LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA TENTANG NYERI

OLEH :
WARDATUL HASANATUNNIJA
NIM : 14901.06.19049

PROGRAM STUDI S-1 PROFESI KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN
GENGGONG - PROBOLINGGO
2019
A. Anatomi dan fisiologi

FISIOLOGIS NYERI

Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsang nyeri) dan

reseptor. reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf

bebas pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat. munculnya

nyeri dimulai dengan adanya stimulus nyeri. stimulus-stimulus tersebut dapat

berupa biologis,zat kimia,panas,listrik serta mekanik .

Terdapaat beberapa jenis stimulus nyeri diantaranya :

FAKTOR PENYEBAB CONTOH

Microorganisme Menigitis

(virus,bakteri,jamur dll)
Kimia Tersiram air keras
Tumor Ca mamae
Iskemi jaringan Jaringan miokard yang mengalami

iskemi karena gangguan aliran darah

pada arteri koronaria

Listrik Terkena sengatan listrik
Spasme Spasme otot
Obstruksi Batu ginjal,batu ureter,obstruksi usus
Panas Luka bakar
Fraktur Fraktur femur
Salah urat Keseleo,terpelintir
Radiasi Radiasi untuk pengobatan kanker
Psikologis Berduka,konflik
RESEPTOR NYERI

Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi perubahan-

perubahan partikular disekitarnya,kaitannya dengan proses terjadinya nyeri

maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap stimulus-stimulus nyeri.

Reseptor ini dapat terbagi menjadi :

1. Exteroreseptor

yaitu reseptor yang berpengaruh terhadapa perubahan pada lingkungan

eksternal, antara lain :

a. Corpus culum meissineral, corpus culum merkel : untuk merasakan

stimulus taktil ( sentuh atau rabaan).

b. Corpusculum krause : untuk merasakan rangsang dingin.

c. Corpusculum rufini : untuk merasakan rangsang panas, merupakan

ujung saraf bebas yang terletak di dermis dan subkutis.

2. Telerseptor

merupakan reseptor yang sensitif terhadap stimulus yang jauh.

3. Propioseptor

merupakan reseptor yang menerima impuls primer dari organ otot, spindle

dan tendon golgi.

4. Interoseptor

merupakan reseptor yang sensitif terhadap perubahan pada organ-organ

fisceral dan pembuluh darah.

Beberapa penggolongan lain dari reseeptor sensorik :

1. Termoreseptor : reseptor yang menerima sensasi suhu (panas atau

dingin).
 2. Mekanoreseptor : reseptor yang menerima stimulus-stimulus mekanik.

3. Nosiseptor : reseptor yang menerima stimulus-stimulus nyeri.

4. Kemoreseptor : reseptor yang menerima stimulus kimiawi.

B. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual

karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa

disamakan satu sama lain (Asmadi, 2008).  

Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sensasi

ketidaknyaman dalam merespons suatu rangsangan yang tidak

menyenangkan (Lynda Juall, 2012).  

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau

potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa

(International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau

lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi

atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan (NANDA, 2012).  

Nyeri kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau

potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa

(International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau

lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi

atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan (NANDA, 2012).

C. Etiologi

Faktor resiko

1. Nyeri akut

a. Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal  

b. Menunjukan kerusakan

c. Posisi untuk mengurangi nyeri

d. Gerakan untuk melindungi

e. Tingkah laku berhati-hati

f. Muka dengan ekspresi nyeri

g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai)

h. Fokus pada diri sendiri

i. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang,

proses  berpilur)

j. Tingkah laku distraksi

k. Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi, dilatasi

pupil)

l. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

m. Perubahan nafsu makan

2. Nyeri kronis

a. Perubahan berat badan  

b. Melaporkan secara verbal dan nonverbal

c. Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri

sendiri

d. Perubahan pola tidur

 e. Kelelahan

f. Atrofi yang melibatkan beberapa otot

g. Takut cedera

h. Interaksi dengan orang lain menurun

3. Faktor predisposisi

a. Trauma

1) Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami

kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka  

2) Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat

rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas

3) Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang

bersifat asam atau basa kuat

4) Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat

mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot

dan luka bakar

b. Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas 3)

