1

BAB I

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

a. Nama/ jenis kelamin/ umur: Ny. R/ Perempuan/ 38 tahun
b. Pekerjaan/pendidikan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : RT. 06 Lebak Bandung

1.2 Latar belakang sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status perkawinan : Sudah menikah
b. Jumlah anak : 2 orang
c. Status ekonomi keluarga : Menengah ke bawah
d. Kondisi Rumah :
Pasien tinggal di rumah permanen luas ± 10 x 7 m 2 dengan dinding
tembok, lantai keramik, atap genteng. Rumah pasien terdiri dari 1 ruang
tamu, 2 ruang tidur. Dapur dan kamar mandi di bagian belakang. Sumber
air untuk keperluan sehari-hari seperti mencuci, memasak berasal dari
PDAM. Air yang digunakan jernih, tidak berasa, dan tidak berbau.
Sumber penerangan berasal dari PLN. Pencahayaan alamiah dan ventilasi
baik. Jamban yang digunakan adalah jamban leher angsa yang bermuara
ke septic tank.

e. Kondisi Lingkungan di Sekitar rumah :

Rumah pasien berjarak sekitar 1 meter dengan rumah lainnya. Belakang
dan samping rumah pasien cukup bersih.

1.3 Aspek Perilaku dan Psikologis dalam Keluarga

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang sehari-hari berada di
rumah. Pasien tinggal dengan suami dan dua orang anak perempuan.
Hubungan dengan suami kurang harmonis, suami pasien jarang pulang.
Hubungan dengan tetangga tidak ada masalah.

1.4 Keluhan Utama : Pasien datang dengan jantung berdebar sejak ±1 bulan
sebelum datang ke puskesmas.

1.5 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan jantung berdebar sejak ±1 bulan
sebelum datang ke Puskesmas. Keluhan ini dirasakan terus menerus
 2

sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak disertai dengan nyeri dada, namun
pasien mengeluh tangan sering gemetaran, mudah berkeringat sehingga
pasien lebih suka berada di ruangan ber AC, sulit tidur dan menjadi lebih
mudah marah.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan
muntah sejak 1 minggu yang lalu. Lemas dirasakan sepanjang hari,
terutama setelah melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci. Setiap
setelah makan, pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya
berisi makanan yang dimakan pasien dengan frekuensi 3 kali dalam sehari.
Disamping itu, nafsu makan pasien meningkat, tetapi berat badannya
dirasakan terus menurun. Adanya diare atau konstipasi disangkal. BAK
dalam batas normal. BAB dalam batas normal.

1.6 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat menderita keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu mengkonsumsi amlodipin
10 mg namun tidak teratur.
Riwayat Diabetes (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat alergi makanan dan obat (-)

1.7 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga yang memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat alergi makanan dan obat (-)

1.8 Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
4. Nadi : 110 x/i, isi dan tegangan cukup
5. Pernafasan : 20 x/menit
6. Suhu : 36,8°C
7. Berat Badan : 56 kg
8. Panjang Badan : 165 cm
9. Status Gizi : Baik
10. CRT : < 2 detik
Pemeriksaan Generalisata
 Kepala : Normocepal
 Mata : CA(-), SI (-), Isokor, RC (+/+) eksoftalmus (+/+)
 3

 Telinga : Nyeri tekan (-), bengkak (-)

 Hidung : Deformitas (-), napas cuping hidung (-), Sekret
jernih (-/-), mukosa cavum nasi hiperemis (-/-)
 Mulut :Bibir kering (-) sianosis(-)
 Tenggorok : Tonsil T1/T1, cavum oris hiperemis(-), faring
hiperemis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-),Tampak benjolan bilateral,
simetris kanan-kiri, permukaan rata, nyeri tekan negatif, konsistensi
kenyal, ukuran sekitar 7 cm.

