KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA

NOMOR : 655/SK/DIR/RSRS/XII/2017

Tentang :
PENETAPAN TIM AKREDITASI VERSI ( SNARS ) EDISI I 2018
RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA, setelah

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan di Rumah

Sakit Royal Surabaya yang sesuai dengan Standar pelayanan yang
ditetapkan, maka perlu di lakukan Akreditasi Rumah Sakit
b. Bahwa untuk tercapainya tujuan tersebut pada pasal “a” dipandang
perlu untuk membentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit Royal Surabaya;
c. Bahwa yang nama – namanya tersebut dalam keputusan ini dipandang
cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Tim Akreditasi
Versi ( SNARS ) Edisi I 2018 Rumah Sakit Royal Surabaya;
d. Bahwa pembentukan Tim Akreditasi Versi ( SNARS ) Edisi I 2018
Rumah Sakit Royal Surabaya tersebut perlu diatur dengan surat
keputusan.
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun
2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Direktur Utama PT Prima Karya Husada Surabaya Nomor
001/PER/PKH.RSRS/XI/2016 Tentang Penetapan Peraturan Internal
Rumah Sakit Royal Surabaya.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 428 Tahun 2012 tentang
Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi di Indonesia;
 6. Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia Nomor HK 02.04 / I / 2790 / 11 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Direktur Utama PT Prima Karya Husada Nomor
010/PER/PKH.RSRS/XII/2017 Tentang Revisi Penetapan Struktur
Organisasi Rumah Sakit Royal Surabaya
8. Keputusan Direktur Utama PT Prima Karya Husada Nomor :
001/SK/PKH.RSRS/XI/2017 tentang Penetapan Direktur Rumah Sakit
Royal Surabaya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan:
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA
TENTANG PENETAPAN TIM AKREDITASI VERSI ( SNARS ) EDISI I
2018 RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA.
Kedua Mencabut kembali surat keputusan Direktur tanggal 18 September 2017
nomor : 598/SK/DIR/RSRS/IX/2017 tentang Revisi Penetapan Tim
Akreditasi Rumah Sakit Royal Surabaya 2017
Ketiga : Menunjuk nama – nama yang terlampir dalam surat ini sebagai Tim
Akreditasi Versi ( SNARS ) Edisi I 2018 Rumah Sakit Royal Surabaya
Keempat : Tugas Tim Akreditasi Versi ( SNARS ) Edisi I 2018 adalah :
a.a) Mempersiapkan segala keperluan serta dokumen – dokumen yang
dibutuhkan rumah sakit untuk persiapan Akreditasi.
b. b) Melaporkan segala kegiatan persiapan Akreditasi Rumah Sakit.
Kelima : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Akreditasi Versi ( SNARS ) Edisi I
2018 Rumah Sakit Royal Surabaya bertanggung jawab kepada Direktur RS
Royal Surabaya.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
 Tanggal : 12 Desember 2017

drg. Henny Poeri Margastuti, MARS

Direktur RS Royal Surabaya
SALINAN : Surat keputusan ini di berikan :
1. PT Prima Karya Husada
2. Yang bersangkutan
3. Arsip

TIM AKREDITASI VERSI ( SNARS ) EDISI I TAHUN 2018

RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA

Pelindung : PT Prima Karya Husada

Pembina : Direktur RS Royal Surabaya

Ketua : dr Dewa Nyoman Sutanaya, SH., M.H. Kes

Sekretaris : Chotimul Ashom, SE

Asesor Internal : 1. drg. Henny Poeri Margastuti, M. ARS

2. dr. Prima Rahmadhany, M. Kes.
3. dr Mery
4. dr Eva Silvia
5. Prisca Yohana Endiarti, S Kep Ns
6. Henny Kristiningsih, S Kep Ns

Penanggung Jawab : 1. dr Mery ( Bidang Pelayanan Medis)

2. dr Prima Rahmadhany, M. Kes ( Bidang Manajemen)
3. Prisca Yohana Endiarti, S Kep Ns ( Bidang Keperawatan)

Tim Dokumen :

A. Bidang Pelayanan Medis

1 Akses RS dan kontinuitas Pelayanan ( ARK )
Ketua : dr Ferdianto Eki
Sekretaris : Riana Hardianita, Amd Kep
Anggota : Lusa Wulandari, Amd Kep
Elok Widjayanti, Amd Kep

2 Program Nasional ( PONEK, TB DOT, HIV, Geriatri dan PPRA)

Ketua : dr. Putri Kencana Purwanto, M.Biomed., SpOG
Sekretaris : Eki Lia Nor Detavianti,Amd.Keb
Anggota : dr Olivia Benedick, Sp.P ( Ka. Tim TB DOTS )
dr Megaputra Sp OT ( Ka. Tim HIV )
dr. Maretha Sukmawardani, Sp.A ( Ka. Tim PONEK )
dr. Citra Indah Setyaningrum Sp.PK ( Ka. Tim PPRA )
dr. Hendrata Erry Andisari, M.Biomed, Sp PD ( Ka. Tim Geriatri )

