Kelas : Triwulan :I
Nama Sekolah : Tahun : 2020
Nama Puskesmas Pembina : Puskesmas Wongsorejo
Nama Kabupaten/Kota : Banyuwangi
TW - Lalu Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret TW - Ini TOTAL
Minggu Minggu Minggu
No. Nama Remaja Putri Jml Jml Jml
Jml Jml Jml
Dapat Dapat Dapat
Minggu Minggu Minggu
TTD I II III IV V I II III IV V I II III IV V TTD TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
TW - Lalu Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret TW - Ini TOTAL
Minggu Minggu Minggu
No. Nama Remaja Putri Jml Jml Jml
Jml Jml Jml
Minggu Dapat Minggu Dapat Minggu Dapat
TTD I II III IV V I II III IV V I II III IV V TTD TTD
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
JUMLAH :
Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
TW - Lalu Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret TW - Ini TOTAL
Minggu Minggu Minggu
No. Nama Remaja Putri Jml Jml Jml
Jml Jml Jml
Minggu Dapat Minggu Dapat Minggu Dapat
TTD I II III IV V I II III IV V I II III IV V TTD TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
KATEGORI
persentase mendapat TTD
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
24 25 26
KATEGORI
persentase mendapat TTD
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Kelas : I IPS4 Triwulan : II
Nama Sekolah : SMUN Sidomulyo 2 Tahun : 2018
Nama Puskesmas P: Plaosan
Nama Kabupaten/K: Magetan
TW - Lalu Bulan : April Bulan : Mei Bulan : Juni TW - Ini TOTAL KATEGORI
Minggu Minggu Minggu persentase mendapat TTD
No. Nama Remaja Jml Jml
Putri Jml Jml Dapat Jml Jml 51 - 80
Dapat Dapat ≤ 50 % ≥ 81%
Minggu TTD Minggu Minggu %
TTD TTD
I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Afifa 13 13 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 26 1
2 Hamidah 13 12 X 1 1 X - X 1 X 1 1 X 1 1 1 - 13 8 26 20 1
3 Zulaikhah 13 12 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 12 26 24 1
4 Vanny 13 12 1 X X 1 - X 1 1 1 X 1 1 1 1 - 13 9 26 21 1
5 Tiska 13 13 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 26 1
6 Indah 13 10 1 1 1 1 - 1 1 X 1 1 1 1 1 1 - 13 12 26 22 1
7 Kamelia 13 13 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 26 1
8 Riska 13 12 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 25 1
9 Tamara 13 13 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 26 1
10 Sinje 13 13 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 26 1
11 Intan 13 13 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 26 1
12 Aisya 13 11 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 24 1
13 Arum 13 13 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 26 1
14 Rindang 13 6 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13 26 19 1
15 Atik 0 0 - - - - - - - - - - - 1 1 1 - 3 3 3 3 1
16
JUMLAH : 166 174 340 0 2 13
Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
Formulir Pemanta
Kelas : I IPS4
Nama Sekolah : SMUN Sidomulyo 2
Nama Puskesmas Pembina : Plaosan
Nama Kabupaten/Kota : Magetan
Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
ulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan : III
Tahun : 2018
22 23 24 25 26
39 39 1
39 29 1
39 36 1
39 30 1
39 39 1
39 34 1
39 39 1
39 33 1
39 39 1
39 39 1
39 39 1
39 34 1
39 39 1
39 32 1
16 12 1
513 0 3 12
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Kelas : I IPS4 Triwulan : IV
Nama Sekolah : SMUN Sidomulyo 2 Tahun : 2018
Nama Puskesmas Pembina : Plaosan
Nama Kabupaten/Kota : Magetan
Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
ram TTD Remaja Putri di Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 VII 6 6 6 6 6 2 4 6
2 VIII 7 7 7 7 7 2 5 7
3 IX 8 8 8 5 3 8
JUMLAH 21 21 0 0 13 13 0 0 21 9 12 0 21
Keterangan:
Kolom Jumlah Siswi terbanyak pada tahun ini di kelas tersebut
Kolom 4 - 15 diisi dengan jumlah siswi yangmendapat TTD sesuai dengan persentasenya di masing-masing kelas
ram TTD Remaja Putri di Puskesmas
TW 1 - TW 4
persentase mendapat TTD
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
16 17 18
1 7
1 20 0
:
:
Formulir 1 Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Puskesmas
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
10
11
12
13
14
15
TOTAL
Keterangan:
Kolom Jumlah Siswi terbanyak pada tahun ini di kelas tersebut
Kolom 4 - 15 diisi dengan jumlah siswi yangmendapat TTD sesuai dengan persentasenya di masing-masing kelas
Program TTD Remaja Putri di Puskesmas
TW 1 - TW 4
persentase mendapat TTD
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
13 14 15
:
:
Formulir 1 Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Kabupaten/Kota
Nama Kabupaten/Kota : Magetan Tahun : 2018
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD
No. Puskesmas
Jumlah Siswi ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Puskesmas Plaosan 15 1 1 12 0 2 13 0 3 12 0 2 13
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan:
Kolom Jumlah Siswi terbanyak pada tahun ini di kelas tersebut :
Kolom 4 - 15 diisi dengan jumlah siswi yangmendapat TTD sesuai dengan persentasenya di masing-masing kelas :
:
:
:
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Provinsi
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah persentase mendapat TTD persentase Minum TTD persentase mendapat TTD persentase Minum TTD persentase mendapat TTD persentase Minum TTD
No. Nama Kabupaten/Kota
Siswi
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
TW 1 - TW 4
persentase mendapat TTD persentase Minum TTD
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
Tabel Perhitungan Persentase Pemberian TTD