 Thorak : Bentuk dbn, otot bantu napas (-), petekie (-)

Pulmo

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi iga (-) Simetris, retraksi iga (-)
Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Wheezing (-), rhonki (-) Wheezing (-), rhonki (-)

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula kiri, thrill
(-)
Perkusi Batas Jantung
Atas : ICS 3 linea parasternal sinistra
Kanan : ICS 5, 2 jari lateral linea sternalis dekstra
Kiri : ICS ICS 5, 3 jari lateral linea midklavikula sinistra
Auskultasi BJ I/II irregular, murmur (+) diastolik di ICS 5 linea
midclavicularis sinistra , gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi Datar, massa (-), jaringan parut (-), petekie (-)
Palpasi Nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik, defans muscular
(-), hepatomegali (-), splenomegali
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal

Ekstremitas
 4

Superior : Akral hangat, sianosis (-), edem (-) tremor (+/+)

Inferior : Akral hangat, sianosis (-), edem (-) tremor (-/-)

Indeks Wayne : 27  hipertiroid

Indeks New Castle : 47  hipertiroid

1.9 Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

Darah Rutin
WBC : 9,7 PLT : 191
RBC : 5,18 HGB : 12,5

EKG

Irama AF dengan ventricular response 60-110x/m.

 5

Axis : normal
Gelombang P : variable
Tidak ada Q patologis
Gelombang QRS normal
Gelombang U (-)
1.10 Pemeriksaan Penunjang Anjuran

 Pemeriksaan Kadar TSH dan FT4

 Pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT)
 Pemeriksaan fungsi ginjal (Ureum Kreatinin)

1.11 Diagnosa Kerja

Hipertiroid ec susp. grave’s disease (EO5)

Hipertensi Grade 1 tidak terkontrol (I.10)

1.12 Diagnosis banding

 Hipertiroid ec susp. multinodular toksik (EO5.90)
 Tiroiditis (EO5.93)

1.13 Manajemen

a. Promotif :
 Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita pasien
disebabkan respon imunitas tubuh dimana dapat sembuh dengan terapi
yang diberikan namun dapat kambuh tergantung respon imunitas dan
faktor stress.
 Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga imunitas tubuh pasien
dengan cukup beristirahat dan makan makanan bergizi.
 Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan diri,
lingkungan sekitar, serta cuci tangan pakai sabun.

b. Preventif
 Hindari stress berlebih
 Olahraga teratur
 6

 Diet seimbang
c. Kuratif
Non Farmakologi
 Tirah baring yang cukup
 Hindari aktivitas berat dan stress
 Makan makanan bergizi

Farmakologi :
 Propiltiourasil 3x100 mg (p.o)
 Bisoprolol 1x5 mg (p.o)
 Omeprazole 1x20 mg (p.o)

d. Rehabilitatif
 Menaati nasihat dokter dan patuh mengkonsumsi obat.
 Jika keluhan tidak membaik atau justru timbul penyulit timbul bintik
kemerahan pada kulit atau perdarahan dan timbul sesak, segera akses
fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.

Dinas Kesehatan Kota Jambi Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Simpang Kawat
Payo Lebar Kec. Jelutung Kota Jambi
dr. Nadya Nurbany Rafman
SIP. 19011996
STR. 1001215
Puskesmas Simpang Kawat
Payo Lebar Kec. Jelutung Kota Jambi
dr. Nadya Nurbany Rafman
SIP. 19011996
STR. 1001215

Resep puskesmas Resep ilmiah

Pro : Pro :
Umur : Umur :
BB : BB :
Alamat: Alamat:
 7

Dinas Kesehatan Kota Jambi Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Simpang Kawat
Payo Lebar Kec. Jelutung Kota Jambi
dr. Nadya Nurbany Rafman
SIP. 19011996
STR. 1001215
Puskesmas Simpang Kawat
Payo Lebar Kec. Jelutung Kota Jambi
dr. Nadya Nurbany Rafman
SIP. 19011996
STR. 1001215

Pro : BAB II
Umur : Pro :
TINJAUAN PUSTAKA
BB : Umur :
Alamat:
2.1 DEFINISI BB :
Alamat:
Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi
hormon tiroid secara berlebihan, biasanya karena kelenjar terlalu aktif.
 8