c. Peradangan

d. Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah

e. Trauma psikologis Faktor presipitasi

f. Ligkungan

g. Suhu ekstrim

h. Kegiatan

i. Emosi

D. PATOFISIOLOGI
1) Teori pemisahan (Specificity theory) Rangsangan nyeri masuk ke medulla

spinalis (spinal card) melalui karnu dorsalis yang bersinapsis dari daerah

posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang dari garis median

ke garis/ ke sisi lainnya dan berakhir dari korteks sensoris tempat

rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

2) Teori pola (Pathern theory) Rangsangan nyeri masuk melalui akar

ganglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang sel T. Hal ini

mengakibatkan suatu reson yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi

yaitu korteks serebri serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot

berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.

3) Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya berada

dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut saraf besar akan

mengakibatkan aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan

tutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan

menyebabkan hantaran rangsangan akut terhambat. Rangsangan saraf

besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan

dikembalikan dalam medula spinalis melaui serat eferen dan reaksinya

mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan

menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu

mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan

menghantarkan rangsangan nyeri.

4) Teori transmisi dan inhibisi Adanya stimulus pada nociceptor memulai

transmisi impuls-impuls saraf, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi

 efektif oleh impuls-impuls saraf. Pada serabut-serabut besar yang

memblok impuls-impuls lamban dan endogen opials system supresif.

E. Komplikasi

1. Gangguan pola istirahat tidur  

2. Syok neurogenik
F. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan darah lengkap  

2. CT scan

3. MRI

4. EKG

G. Penatalaksanaan keperawatan

1. Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital  

2. Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri

3. Beri rasa aman

4. Sentuhan therapeutic Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat

mempunyai keseimbangan energy antara tubuh dengan lingkungan luar.

Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan

sentuhan pada pasien, diharapkan ada transfer energy.

5. Akupressure Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri

6. Guided imagery

7. Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang

menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang

terang, serta konsentrasi dari  pasien.

8. Distraksi Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan

sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau ertandingan bola),

distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan massage,

memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle).

9. Anticipatory guidance Memodifikasi secara langsung cemas yang

berhubungan dengan nyeri.

 10. Hipnotis Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.  

11. Biofeedback Terapi prilaku yang dilakukan dengan memberikan individu

informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control

volunter terhadap respon. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan

otot dan migren dengan cara memasang elektroda pada pelipis.

H. Penatalaksanaan medis

1. Pemberian analgesik

Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interprestasi nyeri

dengan  jalan mendpresi sistem saraf pusat pada thalamus dan korteks

serebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan

nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Contoh obat

analgesik yani asam salisilat (non narkotik), morphin (narkotik), dll.  

2. Plasebo

Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat

analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini

dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan

pasien.

Asuhan Keperawatan Teori

1. PENGKAJIAN

a. Anamnesis
 Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, agama dan riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu.

Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri

keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan.

Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ :

a. P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.

Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi

kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat

mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah alkohol, obat-

obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan perhatian,

kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang dapat

menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah,

bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.

b. Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.

Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau

laserasi, dan lain-lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain.

Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri kepala :

ada yang membentur.

c. R (Region), daerah perjalanan nyeri. Untuk mengetahui lokasi nyeri,

perawat meminta utnuk menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak

nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik,

perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik

yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri

menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan

segmen terbesar tubuh.

d. S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri. Karakteristik paling

subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri

tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai

yang ringan, sedang atau parah. Namun makna istilah-istilah ini berbeda

bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit

untuk sdipastikan.

e. T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri. Perawat

mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan

rangsangan nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama

nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu

yang sama setiap hari? Seberapa sering nyeri kembali kambuh?

