksimile 021-4608446
website http://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail : pkmcakung@gmail.com
JAKAR TA
Kode Pos : 13930
Nomor : 004 /-084.6 02 Januari 2019

Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Yth. Seluruh Karyawan dan Karyawati
Puskemas Kecamatan Cakung
di
Jakarta
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam pertemuan

yang akan diselenggarakan pada
hari : Kamis
tanggal : 03 Januari 2019
pukul : 13.00 - selesai
tempat : Ruang Rapat Lantai 3

Puskesmas Kecamatan Cakung
acara : Minilokakarya Bulanan
Demikian surat undangan ini kami sampaikan dan mengingat pentingnya

acara dimohon kehadirannya tepat waktu. Untuk keterangan lebih lanjut dapat
menghubungi CP: Lioni (HP. 1234567890).
Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Kecamatan Cakung,
drg. Junaidah
NIP. 197011142002121002

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR XX / XXXXX
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
1 Pejabat yang memberi perintah
Nama / NIP pegawai yang

2 diperintahkan mengadakan perjalanan
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan b.
4 Maksud Perjalanan
5 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
6 a. Lamanya perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
7 Alat angkutan yang dipergunakan
Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga

8 1
2
3
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Pasal Anggaran b.
10 Keterangan lain
Pada tanggal dd mmmm yyyy
Kepala Puskesmas
Kecamatan Cakung,
drg. Junaidah
NIP. 197011142002121002

Berangkat dari
(tempat kedudukan) :……………………
Pada tanggal :……………………
Ke :……………………
Kepala Puskesmas Kec. Cakung
drg. Junaidah
NIP. 197011142002121002
I Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :
( ) ( )
II Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepala :
( ) ( )
II Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepala :
( ) ( )
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

yang tersebut di atas benar dilaksanakan
Tiba kembali di ……………….
sesuai dengan perintah dan dalam waktu
(tempat kedudukan) ………………. yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberikan Pejabat yang memberikan

perintah perintah
drg. Junaidah
NIP. 197011142002121002 ( )

Pedoman Tata Naskah (Edit TS)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah (Edit TS)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Akreditasi Puskesmas Kecamatan Cakung merupakan upaya peningkatan

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 1

Sistem manajemen mutu, sitem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 2

C. Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Kecamatan Cakung,

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 3

Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut :

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 4

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 5

III. Tanggung Jawab Manajemen :

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 6

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 7

C. Rencana Lima Tahun Puksesmas

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 8

Bab II. Kendala dan Masalah

Bab IV. Analisis Kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 9

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 10

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 11

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 12

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 13

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 14

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 15

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 16

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 17

(2) Puskesmas Kelurahan :

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 18

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 19

JUDUL DAFTAR TILIK

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 20

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 21

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 22

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 23

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 24

b.Penandatanganan dan Kop Naskah Dinas yang digunakan

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 25

2) Isi surat undangan terdiri atas :

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 26

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 27

Proses penyelenggaraan naskah Dinas dilaksanakan sebagai berikut:

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 28

d. Penandatanganan Naskah Dinas Atas Nama

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG | 29

g. Penomoran naskah dinas

b) Penomoran Seruan dan Pengumuman terdiri atas dua komponen, yaitu

c) Penomoran Kesepakatan Bersama dan Surat Perjanjian terdiri atas