3 Assesmen Pasien ( AP )
Ketua : dr Dera Wimasari
Sekretaris : Intan Kumalasari, Amd RMIK
Anggota : M Ichsan Tatisina, Amd Rad
Novi Dwi Prasetyanti, S Kep Ns
Tatik Hulizatul Laili, Amd. AK
Sri Ajeng Lestari, Amd AK
Hana Dwi Setyaningsih, Amd Keb
Helga Fitria Siri

4 Pelayanan dan Asuhan Pasien ( PAP )

Ketua : dr Eva Chilvia
Sekretaris : Bernardus Banda, S Kep Ns
Anggota : Emanuela Elvania Sego, Amd Kep
Yoel Novan Agita Pasenga, Amd Kep
Grace Puspitasari, Amd Gz
Hendri Indra Pratama, Amd AK

5 Pelayanan Anestesi dan Bedah ( PAB )

Ketua : dr Mega Sahputra Sp OT
Sekretaris : Henny Sri Handayani, Amd Kep
Anggota : Sih Widi Kaesih, Amd. Kep
Yordan Fahlewi Perdana Kusuma,Amd.Kep
Rochmat Setiyadi, S Kep Ns
 6 Integrasi Pendidikan dan Kesehatan dalam pelayanan di Rumah Sakit ( IPKPRS)
Ketua : Muhanas Ermawan Amd Kep
Sekretaris : Niyandasari Putri Negara, Amd. Keb
Anggota : Dewi Parimitha, Amd. Kep
Novi Arnila Sari, Amd. Kep
David Yudi Kurniawan, S Kep Ns
Kharisma Michilia, SE

B. Bidang Manajemen
1 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien ( PMKP )
Ketua : dr Dewa Nyoman Sutanaya, MH Kes
Sekretaris : Evin Dwi Wilujeng, S Kep Ns
Anggota : dr Aditya Cakasana
dr Cintasa Laksmi Pramesti

2 Tata Kelola Rumah Sakit ( TKRS )

Ketua : Chotimul Ashom, SE
Sekretaris : Dina Chandra Dewi
Anggota : Ika Dia Lestari
Nita Dwi Rismawati
Nur Cholifah, Amd RMIK
Nolita Kusmawati, SE
Kharisma Michilia

3 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK )

Ketua : Didik Sukartono, S Sos
Sekretaris : Herman Jaelani Al Fikry, ST
Anggota : Kartika Diyah Rachmawati, Amd.KL
Heri Wibowo
Agung Suryanto
Ari Sena
Hendrik Hardyanto, SE
Susmiati

4 Kompetensi dan Kewenangan Staf ( KKS )

Ketua : Yohanes Yudi, M. Kes.,Psi., CHRM
Sekretaris : Sindy Yulia Rosalinda S.Sos
Anggota : Lisa Wakhyu Isnaini, SKM
Heny Kristiningsih, S Kep Ns
Muhanas Ermawan, Amd Kep

5 Pelayanan Kefarmasian Penggunaan Obat ( PKPO )

Ketua : Devi Saraswati, S. Farm, Apt
Sekretaris : Ernawati, S. Farm, Apt
Anggota : Dewi Aprilia Sutikno, S. Farm.Apt
Fransiska Dyah C, S. Farm., Apt
Sri Kinanti, Amd Kep

C. Bidang Keperawatan
1. Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP )
Ketua : Ana S Kep Ns
Sekretaris : Eni Marpungah, Amd Kep
Anggota : Noviana Rosyanidah, Amd. Keb
 Petrus Mikhael Rusli Odja S Farm Apt
Andini Ancella Yulidya
Iis Dwindasari, Amd Kep

2 Hak Pasien dan Keluarga ( HPK )

Ketua : Lus Kartiko Maharsi, Amd Kep
Sekretaris : Karlina Ardi Wardani, Amd Kep
Anggota : Feni Yuniarti, Amd Kep
Angger Dwi Nurcahyani
Obey Hogiarta S Kep Ns

3 Manajemen Komunikasi dan Edukasi ( MKE )

Ketua : Junita Rampengan, SE
Sekretaris : Danang Dwi Prasetyo, S Kep Ns
Anggota : Vernanda Lupita Tjahyanto. B.Sc
Tantri Purnama Sari,Amd.Kep
Ratri Prastiwi, Amd. Gz
Christine Amelia

4 Manajemen Informasi dan Rekam Medis ( MIRM )

Ketua : Nanda Baskoro, RMIK
Sekretaris : Wahyu Dian Pusponingtias, Amd P
Anggota : Eko Agustian Saputra, Amd RMIK
Rufus Dian Oeinata, S Kom

5 Pencegahan Pengendalian Infeksi ( PPI )

Ketua : Renchy Kumalasari S Kep Ns
Sekretaris : Martine Inne Carella, Amd Ftr
Anggota : Maria Febrina S Kep Ns
Egiya Navy Prissanda, S Kep Ns
Desy Maulud Tikasari, Amd Kep
Nur Fitriyah
Nindya Kusumaningtyas, S.Kep. Ns
Seri Handayani, Amd. Kep

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 25 Juni 2018

drg.Henny Poeri Margastuti, MARS

Direktur RS Royal Surabaya