Kondisi ini menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun

fisik seseorang, yang disebut dengan thyrotoxicosis1.
Hipertiroid adalah gangguan yang terjadi ketika kelenjar tiroid
memproduksi hormon tiroid lebih dari yang dibutuhkan tubuh. Hal ini
kadang-kadang disebut tirotoksikosis, istilah untuk hormon tiroid terlalu
banyak dalam darah. Sekitar 1 persen dari penduduk AS memiliki
hyperthyroidism. Perempuan lebih mungkin mengembangkan hipertiroidisme
daripada pria2.
Di Amerika Serikat, penyakit Graves adalah bentuk paling umum dari
hipertiroid. Sekitar 60-80% kasus tirotoksikosis akibat penyakit Graves.
Kejadian tahunan penyakit Graves ditemukan menjadi 0,5 kasus per 1000
orang selama periode 20-tahun, dengan terjadinya puncak pada orang berusia
20-40 tahun. Gondok multinodular (15-20% dari tirotoksikosis) lebih banyak
terjadi di daerah defisiensi yodium. Kebanyakan orang di Amerika Serikat
menerima yodium cukup, dan kejadian gondok multinodular kurang dari
kejadian di wilayah dunia dengan defisiensi yodium. Adenoma toksik
merupakan penyebab 3-5% kasus tirotoksikosis3.
Prevalensi hipertiroid berdasarkan umur dengan angka kejadian lebih
kurang 10 per 100.000 wanita dibawah umur 40 tahun dan 19 per 100.000
wanita yang berusia di atas 60 tahun. Prevalensi kasus hipertiroid di Amerika
terdapat pada wanita sebesar (1 ,9%) dan pria (0,9%). Di Eropa ditemukan
bahwa prevalensi hipertiroid adalah berkisar (1-2%). Di negara lnggris kasus
hipertiroid terdapat pada 0.8 per 1000 wanita pertahun4.
Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun
secara prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi
kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi.
Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan
hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis,
secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH
rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi dibanding yang
non Asia (12% versus 2.5%)5.
 9

Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang

beredar dalam sirkulasi. Sedangkan hipertiroid adalah tirotoksikosis yang
diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Jadi hipertiroid dapat
didefinisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh
metabolik hormone tiroid yang berlebihan6.

2.2 ETIOLOGI
Lebih dari 90% hipertiroid adalah akibat penyakit Graves dan nodul tiroid
toksik6.
Tabel 1. Penyebab hipertiroidisme
Tipe Penyakit
Biasa Penyakit Graves
Nodul tiroid toksis: multinodular dan mononodular toksis
Tiroiditis: de Quervain’s dan silent
Tidak Hipertiroidisme neonatal
Hipertiroidisme faktisius
biasa
Sekresi TSH yang tidak tepat oleh hipofisis: tumor,
nontumor (sindrom resistensi hormone tiroid)
Yodium eksogen
Jarang Metastase kanker tiroid
Koriokarsinoma dan mola hidatidosa
Struma ovarii
Karsinoma testicular embrional
Pilyostotic fibrous dysplasia (Sindrom Mc-Cune-Albright)

2.3 FISIOLOGI
Thyroid-stimulating hormone (TSH), hormon tropik tiroid dari hipofisis
anteroir, adalah regulator fisiologis terpenting bagi sekresi hormon tiroid.
Hampir semua langkah dalam pembentukan dan pengeluaran hormon tiroid
dirangsang oleh TSH8.
Selain meningkatkan sekresi hormon tiroid, TSH bertanggung jawab untuk
mempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid. Tanpa adanya TSH,
tiroid mengalami atrofi (ukurannya mengecil) dan sekresi hormonnya
berkurang. Sebaliknya, kelenjar ini mengalami hipertrofi (peningkatan ukuran
setiap sel folikel) dan hiperplasia (peningkatan jumlah sel folikel) sebagai
respon terhadap stimulasi TSH yang berlebihan.
 10

Hormon tiroid, dengan mekanisme umpan-balik negatif, “mematikan”

sekresi TSH, sementara thyrotropin-releasing hormone (TRH) dari
hipothalamus secara tropik “menghidupkan” sekresi TSH oleh hipofisis
anterior. Pada sumbu hipothalamus-hipofisis- tiroid, inhibisi terutama
berlangsung di tingkat hipofisis anterior. Seperti lengkung umpan-balik
negatif lainnya, lengkung antara hormon tiroid dan TSH cenderung
mempertahankan stabilitas keluaran (sekresi) hormon tiroid8.

