DOKUMENTASI INFORMASI YG BERKAITAN DG ASPEK LEGAL

 Catatan perawatan kes. pasien/klien diakui secara legal/hukum.

 Catatan/grafik scr universal dpt dianggap sbg bukti dari suatu pekerjaan.
 Informasi yg didokumentasikan hrs memberikan catatan ringkas ttg
riwayat perawatan kes. pasien.
 Dokumentasi harus akuratn sesuai dg standar kep. yg tlh ditetapkan.

Dari perspektif legal dokumentasi keperawatan mempunyai fungsi ganda :

 Memberikan data yg berhub. dan berguna untuk pasien.
 Merupakan catatan ttg kepatuhan pd standar kep. yg ada.
PETUNJUK UNTUK MENCATAT DATA YG RELEVAN SCR LEGAL

1. Mengetahui ttg malpraktek yg melibatkan perawat.

Malpractice-negligence dlm praktek kep.
profesional meliputi :
a. Klien menjadi tg. jawab perawat ybs.
b. Perawat tdk melaksanakan tugas yg diemban.
c. Perawat menyebabkan perlukaan atau
kecacatan pd klien.
2. Mempunyai informasi yg memadai mengenai kondisi
klien/pasien dan mendokumentasikan hasil
pengkajian fisik per shift, diagnosis kep, rencana kep,
implementasi dan evaluasi serta komunikasi antara
perawat-dokter., informasi penting dlm formulir
pulang, referal.

2. Menunjukkan bukti yg nyata dan akurat ttg

pelaksanaan proses kep.
4. Waspadai thp situasi perawatan pasien yang
memerlukan pencatatan yg sering, mendalam dan
detail. Ex :
a. Pasien dg masalah kes. yg komplek : pasien pasca
op.
b. Pasien sakit akut yg parah  perawtan intensif :
perdarahan.
MENURUT POTTER DAN PERRY
PANDUAN LEGAL DLM MENDOKUMENTASIKAN AS. KEP :
1. Jangan menghapus, menggunakan tipex atau mencoret
tulisan yg salah, sebaiknya tulisan yg salah diberi garis lurus,
tulis salah dan paraf.
Contoh : NaCl 0,9 % salah, paraf
2. Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien atau
tenaga kes/kep. lain.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jgn tergesa-gesa
melengkapi catatan. Pastikan informasi akurat.
4. Pastikan informasi yg ditulis adalah fakta
5. Jangan biarkan bag. kosong pd catatan perawat,
karena kalau dibiarkan kosong org lain dpt
menambah informasi lain. Untuk menghindarinya,
buat garis lurus dan paraf.
6. Catatan dpt dibaca dan ditulis dg tinta.
 untuk menghindari salah tafsir.
7. Catatan hrs ditulis lengkap, singkat dan padat.
8. Pendokumentasian diawali dg waktu dan diakhiri dg
tanda tangan serta titel.
 Pastikan urutan kejadian dicatat dg benar dan tanda
tangan sbg tanda akontabilitas.
 Jangan tunggu waktu untuk mencatat sampai terjadi
perubahan/lupa.
 Dokumentasi kep. hrs objektif, komprehensif dan
menggambarkan kondisi pasien serta bantuan tg
diperoleh  bukti akontabilitas perawat thp
tindakannya.
PANDUAN UNTUK PENDOKUMENTASIAN ASKEP.
Metode penulisan yg baik memp. karakteristik sbb :
 Ringkas dan padat
 Teliti
 Lengkap
 Mudah dimengerti
 Tepat waktu
 Pengorganisasiannya logis
Pedoman dasar dlm documenting care :
 Mengidentifikasi kebenaran catatan klinis pasien.
 Membuat catatan
 catatan dimulai dengan kelengkapan date
Termasuk : hari, tanggal, bulan dan thn.
 Mengoreksi kesalahan dlm dokumentasi
 Kesalahan dlm memasukkan data/informasi
 berhubungan dg dokumen yg legal
Contoh :
Kesalahan memasukkan pasien
Kesalahan memasukkan pasien 2-5-2012 ttd
2-5-2012 luka lengan bawah (3x5x2) cm, timbul kemerahan,
hangat bila disentuh
2-5-2012 : 03.00 Ny. Yeni, nyeri menetap pada kaki bawah, kulit
kering & kasar dari lutut s/d pergelangan kaki.Nadi
kuat pada kedua pedal. Telah memanggil dr. Mary
TTD Dewi, RN
 Kesalahan dlm pencatatan/penulisan
Perawat mencatat dlm lembaran yg benar, tetapi salah dlm
penulisan. Ex : salah menulis inisial, salah menggunakan kata2
Contoh :
20-5-2012 kaki kiri bawah terdapat luka (3x5x2) cm, timbul
kemerahan, lembut dan hangat jika disentuh.
Berbau busuk Salah 5/20 EE. Lihat *
* Tidak ada bau dari luka. Ema,RN.
 Memperkenalkan subjek baru
Contoh :
7-4-2012
08.00 Perawatan post op apendictomy. Balutan kering,
tidak ada keluhan nyeri atau rasa tidak nyaman. Pasien
ambulasi tanpa kesulitan, Ellen, RN, MN
 Membubuhkan nama pada catatan
Pada akhir catatan perawatan harus ditandai nama perawat,
titel, tingkat pendidikan atau sertifikasi.
Jika perawat menuliskan pd satu halaman dan membutuhkan
hal. berikutnya karena informasi yg akan dituliskan banyak,
 maka pada akhir hal. ditulis “berlanjut pada halaman
berikutnya”. Dan diberi tanda tangan. Pada halaman berikutnya
ditulis tanggal dan catatan  “31-5-2012 catatan lanjutan”.
 Menambahkan catatan keperawatan
Catatan kep. Ditulis tiap baris, ttp tdk pernah diantara dua baris.
Jangan mengosongkan baris antara catatan karena seseorang
dapat memasukkan sebuah catatan akibatnya menjadi salah.
Cantumkan nama perawat setiap memasukkan informasi/data.
Jika perawat membuat catatan tambahan setelah
menandatangani catatn pertama, perawat mencantumkan
kembali namanya pd akhir catatan tambahan.
 Contoh :
Pk. 02.00 Tn. B menderita nyeri tumpul kronis pada kaki kiri
bawah. TTV : TD 130/90 N : 90x/mnt RR : 22x/mnt. Diberikan
Demerol 75 mg 1M atas order dari dr Bian . Ellen RN, MN.
Pk.03.00 pasien mengatakan “nyeri telah hilang”. Ellen RN, MN.
 Pencatatan ketika order tdk dpt diimplementasikan
Setiap intervensi kep. (obs, prosedur kep, pemberian therapi)
perlu dilakukan pencatatan.
Kadang2 intervensi yg tlh direncanakan tdk dpt
dilakukan karena kondisi pasien, penolakan pasien

Hrs didokumentasikan : intervensi apa yg tdk dpt

dilakukan dan mengapa ?
Apabila ada penolakan  gunakan kata-kata pasien
itu sendiri. Tulis siapa yg telah memberitahukan.
DOCUMENTATION CONTENT THAT
INCREASES LEGAL RISK
 The content is not accordance with professional or health care
organization standards.
 The content does not reflect patient needs.
 The content does not include descriptions or situations that are
out of the ordinary.
 The content over generalizes patient assessment or nursing
interventions.
 The content is not timely or is chronologically disorganized.
 The content is incomplete or inconsistent.
 The content is not timely or is chronologically
disorganized.
 The content is incomplete or inconsistent.
 The content does not include appropiate medical
orders.
 The content implies a potential or actual risk
situation.