PENILAIAN BALITA SEHAT JAWA TENGAH

No. peserta =
Nama =
Umur/tanggal lahir (bulan) =
Nama Orang Tua =
Ayah =
Ibu =
Alamat =

Desa =
Kecamatan =
Kabupaten/Kota =

NO JENIS PEMERIKSAAN PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Pemeriksaan Antropometri
BB =
TB =
LK =

2 KMS = Tidak ada 0

Ada, tidak lengkap 50
Ada, lengkap 100

3 Pemeriksaan Fisik = Sakit 25

Sakit dalam pengobatan 50
Sehat 75
4 Pertumbuhan
a Arah garis pertumbuhan = Tidak naik 25
Naik, normal 75
Cath up 100

b Status gizi = Gizi kurang 25

Gizi lebih 50
Gizi normal 75

c Lingkar kepala = Makrosefal/mikrosefal 25

Normosefal 75

d Tinggi badan terhadap umur = Penyimpangan 25

Dalam rentang normal 75

5 Perkembangan = Terlambat 25
Normal 75
melebihi umur 100

6 Imunisasi dasar = Tidak lengkap 25

Lengkap, sesuai umur 75
Lengkap + vaksin yang dianjurkan 100

7 Pemberian ASI = ASI + formula dalam 4 bulan pertam 25

Eksklusif 4 bulan 75
Eksklusif 6 bulan 100

8 Performance = Kurang 25
Cukup 50
Bagus 75

Nilai Total =

Nama Penilai =
Tanggal pelaksanakan penilaian =
Tanda Tangan Penilai =
 PENILAIAN BALITA SEHAT JAWA TENGAH
Kuesioner IDAI
Tg. Penilaian :
Nama = No. Peserta :
Umur/tanggal lahir =
Ayah =
Ibu =
Alamat =
Desa = Kecamatan :
Kabupaten/Kota =

Pemeriksaan Antropometri :
BB : …………………………….TB/PB :……………………………….LK :…………………………………..

NO JENIS PEMERIKSAAN PENILAIAN Nilai

1 Buku KIA = Tidak ada 0
= Ada, ploting hasil pemeriksaan antropometri tidak lengkap 50
= Ada, ploting hasil pemeriksaan antropometri lengkap 100

2 Pemeriksaan Fisik = Sakit 25

= Sakit dalam pengobatan 50
= Sehat 75
3 Pertumbuhan
3a. Arah garis pertumbuhan = Tidak naik (T1, T2, T3) 25
= Naik (N1; N2) 75

3b. Pengetahuan orang tua = Tidak bisa membaca arah garis pertumbuhan 0
tentang arah garis pertumbuhan = bisa membaca 3dari 5 arah garis pertumbuhan 50
= bisa membaca dengan benar 100

3c Status gizi = Gizi kurang 0

= Gizi lebih 25
= Gizi normal 100

3d Lingkar kepala = Makrosefal/mikrosefal 0

= Normosefal 75

3e Tinggi badan terhadap umur = Penyimpangan 0

= Dalam rentang normal 75

4 Perkembangan = Terlambat 0
= Normal 75
= melebihi umur 100

5 Imunisasi = Tidak lengkap 25

= Lengkap, sesuai umur 75
= Lengkap + vaksin yang dianjurkan 100

5a. Pengetahuan orangtua = tidak mengetahui manfaat vaksinasi 0

tentang vaksinasi mengetahui sebagian 50
mengetahui semua manfaat vaksinasi 100

6 Pemberian ASI = ASI + formula dalam 4 bulan pertama 25

Eksklusif 4 bulan 50
Eksklusif 6 bulan 100

7 Performance = Kurang 25
Cukup 50
Bagus 75

Nilai Total =

Nama Penilai

Tanda Tangan Penilai

Ditambah Catatan sebagai informasi tambahan :

bisa 100 ?
 PENILAIAN BALITA SEHAT JAWA TENGAH
Tg. Penilaian :
Nama : No. Peserta :
Umur/tanggal lahir :
Ayah :
Ibu :
Alamat :
Desa : Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Pemeriksaan Antropometri :
BB : …………………………….TB/PB :……………………………….LK :…………………………………..

NO JENIS PEMERIKSAAN PENILAIAN Nilai

1 KMS : Tidak ada 0
Ada, tidak lengkap 50
Ada, lengkap 100

2 Pemeriksaan Fisik : Sakit 25

Sakit dalam pengobatan 50
Sehat 75
3 Pertumbuhan
3a. Arah garis pertumbuhan : Tidak naik (T1, T2, T3) 25
Naik (N1; N2) 75

3b. Pengetahuan orang tua : Tidak bisa membaca arah garis pertumbuhan 0
tentang arah garis pertumbuhan bisa membaca 3dari 5 arah garis pertumbuhan 50
bisa membaca dengan benar 100

3c Status gizi : Gizi kurang 0

Gizi lebih 25
Gizi normal 100

3d Lingkar kepala : Makrosefal/mikrosefal 0

Normosefal 75

3e Tinggi badan terhadap umur : Penyimpangan 0

Dalam rentang normal 75

4 Perkembangan : Terlambat 0
Normal 75
melebihi umur 100

5 Imunisasi : Tidak lengkap 25

Lengkap, sesuai umur 75
Lengkap + vaksin yang dianjurkan 100

5a. Pengetahuan orangtua : tidak mengetahui manfaat vaksinasi 0

tentang vaksinasi mengetahui sebagian 50
mengetahui semua manfaat vaksinasi 100

6 Pemberian ASI : ASI + formula dalam 4 bulan pertama 25

Eksklusif 4 bulan 50
Eksklusif 6 bulan 100

7 Performance : Kurang 25
Cukup 50
Bagus 75

Nilai Total :

Nama Penilai
Tanda Tangan Penilai
 Tambahan Untuk Pertanyaan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar ASUH, ASIH dan ASAH

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

1 Berapa kali orang tua membawa anaknya Setiap bulan 10 kali dalam < 10 kali
ke POSYANDU / pelayanan kesehatan dalam 1 1 tahun
lainnya dalam setahun (untuk kelompok tahun pertama
usia 6-24 bl) pertama

2 Barapa kali orang tua membawa anaknya Setiap bulan 6 kali dalam < 6 kali
ke POSYANDU / pelayanan kesehatan dalam 1 1 tahun
lainhya dalam setahun (untuk kelompok tahun pertama
usia > 24 bl) pertama

3 Bila anak sakit orang tua membawa

anaknya kemana?

4 Setiap hari anak diasuh oleh siapa?

5 Berapa lama setiap harinya orang tua

bertemu dengan anaknya

6 Apakah orang tua sering mengajak

anaknya bercanda / bermain

7 Pada saat anak bersalah apakah orang

tua sering memukul

8 Apakah orang tua melatih perkembangan

anaknya sebelum anak mencapai
perkembangan sesuai kelompok usia