2.4 PATOGENESIS

Kelebihan hormon tiroid akan menyebabkan kondisi hipermetabolik yang

disertai peningkatan aktivitas simpatis, sehingga menyebabkan9:

a. peningkatan cardiac output

b. Peningkatan konsumsi oksigen
c. Peningkatan aliran darah tepi
d. Peningkatan suhu tubuh.
Kelebihan tiroid juga mempengaruhi metabolisme karbohidrat, lemak
dan protein:
a. Pemecahan protein melebihi sintesis
b. Penurunan toleransi glukosa
 11

c. Peningkatan pemecahan trigliserida (Kekurangan lipid)Defisiensi

nutrisi dan kalori
d. Bila hipertiroid terjadi sebelum dewasakelambatan pertumbuhan
seksual
e. Jika terjadi setelah pubertas: menstruasi tidak teratur, infertility,
penurunan libido.

TSHs dan FT4

TSHs tak terukur, TSHs subnormal, TSHs tinggi, TSHs N/tinggi

FT4 tinggi FT4 normal FT4 tinggi FT4 tinggi
Hipertiroidisme klinis Eu/Hipertiroidisme
klinis

Hipertiroidisme T3/FT3 T3/FT3 T3/FT3

Normal Tinggi Tinggi Tinggi Rendah

TMAB/TgAb Hipertiroid T3 Toksikosis r/o TSHs artifact defek 5-

Subklinikal deyodinasi

Positif Negatif TSH a subunit T4Ab/T3Ab

Autoimun Adenoma toksik normal tinggi positif negatif

Penyakit
Graves
Struma Multinodular TRH TRH FT4/T3/FT3 tes TRH

Limfotik respons respons normal

Tersembunyi Tiroiditis subakut negatif positif (tinggi)

Tiroiditis Tiroiditis Faktitious sekresi pituitaria supresi T3 RAIU

Postpartum TSH tidak resisten >100 mg T3/d
tepat, terhadap
Tumor hormon
Pituitaria tiroid

RAIU/SCAN I-induced, aitrogenik negatif

Rendah resistensi
hormon
tiroid
Gambar 1. Algoritma diagnosis diferensial hipertiroid.
 12

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis dari hipertiroid diantaranya10 :
a. Penderita sering secara emosional mudah terangsang
(hipereksitabel), iritabel dan terus merasa khawatir dan klien tidak
dapat duduk diam.
b. Denyut nadi yang abnormal yang ditemukan pada saat istirahat dan
beraktivitas; yang diakibatkan peningkatan dari serum T3 dan T4
yang merangsang epinefrin dan mengakibatkan kinerja jantung
meningkat hingga mengakibatkan HR meningkat. Peningkatan
denyut nadi berkisar secara konstan antara 90 dan 160 kali per
menit, tekanan darah sistolik akan meningkat.
c . Ti d a k t a h a n p a n a s d a n b e r k e r i n g a t b a n y a k d i a k i b a t k a n
k a r e n a p e n i n g k a t a n metabolisme tubuh yang meningkat maka akan
menghasilkan panas yang tinggi dari dalam tubuh sehingga apabila
terkena matahari lebih, klien tidak akan tahan akan panas.
d. Kulit penderita akan sering kemerahan (flusing) dengan warna ikan
salmon yang khas dan cenderung terasa hangat, lunak dan basah.
e. Adanya Tremor
f. Eksoftalmus yang diakibatkan dari penyakit graves, di mana
penyakit ini otot-otot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi
sebagaimana mesti, sehingga sulit atau tidak mungkin
menggerakkan mata secara normal atau sulit
mengkoordinir gerakan mata akibatnya terjadi pandangan ganda,
kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna sehingga
menghasilkan ekspresi wajah seperti wajah terkejut.
g. Peningkatan selera makan namun mengalami penurunan berat badan
yang progresif dan mudah lelah.
h. Perubahan defekasi dengan konstipasi dan diare.
i. Pada usia lanjut maka akan mempengaruhi kesehatan jantung.

