PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

PEMANFAATAN SELAPUT BIJI KESUMBA KELING (Bixa orellana)

SEBAGAI LOTION PENCEGAH INFLAMASI AKIBAT PAPARAN
SINAR UVB

BIDANG KEGIATAN:
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkan Oleh:

(nama).................................... Ketua (nim).................... 2015

............................................... Anggota ............................. 2015
............................................... Anggota ............................. 2016

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan : ..................................................................

..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ..................................................................
b. NIM : ..................................................................
c. Jurusan : ..................................................................
d. Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................
f. Email : ..................................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ..................................................................
b. NIDN : ..................................................................
c. Alamat Rumah/Telepon : ..................................................................
..................................................................
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp...........................
b. Sumber lain : Rp...........................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :... bulan
Semarang, 1 November 2018
Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas ...............
UNISSULA

Ttd dan stempel asli Ttd asli ketua

(.............................................................. (..............................................................
.) .)
NIP/NIK. ........................................ NIM. ........................................

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

UNISSULA

Ttd dan stempel asli Ttd asli pendamping

(Ir. H. Prabowo Setiyawan, MT., Ph.D) (..............................................................

NIP. 0607046802 .)

ii
NID. ........................................

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................1
1.3 Tujuan Program.................................................................................2
1.4 Luaran Program.................................................................................3
1.5 Manfaat Program...............................................................................3
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA..........................................4
2.1 Deskripsi Produk................................................................................4
2.2 Keunggulan Produk ..........................................................................4
2.3 Peluang Pasar ....................................................................................5
2.4 Analisis Ekonomi Usaha ...................................................................6
BAB 3. METODE PELAKSANAAN...................................................................7
3.1 Waktu dan Tempat.............................................................................7
3.2 Alat dan Bahan...................................................................................7
3.3 Cara Kerja..........................................................................................8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.....................................................8
4.1 Anggaran Biaya.................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................9
LAMPIRAN-LAMPIRAN ...................................................................................10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani...........................................................................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................19
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas........22
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan..............................................22
Lampiran 5. Gambaran dan Merek Produk yang Dikembangkan ................24

iv
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Matahari memancarkan sinar yang mengandung radiasi sinar ultra
violet (UV) yang tidak bisa terlihat dan dirasakan langsung oleh manusia.
Sinar ultra violet (UV) dibagi menjadi 3 jenis menurut panjang
gelombangnya, yaitu UV A gelombang panjang, UV B gelombang pendek,
dan UV C gelombang sangat pendek. Semakin pendek gelombang,
semakin besar tingkat radiasi yang bisa merusak kulit. Sinar uv sendiri
sering disebut sebagai sinar yang mampu merusak membran sel yang
mengakibatkan kulit terbakar, kemerahan, merusak sel – sel kulit yang
selajutnya mengakibatkan kerusakan mekanisme regenerasi dari sel –sel
kulit. Efek paparan sinar matahari terhadap sinar uv b lebih besar
dibandingkan uv b. Terpapar sinar UVB terlalu lama akan membakar kulit
dan merusak melanin, yang mengakibatkan kulit yang lebih menggelap.
Oleh karena itu, dibutuhkan tabir surya untuk melindungi kulit dari
paparan sinar matahari. Tabir surya kini menjadi salah satu solusi sebagai
proteksi diri terhadap bahaya paparan sinar uv dan pilihan preventif
untuk menghindari efek negative dari sinar uv.
Salah satunya adalah kulit delima dan sumba keling. Sumba keling
( Bixa orellana L) ini merupakan suku Bixaceae. Kesumba keling sendiri
berasal dari Amerika tropis yang banyak dijumpai di tepi jalan, pagar, dan
tumbuh liar di hutan dari ketinggian 1-1.200 m di atas permukaan laut.
Kandungan kimia tanaman sumba keling, terutama batang dan daunnya
yaitu mengandung tannin, kalsium oksalat, saponin, dan lemak. Bagian
bijinya mengandung tannin. Steroid/tarpenoid, flavonoid, dan zat warna
bixin/norbixin.
Zat warna bixin dan norbixin diketahui memiliki kandungan
antioksidan yang tinggi. Bixin dan norbixin dalam Kesumba Keling juga
telah terbukti dapat melindungi kulit dari inflamasi akibat paparan sinar
UVB (Muhammad Luthfan Hakim, 2013). Dalam penelitian yang
dilakukan, mencit yang digunakan untuk percobaan diolesi lotion bixin
dengan konsentrasi yang berbeda beda, dan terbukti semakin tinggi
konsentrasi bixin dalam lotion yang dioleskan pada setiap mencit, maka
semakin tipis skinfold pada punggung mencit (ketebalan skinfold
menunjukkan efek inflamasi sinar UVB, semakin tebal skinfold maka
semakin tinggi inflamasi yang dialami oleh mencit).
Ini merupakan suatu langkah berani dalam dunia sunscreen. Karena,
selama ini sunscreen yang kebanyakan beredar di pasaran menggunakan
bahan bahan sintesis yang cenderung dipandang kurang ramah pada
kulit. Chemical sunscreen menggunakan avobenzone, oxybenzone,
dioxybenzone, dll. Sedangkan physical sunscreen yang dianggap lebih
ramah pada kulit bahkan masih menggunakan titanium dioxide dan zinc
oxide sebagai sun protecting agent nya, dimana bahan bahan itu
bagaimanapun hanya bertindak sebagai pelindung pada kulit dan harus
segera dibersihkan setelah jangka waktu tertentu, agar tidak
menimbulkan break out. Padahal, dengan opsi menggunakan Kesumba
 2

