FORMULIR TRANSFER PASIEN
NAMA :
TRANSFER INTERNAL
RSUD GANDUS PALEMBANG
(INTERNAL TRANSFER)
Pemindahan Pasien
Tanggal/Jam
Dari Ruang Perawatan
Kepada Yth
Dengan ini kami kirimkan pasien untuk perawatan lebih lanjut :
Hasil Pemeriksaan yang di temukan …………………………………………………………………………………………………
Diagnosa
Obat dan tindakan yang diberikan
Kondisi saat transfer pasien
Terima Kasih atas kerjasamanya
TANGGAL LAHIR :
NO REKAM MEDIS :
: Ke Ruang Perawatan :
:
:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Dokter yang merawat/DPJP
……………………………………….
Tanda Tangan & Nama Lengkap
:
RSUD GANDUS PALEMBANG
NAMA :
RUJUKAN PASIEN TGL.LAHIR :
ANTAR RUMAH SAKIT NO.RM :

Tanggal Masuk : Tanggal Pindah : Rumah Sakit yang dituju :

Nama Petugas RS yang menyetujui :

Penanggung Jawab Pembayaran : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Transportasi : Pendamping
□ Ambulance Emergency RS □ Dokter □ Keluarga Nama Pendamping
□ Ambulance Transportai RS □ Perawat □ Tidak ada
□ Kendaraan Pribadi ………………………
□ Ambulance Polisi
□ Lain -lain
Alasan pindah :
□ Tempat Penuh □ Permintaan keluarga
□ Perawatan khusus □ Lain-lain

Tanda Vital saat Pindah Alergi : Kewaspadaan :

Tekanan Darah : Nadi : □ Obat : □ Standar □ Kontak
Suhu : Respirasi : □ Makanan : □ Airbone □ Droplet
Saturasi O2 : Status nyeri : □ Diet :
GCS : E: V: M:

Anamnesis & pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Terapi / pengobatan yang diberikan :

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder :

Tindakan / Prosedur yang telah dilakukan :

Rencana perawatan selanjutnya :

Palembang,
Serah terima RS rujuk

Mengetahui Diserahkan, Jam Diterima, Jam

Dokter yang merawat / DPJP Dokter / Perawat jaga Dokter / Perawat

 NAMA :
CHECK LIST PERSIAPAN TRANSFER PASIEN TGL. LAHIR :
NO. RM :
DPJP : Tanggal masuk :
Dokter konsulen : Tanggal dan jam transfer :
Diagnosa masuk : Unit / RS yang dituju :
Alasan transfer :

DAFTAR PERIKSA CATATAN

1. Benar pasien □ ………………………………………………

2. Gelang identitas terpasang □ ………………………………………………
3. Gelang identitas benar warna □ ………………………………………………
4. Gelang identitas lengkap □ ………………………………………………
5. Kesiapan dan kemampuan petugas pendamping transfer sesuai level kondisi pasien
● Dokter □ ………………………………………………
● Perawat □ ………………………………………………
● TPK / Petugas Keamanan □ ………………………………………………
6. Stabilisasi kondisi pasien
● Saturasi 02 □ ………………………………………………
● Infuse lancar sesuai dosis □ ………………………………………………
7. Kesiapan dan kelengkapan peralatan
● Tabung 02 ( isi penuh ) □ ………………………………………………
● Tiang infuse □ ………………………………………………
● Monitor ECG, Oximetri bila perlu □ ………………………………………………
● Mesin section ( bila perlu ) □ ………………………………………………
● Alat resusitasi ( ambu bag,OA,ETT,laringoskop,dll bila perlu ) □ ………………………………………………
● Tensimeter,Stetoskop □ ………………………………………………
● Kursi roda □ ………………………………………………
● lain - lain □ ………………………………………………
8. Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan
● Hasil laboratorium □ ………………………………………………
● Hasil radiologi □ ………………………………………………
● Hasil Lainnya □ ………………………………………………
9. Hak privasi pasien □ ………………………………………………
10. Formulir transfer terisi lengkap □ ………………………………………………
11. Barang milik pasien □ ………………………………………………
12. Keluarga yang mengantar □ ………………………………………………
13. Komunikasi dengan unit / RS dituju saat akan transfer □ ………………………………………………
14. Penyelesaian administrasi □ ………………………………………………
15. Lain - lain □ ………………………………………………

Pesan

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

Dokter / Perawat Dokter / Perawat