2.6 KOMPLIKASI
Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis
tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada
pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid,
atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah
 13

pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia,

agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati,
kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati
Graves, infeksi6.
Hipertiroid yang menyebabkan komplikasi terhadap jantung, termasuk
fibrilasi atrium dan kelainan ventrikel akan sulit terkontrol. Pada orang Asia
dapat terjadi episode paralisis yang diinduksi oleh kegiatan fisik atau
masukan karbohidrat dan adanya hipokalemia dapat terjadi sebagai
komplikasi. Hiperkalsemia dan nefrokalsinosis dapat terjadi. Pria dengan
hipertiroid dapat mengalami penurunan libido, impotensi, berkurangnya
jumlah sperma, dan ginekomastia6.
2.7 DIAGNOSIS
Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi
pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada
kasus-kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium
yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme.
Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada
kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama
seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan
didapatkan Thyroid Stimulating Hormon Sensitive (TSHs) tak terukur atau
jelas subnormal dan Free T4 (FT4) meningkat10. Bila tak dapat menentukan
TSHs, dapat dengan indeks WAYNE/NEW CASTLE + BMR dan NTN13.

Indeks Wayne
Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Bertambah
No Nilai
Berat
1 Sesak saat kerja +1
2 Berdebar +2
3 Kelelahan +2
4 Suka udara panas -5
5 Suka udara dingin +5
6 Keringat berlebihan +3
7 Gugup +2
8 Nafsu makan naik +3
9 Nafsu makan turun -3
10 Berat badan naik -3
 14

11 Berat badan turun +3

No Tanda Ada Tidak Ada

1 Tyroid teraba +3 -3
2 Bising tyroid +2 -2
3 Exoptalmus +2 -
4 Kelopak mata tertinggal gerak bola mata +1 -
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Tremor jari +1 -
7 Tangan panas +2 -2
8 Tangan basah +1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 -
Nadi teratur - -3
< 80x per menit - -
10
80 – 90x per menit +3 -
> 90x per menit

Hipertiroid jika indeks > 20

NEW CASTLE INDEX

Item Grade Score

Age of onset (year) 15-24 0
25-34 +4
35-44 +8
45-54 +12
>55 +16
Psychological Present -5
precipitant Absent 0
Frequent cheking Present -3
Absent 0
Severe anticipatory Present -3
anxiety absent 0
Increased appetite Present +5
absent 0
Goiter Present +3
Absent 0
Thyroid bruit Present +18
Absent 0
Exophthalmos Present +9
Absent 0
Lid retraction Present +2
Absent 0
 15

Hyperkinesis Present +4
Absent 0
Fine finger tremor Present +7
Absent 0
Pulse rate > 90/min +16
80-90 > min +8
< 80/min 0

Hipertiroid +40 - +80

2.8 PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormone
tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau
merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
a. Obat antitiroid.
Digunakan dengan indikasi :
1) Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi
yang menetap,pada pasien muda dengan struma ringan sampai
sedang dan tirotoksikosis.
2) Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum
pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang
mendapat yodium radioaktif.
3) Persiapan tiroidektomi
4) Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.
5) Pasien dengan krisis tiroid.
Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme
lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme.

Tabel 2. Obat antitiroid yang sering digunakan

Obat Dosis awal (mg/hari) Pemeliharaan (mg/hari)

Karbimazol 30-60 5-20
Metilmazol 30-60 5-20
Propiltiourasil 300-600 50-200
Ketiga obat ini mempunyai kerja imunosupresif dan dapat menurunkan
konsentrasi thyroid stimulating antibody (TSAb) yang bekerja pada sel tiroid.
 16

Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18-24 bulan. Pemakaian obat-

obatan ini dapat menimbulkan efek samping berupa hipersensitivitas dan
agranulositosis. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila
timbul agranulositosis maka obat dihentikan6.

Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan tirotoksikosis.

Kelompok Obat Efeknya Indikasi

Obat Anti Tiroid Menghambat Pengobatan lini
Propiltiourasil (PTU) sintesis hormone pertama pada
Metilmazol (MMI) tiroid dan berefek Graves. Obat
Karbimazol (CMZ  MMI) imunosupresif jangka pendek
Antagonis adrenergic-β (PTU juga prabedah/pra-RAI
menghambat
konversi T4  T3
B-adrenergic-antagonis Mengurangi Obat tambahan
Propanolol dampak hormone kadang sebagai
Metoprolol tiroid pada obat tunggal pada
Atenolol jaringan tiroiditis
Nadolo
Bahan mengandung Iodine Menghambat Persiapan
Kalium iodida keluarnya T4 dan tiroidektomi. Pada
Solusi Lugol T3. krisis tiroid bukan
Natrium Ipodat Menghambat T4 untuk penggunaan
Asam Iopanoat dan T3 serta rutin.
produksi T3
ekstratiroidal
Obat lainnya Menghambat Bukan indikasi
Kalium perklorat transport yodium, rutin pada subakut
Litium karbonat sintesis dan tiroiditis berat, dan
Glukokortikoids keluarnya krisis tiroid.
hormone.
Memperbaiki efek
 17

hormone di
jaringan dan sifat
imunologis

Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis

serendah mungkin yaitu 200mg/hari atau lebih lagi.

b. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada:
1) Pasien umur 35 tahun atau lebih.
2) Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi.
3) Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.
4) Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti
tiroid.
5) Adenoma toksis, goiter multinodular toksik.
Digunakan Y131 dengan dosis 5-12mCi peroral. Dosis ini
dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam3 bulan, namun 1/3 pasien
menjadi hipotiroidisme, eksaserbasi hipertiroidisme, dan tiroiditis.

c. Operasi
Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme.
Indikasi operasi adalah:
1) Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat
antitiroid dosis besar.
2) Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons
terhadap obat antitiroid.
3) Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima
yodium radioaktif.
4) Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.
5) Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau
lebih.

Eksoftalmus Graves Disease

 18

Gambar 2. Patofisiologi eksoftalmus

Eksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi) merupakan keadan dimana

bolamata menonjol keluar. Penonjolan bola mata adalah tanda utama
penyakit orbita. Penyebabnya bisa bermacam-macam, diantaranya:
1. Kavum orbita terlalu dangkal.
2. Edema, radang, tumor, perdarahan di dalam orbita.
3. Pembesaran dari bola mata.
4. Dilatasi dari ruangan di sinus-sinus di sekitar mata dengan berbagai
sebab, radang, tumor, dan sebagainya.
5. Trombosis dari sinus kavernosus.
6. Paralisis mm. Rekti.
7. Eksoftalmus goiter.
8. Pulsating eksoftalmus.
9. Intermiten eksoftalmus.
 19

Gambar 3. Gambaran oksoftalmus

Semua penyebab di atas mengakibatkan timbul bendungan di palpebra dan

konjungtiva, gerak mata terganggu, diplopia, rasa sakit bila bengkak hebat,
lagoftalmus karena mata tidak bisa menutup sempurna sehingga
menyebabkan epifora. Tarikan pada N. II menyebabkan gangguan visus.

Pemeriksaan pada eksoftalmus yang harus dilakukan adalah6:

1. Riwayat penyakit.
2. Pemeriksaan mata secara sistematis dan teliti, dapat dilakukan dengan
penyinaran oblik, slit lamp, funduskopi, tonometri, eksoftalmometer,
dimana normal penonjolan mata sekitar 12-20 mm. Selain itu dapat
pula dilakukan tes lapangan pandang dan pemeriksaan visus. Protrusi
dari mata merupakan gejala klinik yang penting dari penyakit mata.
Eksoftalmometer Hertel adalah sebuah alat yang telah diterima secara
umum untuk menilai kuantitas proptosis.
Eksoftalmometer adalah alat yang dipegang tangan dengan dua alat
pengukur yang identik (masing-masing untuk mata satu), yang
dihubungkan dengan balok horizontal. Jarak antara kedua alat itu dapat
diubah dengan menggeser saling mendekat atau saling menjauh, dan
masing-masing memiliki takik yang pas menahan tepian orbita lateral
yang sesuai. Bila terpasang tepat, satu set cermin yang terpasang akan
memantulkan bayangan samping masing-masing mata di sisi sebuah skala
pengukur, terbagi dalam milimeter. Jarak dari kornea ke tepian orbita
 20

