PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Ahmad Yani No. Telp.(0381) 21010 Fax.(0381) 24548
ENDE

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN

Nomor : 812 /D.PHB-550/X/E-2016

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Ende

menerangkan bahwa kendaraan tersebut dibawahini :

1. Merk / Type : TOYOTA / KF50RV-KRJ

2. Jenis Kendaraan : MINIBUS
3. Warna : BIRU
4. Tahun Pembuatan : 1994
5. Nomor Rangka : MHF21KF5001159500
6. Nomor Mesin : 5K-9209689
7. Nomor Kendaraan Lama : EB 9727 A
8. NamaPemilik Lama : PT.PELNI CABANG ENDE
9. Alamat : JL. KATEDRAL- ENDE

Yang mana Kendaraan tersebut diatas benar-benar mengalami kerusakan berat dan tidak
berfungsi lagi pada Bengkel DJESICA Ippi -Ende, terhitung Januari 2012 sampai dengan
Desember 2015 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ende, 20 Oktober 2016

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN

KABUPATEN ENDE,

BARNABAS L.WANGGE,SH
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 195911061990031016

Tembusan :
1. Koordinator Samsat Ende di Ende;
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Ahmad Yani No. Telp. (0381) 21010 Fax. (0381) 24548
ENDE

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN

 Nomor : /D.PHB-550/I/E-2016

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Ende

menerangkan bahwa kendaraan tersebut di bawah ini :

 Merk / Tipe : SUZUKI / FUTURA ST150

 Jenis : MOBIL BARANG ( PICK UP )
 Nomor Polisi : EB 9201 A
 Tahun Pembuatan: 2001
 Isi Silinder : 1.500 cc
 No. rangka : MHYESL415IJ109265
 No. Mesin : G15C-IA-109265
 Warna : HITAM
 NamaPemilik : JUSTINA LAY
 Alamat : JL.BANTENG - ENDE - KABUPATEN ENDE

Yang mana Kendaraan tersebut di atas benar-benarmengalami kerusakan berat dan

sementara diperbaiki pada Bengkel “FORMULA” alamat Jl. Woloare - Ende, sampai dengan
saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ende, 25 Januari 2016

An. KEPALA DINAS PERHUBUNGAN

KABUPATEN ENDE,
KEPALA BIDANG PRHUBUNGAN DARAT
Ub.
KEPALA SEKSI KESELAMATAN &
PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR,

MOH.IRWAN DJAFAR,ST
NIP. 19740119 200212 1 002

Tembusan :
1. Koordinator Samsat Ende di Ende;
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Ahmad Yani No. Telp.(0381) 21010 Fax.(0381) 24548
ENDE

SURAT KETERANGAN SEMENTARA

Nomor : 89 /D.PHB-550/III/E-2017
 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Ende
menerangkan bahwa kendaraan tersebut dibawahini :

1. Merk / Type : TOYOTA / DYNA 130 HT

2. Jenis Kendaraan Lama : TRUCK TANGKI
3. Jenis Kendaraan Baru : DUMP TRUCK
4. Tahun Pembuatan : 2008
5. Nomor Rangka : MHFC1JU4484018162
6. Nomor Mesin : WODTNJ24403
7. Nomor Kendaraan Lama : B 9112 MS
8. NamaPemilik : PETRUS MUTI
9. Alamat : JL. WOLOARE- ENDE

Yang mana Kendaraan tersebut diatas masih dalam proses mengurus SURAT
KETERANGAN RUBAH BENTUK , terhitung tanggal 01 Maret 2017.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ende, 06 Maret 2017

An. KEPALA DINAS PERHUBUNGAN

KABUPATEN ENDE,
KEPALA BIDANG PRHUBUNGAN DARAT
Ub.
KEPALA SEKSI KESELAMATAN &
PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR,

MOH.IRWAN DJAFAR,ST
Penata TK.I
NIP. 19740119 200212 1 002

Tembusan :
1. Koordinator Samsat Ende di Ende;
2. Arsip