NAMA :
TRANSFER INTERNAL
RSUD GANDUS PALEMBANG
TANGGAL LAHIR :
(INTERNAL TRANSFER)
NO REKAM MEDIS :
Pemindahan Pasien
Tanggal/Jam : Ke Ruang Perawatan :
Dari Ruang Perawatan :
Kepada Yth :
……………………………………….
Tanda Tangan & Nama Lengkap
:
RSUD GANDUS PALEMBANG
NAMA :
RUJUKAN PASIEN TGL.LAHIR :
ANTAR RUMAH SAKIT NO.RM :
Transportasi : Pendamping
□ Ambulance Emergency RS □ Dokter □ Keluarga Nama Pendamping
□ Ambulance Transportai RS □ Perawat □ Tidak ada
□ Kendaraan Pribadi ………………………
□ Ambulance Polisi
□ Lain -lain
Alasan pindah :
□ Tempat Penuh □ Permintaan keluarga
□ Perawatan khusus □ Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosis Utama :
Diagnosis Sekunder :
Palembang,
Serah terima RS rujuk
Pesan