biasanya berkisar dari 12 sampai 20 mm, dan ukuran kedua matanya

biasanya berselisih tidak lebih dari 2 mm.Jarak yang lebih besar
terdapat pada eksoftalmus, bisa uni atau bilateral.
3. Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium, USG, CT-
Scan, arteriografi, dan venografi dapat membantu dalam menegakkan
diagnosis.
a. Pemeriksaan laboratorium dapat berupa uji antibodi (anti-
tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan
kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan TSH).
b. Pemeriksaan Ultrasound merupakan suatu penilaian terhadap
jaringan lunak dengan menggunakan getaran suara. Ada 2 cara
pemeriksaan yaitu A scan dan B scan. A scan adalah penilaian hasil
ekho, untuk mengetahui struktur jaringan, sedangkan B scan
memberikan penilaian topografis, untuk mengetahui besar, bentuk,
dan lokalisasi jaringan. USG dapat digunakan untuk mendeteksi
secara cepat dan awal orbitopati Grave’s pada pasien tanpa gejala
klinik. Yang dapat ditemukan adalah penebalan otot atau pelebaran
vena oftalmicasuperior.
c. CT-Scan dan MRI dibutuhkan jika dicurigai keikutsertaan
nervusoptic. CT-Scan sangat bagus untuk menilai otot ekstraokular,
lemak intraconal, dan apeks orbital. Sedangkan untuk MRI lebih
baik dalam menilai kompresi nervus optik dibandingkan CT-Scan.
Dengan bantuan kontras dapat membedakan tumor ganas dari yang
jinak, dimana tumor ganas akan meningkatkan densitas akibat
adanya pertambahan vaskularisasi, sedang pada tumor jinak tidak
ada pertambahan vaskularisasi.
d. Arteriografi bisa dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui
a.Karotis dapat dilihat bentuk dan jalannya arteri oftalmika.
e. Venografi untuk melihat bentuk dan kaliber vena oftalmika
superior. Di bawah ini akan kami bahas beberapa penyakit yang
dapat menyebabkan eksoftalmus, yaitu Tiroid oftalmopati,
Pulsating eksoftalmus, periostitis orbita, selulitis orbita, tenonitis,
dan trombosis sinus kavernosus.
 21

Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan

palpebra dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang
dengan keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata
menonjol.
The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda
okular berdasarkan peningkatan keparahan.
Tabel 3. Derajat eksoftamus11

Kelas Tanda
0 Tidak ada gejala atau tanda
1 Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau
tanpa lid lag atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala
2 Keterlibatan jaringan lunak
3 Proptosis > 22 mm
4 Keterlibatan otot ekstraokuler
5 Keterlibatan kornea
6 Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus
Derajat keparahan tiroid oftalmopati.

2.9 KRISIS TIROID

Krisis tiroid adalah toksikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang
terjadi. Pada keadaan ini dijumpai dekompensasi satu atau lebih sistem organ.
Hingga kini, patogenesisnya belum jelas: free-hormon meningkat, naiknya
free-hormon mendadak, efek T3 pasca transkripsi, meningkatnya kepekaan
sel sasaran dan sebagainya. Faktor risiko krisis tiroid: surgical crisis
(persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroid), medical crisis (stres
apapun, fisik serta psikologik, infeksi, dan sebagainya)5.
Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad:
1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis
2. Kesadaran menurun
3. Hipertermia
Apabila terdapat triad maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan
skor indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan tiga
gejala pokok : hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf pusat.
 22

Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, > 45 highly suggestive, 25-44
suggestive of impending storm, di bawah 25 kemungkinan kecil.
Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal
dengan kontrol baik.
 Umum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCL
dan cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat
sedasi, kompres es.
 Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat:
a. Memblok sintesis hormon baru : PTU dosis besar (loading dose
600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis
sehari total 1000-1500 mg),
b. Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio lugol (10
tetes setiap 6-8 jam) atau SSKI (larutan kalium yodium jenuh, 5
tetes setiap 6 jam). Apabila ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau
tidak solusio lugol/SSKI tidak memadai,
c. Menghambat konversi perifer dari T4  T3 dengan propanolol,
ipodat, penghambat beta dan/atau kortikosteroid.
 Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam atau
deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannya ialah karena
defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan menghambat
konversi perifer T4.
 Untuk antipiretik digunakan asetaminofen, jangan aspirin (aspirin akan
melepas ikatan protein-hormon tiroid, hingga free-hormon meningkat).
 Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan, sebab disamping
mengurangi takikardia juga menghambat konversi T4  T3 di perifer.
Dosis 20-40 mg tiap 6 jam.
 Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi). Respon pasien (klinis
dan membaiknya kesadaran) umumnya terlihat dalam 24 jam, meskipun
ada yang berlanjut hingga seminggu.
Tabel. Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky,1993).

