SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yusnia
2. Tempat, Tanggal Lahir : Enrekang, 13 Juni 1996
3. Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : 1740303029
4. Fakultas : Teknik
5. Jurusan /Program Studi : Teknik Mesin
6. Semester : 5 (Lima)
7. Alamat : Jl.padat karya Rt.02. No.36
8. No. Handphone : 082250750548

Menyatakan bahwa saya pada tahun 2019 :

1. Tidak sedang menerima bantuan pendidikan atau beasiswa lainnya dari Universitas
Borneo Tarakan dan/ atau Instansi lain pada tahun 2019.
2. Bukan sebagai CPNS/ PNS/ karyawan BUMN/ BUMD /Swasta;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak
manapun serta bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, serta akan mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang
saya terima apabila sebagian atau seluruh pernyataan diatas tidak benar

Tarakan, 23 Oktober 2019

Mengetahui :
a.n Kepala Biro Akademik, Yang Menyatakan.
kemahasiswaan Dan Kerjasama
Kepala Bagian Kemahsiswaan dan Alumni
Universitas Borneo Tarakan
Materai Rp.6.000,-

Ana Damayanti, S.Kep.,Ns.,M.K.N

NIP. 197910182003122004 Yusnia (1740303029)