Keling ini, sunscreen tidak hanya bertindak sebagi protector tapi juga
dapat menutrisi kulit.
Namun, pemanfaatan Kesumba Keling sejauh ini baru terbatas pada
pewarnaan makanan dan kosmetik, itupun masih belum maksimal,
Kesumba Keling hanya dipandang sebagai salah satu sumber zat warna.
Karena itulah, kami mencoba menangkat topik ini mengingat
perkembangan teknologi dan zat pelindung dari sinar matahari yang ada
saat ini, dan juga pemanfaatan Kesumba Keling selama ini yang dirasa
masih belum optimal.

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat
rumusan masalah sebagai berikut:
a. Bagaimana cara membuat formulasi lotion bixin yang optimal
untuk melindungi dari paparan sinar UVB
b. Bagaimana memasarkan lotion bixin sebagai salah satu opsi tabir
surya ramah lingkungan yang dapat dikombinasikan
penggunaannya dengan tabir surya konvensional
c. Bagaimana perhitungan biaya produksi dan keuntungan dari
pembuatan lotion bixin tersebut

1.3 Tujuan Program

a. Menentukan formulasi lotion bixin yang tepat dan optimal untuk
melindungi dari paparan sinar UVB
b. Memasarkan lotion bixin sebagai salah satu opsi tabir surya ramah
lingkungan yang dapat dikombinasikan penggunaannya dengan tabir surya
konvensional
c. Menghitung biaya produksi dan keuntungan dari pembuatan lotion bixin
tersebut

1.4 Luaran Program

Luaran yang diharapkan dari produk Tobias For ini adalah :
1) Menghasilkan, memproduksi dan memasarkan Tobias For sebagai salah
satu produk kombinasi perlindungan terhadap sinar UVramah lingkungan
2) Membantu masyarakat dalam mencari alternatif tabir surya rama
lingkungan
3) Menjadikan Tobias For sebagai produk yang unggul dan berguna bagi
masyarakat

1.5 Manfaat Program

a. Menjadikan Tobias For sebagai salah satu alernatif tabir surya
ramah lingkungan
b. Membantu masyarakat agar dapat beralih dari tabir surya
 3

konvensional ke tabir surya yang lebih rama lingkungan walaupun belum

dapat ditinggalkan sepenuhnya karena sejauh ini tabir surya ramah
lingkungan yang kami tawarkan baru dapat melndungi dari paparan sinar
UVB saja, belum dapat melindungi dari paparan sinar UVA.
 4

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Deskripsi Produk

Produk Tobias For adalah lotion yang digunakan untuk mencegah
inflamasi pada kulit akibat paparan sinar UVB. Bahan utamanya adalah
selaput biji kesumba keling yang mengandung bixin dan norbixin yang kaya
akan kandungan antioksidan, yang dapat mencegah inflamasi akibat paparan
sinar UVB.

2.2 Keunggulan Produk

Keunggulan produk Tobias Four dibanding produk tabir surya lain
adalah dari segi bahan yang digunakan, Tobias Four menggunakan produk
alami yang cenderung lebih aman bagi tubuh dan tidak menimbulkan efek
samping sebanyak produk – produk komersial lain. Dengan bahan alami ini,
produk “nama produk” lebih ramah lingkungan sehinga dalam
penggunaanya juga bisa mendorong penggunanya dalam melestarikan
lingkungan dengan mengurangi penggunaan produk-produk kimia dalam
kehidupan sehari-hari. Kandungan antioksidan pada kesumba keling ini
menyebabkan tidak adanya efek penuaan dini seperti produk –produk lain
yang menggunakan bahan kimia. Selain itu, produk Tobias Four lebih aman
digunakan untuk kulit yang sensitif terhadap bahan kimia.