Disfungsi pengaturan panas Disfungsi

Suhu 99-99,0 5 Kardiovaskuler
100-100,9 10 Takikardia 99-109 5
101-101,9 15 110-119 10
102-102,9 20 120-129 15
103-103,9 25 130-139 20
 23

>104,0 30 >140 25
Efek pada susunan saraf pusat Gagal jantung
Tidak ada 0 Tidak ada 0
Ringan (agitasi) 10 Ringan (edema kaki) 5
Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20 Sedang (ronki basah) 10
Berat (koma, kejang) 30 Berat (edema paru) 15
Disfungsi Gastrointestinal-Hepar Fibrilasi atrium
Tidak ada 0 Tidak ada 0
Ringa (diare, nausea/muntah, nyeri perut) 10 Ada 10
Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 20 Riwayat pencetus
Negatif 0
Positif 10

BAB III
ANALISIS KASUS

a. Hubungan diagnosis dengan keadaan rumah

Keadaan rumah pasien cukup bersih dan terawat. Serta ventilasi rumah
dan pencahayaan rumah pasien cukup memadai. Berdasarkan hasil
pengamatan mengenai keadaan rumah pasien, dapat disimpulkan bahwa
keadaan/ kondisi rumah pasien tidak berhubungan dan tidak mempengaruhi
atau memperberat penyakit yang diderita oleh pasien saat ini.

b. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga

Pasien tinggal bersama suami dan kedua orang anak perempuan. Namun
hubungan dengan suami kurang harmonis, suami jarang pulang. Hubungan
dengan tetangga tidak ada masalah. Keluhan yang sama pada keluarga
disangkal. Pada aspek psikologis dalam keluarga terdapat hubungan yang
memperberat penyakit yaitu faktor stress.

c. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan

lingkungan sekitar
Pasien pada kesehariannya memiliki kebiasaan bearktivitas di dalam
rumah seperti mencuci dan memasak. Dari hal tersebut diketahui bahwa
perilaku kesehatan pasien tidak berhubungan dengan penyakit pasien / dapat
memperberat penyakit pasien.
 24

d. Analisis kemungkinan faktor risiko atau etiologi penyakit pada pasien

Pada pasien ini setelah dilakukan anamnesis dan kunjugan rumah
diperkirakan bahwa faktor risiko yang membuat pasien terkena penyakit ini
adalah faktor masalah dengan suami yang dapat mengakibatkan peningkatan
respon imunitas dapat dengan mudah terkena hipertiroid.

e. Analisis untuk menghindari faktor memperberat dan penularan penyakit

Menjelaskan kepada pasien untuk beristirahat yang cukup, Hindari stress
berlebih, olahraga teratur minimal 3 kali dalam seminggu, dan melakukan
diet seimbang.

f. Edukasi yang diberikan pada pasien atau keluarga

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita pasien
disebabkan respon imunitas tubuh dimana dapat sembuh dengan terapi yang
diberikan namun dapat kambuh tergantung respon imunitas dan faktor stress.
Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga imunitas tubuh pasien dengan
cukup beristirahat dan makan makanan bergizi. Menjelaskan kepada pasien
untuk menjaga kebersihan diri, lingkungan sekitar, serta cuci tangan pakai
sabun.
 25

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell, Richard. Anatomi Klinik. Penerbit Buku Kedokteran.Jakarta. 2006

2. Djokomoeljanto,R. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Kelenjar Tiroid,
Hipitiroidisme dan Hipertiroidsme. Pusat Penerbit FKUI. Jakarta. 2006
3. Ereschenko, V. Atlas Histologi di Fiore. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta . 2003.
4. Sherwood, L .Fisiologi Manusia. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta.2001
5. National Endocrine and MetabolicDiseases Information Service.
Hyperthyroidsme. 2007; 573-582
6. Rani, A. Panduan Pelayanan Medik. Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta. 2009
7. Donangelo, Ines. Update on Subclinical Hyperthyroidsm. 2011; 934-938
8. American Thyroid Association. Hyperthyroidsm. 2012; 1-4
9. Brand, Frans. A Critical Review and Meta-Analysis of The Association
Between Overt Hyperthyroidsm and Mortality. 2011; 491-497
10. David S. Cooper, M.D. Antithyroid Drugs, N Engl J Med 2005;352:905-17
11. Mansjoer, arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid 1.
Media Aesculapius : Jakarta
 26

LAMPIRAN