a. Pemeriksaan Fisik Fokus

1. Kepala
a. Rambut : bersih, tidak ada ketombe, dan tidak rontok
b. Wajah : tidak ada oedema, Ekspresi wajah ibu menahan nyeri
(meringis), Raut wajah pucat.  
c. Mata : konjunctiva tidak anemis
d. Hidung : simetris, tidak ada sputum
e. Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
f. Mulut : bibir tidak kering, tidak sianosis, mukosa bibir lembab,
tidak terdapat lesi
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan tidak ada
pembesaran kelenjer getah bening
2. Dada
a. Inspeksi : simetris  
b. Perkusi : sonor seluruh lap paru
c. Palpasi : vocal fremitus simetri kana dan kiri Auskultasi : vesikuler,
perubahan tekanan darah
3. Cardiac
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak  
 b. Palpasi : ictus cordis teraba, v Perubahan denyut nadi
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : tidak ada bising
4. Abdomen
a. Inspeksi : simetris, tidak ascites, posisi tubuh menahan rasa nyeri
b. Palpasi : ada nyeri tekan
c. Perkusi : tympani
d. Auskultasi : bising usus normal
5. Genetalia
Inspeksi
a. Tidak ada lesi.
b. Tidak ada perdarahan
Palpasi
6. Ekstremitas dan Kulit Tidak oedema, Kelemahan pada pasien,
Keringat dingin.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan dan imobilisasi.

Tujuan :
1.      Mengajarkan latihan ROM dan cara mengubah posisi

2.      Memberikan pendidikan kebutuhan pada klien

Kriteria hasil ( Noc ) Intervensi ( Nic )

( mengontrol nyeri ) ( manajemen nyeri )
 mengenal factor-faktor
 Kaji secara komphrehensif tentang
penyebab nyeri
 mengenal onset nyeri nyeri,meliputi lokasi,karakteristik dan
 melakukan tindakan onset,durasi,frekuensi,kualitas,inten
pertolongan non-analgetik 
 menggunakan analgetik  sitas beratnya nyeri
 melaporkan gejala-gejala  berikan analgetik sesuai dengan
kepada tim kesehatan
 mengontrol nyeri anjuran
( tingkat nyeri )  gunakan komunikiasi terapeutik agar
 melaporkan nyeri pasien dapat mengekspresikan nyeri
 melaporkan frekuensi nyeri
 melaporkan lamanya  Kaji latar belakang budaya pasien
episode nyeri  Kaji pengalaman individu terhadap
 mengekspresi nyeri : wajah
 menunjukan posisi nyeri,dengan nyeri kronis
melindungi tubuh  berikan dukungan terhadap pasien
kegelisahan 
 perubahan respirasi rate  dan keluarga
 perubahan heart rate  Ajarkan penggunaan teknik
 Perubahan tekanan Darah
relaksasi, dan distraksi.
 Perubahan ukuran Pupil
 Kehilangan nafsu makan

2. Nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi usus.

Tujuan :

1)      Mengajarkan tindakan pereda nyeri.

2)      Meningkatkan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-

hari.

Kriteria hasil ( Noc ) Intervensi ( Nic )

( mengontrol nyeri ) ( manajemen nyeri )
 mengenal factor-faktor
 Kaji secara komphrehensif tentang
penyebab nyeri
 mengenal onset nyeri nyeri,meliputi lokasi,karakteristik dan
 melakukan tindakan onset,durasi,frekuensi,kualitas,inten
pertolongan non-analgetik 
 menggunakan analgetik  sitas beratnya nyeri
 melaporkan gejala-gejala  berikan analgetik sesuai dengan
kepada tim kesehatan
 mengontrol nyeri anjuran
( tingkat nyeri )  gunakan komunikiasi terapeutik agar
 melaporkan nyeri pasien dapat mengekspresikan nyeri
 melaporkan frekuensi nyeri
 melaporkan lamanya  Kaji latar belakang budaya pasien
episode nyeri  Kaji pengalaman individu terhadap
 mengekspresi nyeri : wajah
 menunjukan posisi nyeri,dengan nyeri kronis
melindungi tubuh  berikan dukungan terhadap pasien
kegelisahan 
 perubahan respirasi rate  dan keluarga
 perubahan heart rate  Ajarkan penggunaan teknik
 Perubahan tekanan Darah
relaksasi, dan distraksi.
 Perubahan ukuran Pupil
 Kehilangan nafsu makan

DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz. 2016. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia:

Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Asmadi. 2012. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan Aplikasi
Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito, Lynda Juall. 2010. Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan. Yogyakarta:Graha Ilmu
Mubarak, Wahid Iqbal. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta: EGC
Prasetyo,Sigit Nian.2011. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri.
Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2011. Buku Ajar Keperatwatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC