SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Menyatakan tidak ikut serta dalam program BPJS Kesehatan PT. Wego Medika Indonesia
berdasarkan kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanggung jawab.

Jakarta,

(…………………………….)