PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK SIKAPING
JL. Prof. DR. Hamka, LubukSikaping,
Telp.(0753) 20500, SMS.082387407465,
Email : Hc.lubuksikaping@gmail.com
FORM KREDENSIALING ANALIS LABORATORIUM KESEHATAN

NOMOR : ..................................

A. IDENTITAS
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NO HP :
EMAIL :

B. STATUS REGISTRASI
NOMOR IJAZAH :
NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN :
TANGGAL LULUS :
PENJENJANGAN KARIR : gol
NOMOR STR :
BERLAKU SAMPAI :

C. PERSYARATAN KREDENSIALING :
1. Apakah anda pernah dikredensialing sebelumnya ?
a. Ya.
b. Tidak

2. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

a. Dikurangi.
b. Dibekukan
c. Dicabut

Jika pernah kapan itu terjadi :

3. Apakah anda pernah mendapat teguran dari atasan anda ?

D. KEWENANGAN KLINIS

N Tindakan medis DS TK KETERANGAN

o
1 Mempersiapkanpasienuntukpemeriksaan di
laboratorium
2  Melakukanpengambilandanpenangananspesi
mendarahsertapenanganancairantubuhlainny
a.
3  Mempersiapkan,
memilihsertamengujikualitasbahan/reagensia.
4 Mempersiapkan, memilih, menggunakan,
memelihara, mengkalibrasi,
sertamenanganisecarasederhanaalatlaborator
ium
5  Melakukanpemeriksaandalambidanghematol
ogi, kimiaklinik, imunologi, imunohematologi,
mikrobiologi, parasitologi, serologi
6  Mengerjakanprosedurdalampemantapanmut
u
7 Membuatlaporanhasilpemeriksaanlaboratoriu
m
8  Melakukanverifikasiterhadap proses
pemeriksaanlaboratorium
9 Menilai normal
tidaknyahasilpemeriksaanuntukdikonsultasika
nkepada yang berwenang
10 Melaksanakankegiatankesehatandankeselama
tankerja di laboratorium
11 Memberikaninformasihasilpemeriksaanlabora
toriumsecaraanalitis
M: Mandiri

DS: dengan supervisi

TK: tidak kompeten

Apakah program pengembangan profesional yang pernah anda ikuti dalam 3 tahun
terakhir :
a.
b.
c.
 E. KOMPETENSI LAIN DAN RIWAYAT PEKERJAAN

no Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah anda memahami ruang lingkup
kerja di puskesmas .

2. Apakah anda memiliki pengalaman kerja

sebelum dipuskesmas ini.

3. Apakah anda memiliki kompetensi diluar

bidang kesehatan

4. Apakah anda mempunyai alasan untuk

bekerja dipuskesmas ini.

5. Apakah anda bekerja diluar puskesmas

atau usaha lain.
Kemampuan saat ini

1. Kompeten
2. Dengan supervisi
3. Belum kompeten

Berdasarkan hasil kredensialing ini maka ditentukan yang bersangkutan :

1. BERWENANG PENUH
2. DENGAN SUPERVISI
3. BUKAN KEWENANGAN / TIDAK BERWENANG.

Berdasarkan hasil kredensialing ini maka di diberikan rekomendasi kepada

saudara .............................. untuk melaksanakan tugas di unit ........................................

Pelaksana kredensialing
Nama :
NIP :
Tanggal pelaksanaan :

....................../.../........

.............................