2.3 Peluang Pasar

 Strenghtness (Kekuatan)
1. Menggunakan bahan alami yang ramah lingkungan
2. Mengurang resiko penuaan dini dengan penggunaan bahan alami
yang kaya antioksidan
3. Tidak memerlukan biaya yang besar
4. Tidak menimbulkan efek samping sebesar produk komersial lain
5. Aman digunakan untuk kulit yang sensitive
 Weakness (Kelemahan)
Hanya mengatasi paparan sinar uv b saja
 Opportunity
1. Tanaman kesumba keeling mudah didapatkan
2. Adanya keinginan sebagian besar orang untuk menggunakan produk-
produk yang alami
 Threat (Ancaman)
Banyak produk-produk komersial yang lebih berkualitas dan terpercaya

2. 4 Analisis Ekonomi Usaha

Pada permulaan usaha, produk ini akan dijual dengan harga yang lebih
 5

murah dengan keuntungan yang telah ditentukan. Setelah bebarapa bulan tampak
peningkatan penjualan yang signifikan, maka harga jual akan dinaikkan sesuai
dengan harga pasar, namun tetap jauh lebih murah jika dibandingkan dengan
produk kosmetik industri lainnya.

Pendapatan
1. Kemasan besar; 20 buah ; Rp. 100.000 per bungkus; pendapatan Rp. 500.000
2. Kemasan sedang 30 buah; Rp. 75.000 per bungkus; pendapatan Rp. 200.000
3. Kemasan kecil 40 buah; Rp. 45.000 per bungkus; pendapatan Rp. 90.000
Total : Rp. 790.000
Pendapatan 3 hari : Rp. 790.000
Pendapatan 1 bulan : Rp. 7.900.000

Pengeluaran
1. Alat-alat pembuatan produk Rp. 5.000.000
2. Listrik Rp. 150.000
3. Air Rp. 145.000
4. Perjalanan sumber bahan-tempat pembuatan Rp. 120.000
5. Pembuatan kemasan produk Rp. 500.000
6. Pembuatan produk beserta sumber dari produk ( kulit delima, tumbuhan sumba
keeling ) Rp. 750.000
7. Laporan Rp. 120.000

Total pengeluaran : Rp.

Keuntungan bersih 1 bulan : Pendapatan – Pengeluaran

Rp. 7.900.000 – Rp. 6.785.000
= Rp. 1.115.000

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

 Waktu
Oktober-November 2018
 Tempat
Toko kecantikan dan apotek

3.2 Alat dan Bahan

 6

Alat :
1) Kandang mencit
2) Peralatan bedah minor (minor set)
3) Pencukur bulu mencit
4) Handscoon
5) Lampu UV
6) Timbangan analitik
7) Kertas alas
8) Mangkuk mortar
9) Tumbukan
10) Water bath
11) Pot
12) Kertas label
13) Stopwatch
14) Labu erlenmayer
15) Oven
16) Alat ekstraksi
17) Labu distilasi
18) Kertas saring
19) Ependorf
20) Mikrometer
21) Spidol hitam
22) Incubator
23) Pipet
24) Spuit injeksi
Bahan :
1) Selaput biji kesumba keeling
2) Pelarut aseton
3) Kalsium karbonat
4) Asam askorbat
5) Nitrogen
6) Basis lotion (stearyl alcohol, vaselin album, propilen glikol, natrium lauril
sulfat, nipagin, dan aquadest)
7) Pakan mencit
8) Air mineral

3.3 Cara Kerja

Contoh :

Cara kerja dalam bentuk diagram alir :

 7

Gambar 3.3 Tahapan kerja

......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp........................,-
2 Bahan habis pakai Rp........................,-
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa Rp........................,-
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, Rp........................,-
lainnya sebutkan
Jumlah Rp........................,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Perancangan
produk
 8

4 .......
5 Dst
 9

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang

Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
 1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Semarang, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
 10

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
 1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Semarang, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
 11

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
 1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Semarang, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
 12

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
 1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Semarang, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
 13

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
 1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Semarang, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
 14

Lampiran Dosen Pembimbing

A. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
  S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Semarang, 1 November 2018

Dosen Pembimbing,

(.......................................)
Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan
 15

1. Peralatan utama dan penunjang

Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Peralatan Penunjang 1
Peralatan Penunjang 2
Peralatan Penunjang 3

SUB TOTAL (RP)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikas Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Material 1  
SUB TOTAL (RP)

3. Biaya Akomodasi
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Perjalanan ke-n
SUB TOTAL (RP)  

4. Lain-lain
Justifikasi Harga Satuan Jumlah
Material Kuantitas
Pemakaian (Rp) (Rp)

SUB TOTAL (RP)

TOTAL KESELURUHAN

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Program Alokasi Uraian

No. Nama / NIM Bidang Ilmu
Studi Waktu Tugas
 16

(jam/minggu)

 1.

 2.

3. 

4.

5.

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

 17

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM...saya dengan judul: XXXXX ,

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Semarang, 1 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil/Pembantu Dekan atau Kepala Jurusan/
Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
Materai Rp 6.000
TTD & Stempel
Tanda tangan
ASLI
(nama lengkap)
NIP. NIM.